第四节医技科室工作制度.doc

第四节 医技科室工作制度一、超声诊断科工作制度1. 严格遵守国家法律、法规和医院各项规章制度。2. 定期讨论在贯彻医院医疗安全方面和落实医疗安全目标、医疗安全指挥过程中存在的问题，提出改进意见与措施。3. 需做检查的病员，由临床医师填写申请单，检查医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有医务人员护送，科室人员一经发现危急值（征象）时，应及时通知相关临床医师，做好相关抢救工作，并将本科室人员的抢救情况登记在案；急诊超声检查，在规定时间内完成；需预约检查的病员应详细交待注意事项；对传染病患者检查时注意消毒隔离，严防交叉感染，检查完毕后严密消毒仪器和用具；检查室内有遮掩设施、尊重病人隐私。4. 工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。5. 严格执行会诊制度，低年资医师在临床中遇到危重、疑难病例不能独立完成诊断报告的，应及时请上级医师会诊。6. 分析仔细，书写清晰、术语正确，结合临床，及时正确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师及时联系，共同解决。进修医师或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。检查报告应书写清楚，病变的声像图表现要描述全面，结论确切，不随便发表诊治意见及疗效评价。7. 保管好各种检查记录并建立档案，外借者必须办理登记等手续。8. 门诊日志登记日志按照规定要求专门登记。9. 严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。核对仪器性能及灵敏度，定期保养维修并做好设备的维修记录和设备零件的保管工作。10. 建立超声质量控制制度、程序与评价体系，每周对住院病例进行随访，对于疑难病例和漏诊病例进行登记在册。不定期由上级医师巡检，确保超声诊断质量。科内进行每月至少一次业务学习和病例讨论，学习研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。二、特检科工作制度1. 在院长领导下，实习科主任负责制。全面抓好科室的各项质量管理和优质服务，全面管理各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平。2. 需做检查的病员，由临床医师填写申请单，检查医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有医务人员护送，科室人员一经发现危急值（征象）时，应及时通知相关临床医师，做好相关抢救工作，并将本科室人员的抢救情况登记在案；急诊检查，在规定时间内完成；需预约检查的病员应详细交待注意事项；对传染病患者检查时注意消毒隔离，严防交叉感染，检查完毕后严密消毒仪器和用具；检查室内有遮掩设施、尊重病人隐私。3. 工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4. 严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。核对仪器性能及灵敏度，定期保养维修并做好设备的维修记录和设备零件的保管工作。5. 及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。6. 按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修医师或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。7. 保管好各种检查记录并建立档案，外借者必须办理登记等手续。8. 定期讨论在贯彻医院（特殊检查）的质量方针和落实质量目标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。9. 定期开展业务学习，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。三、放射科工作制度（一）放射科组织管理制度1. 在医院领导的领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、介入治疗）的统一领导和管理。2. 住院医师参加不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。科室鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，以期成为某一方面的专家。3. 技术人员相对固定，应掌握放射科各种设备的操作、使用和维护。4. 全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培训和提高业务水平。（二）登记室管理制度1. 根据疾病、检查要求的不同，正确划价。对检查有不明白之处，应及时请示本科医生或技师。2. 核对患者姓名、年龄、性别、科室、床号、门诊号、住院号、摄片部位，核实收费，并登记、记录，将所有资料输入电脑。3. 正确登记编号：为首诊患者编写新号码，为复诊患者查找老号码。4. 对申请造影的患者，详细交待检查前的准备事项。5. 坚守岗位，主动、热情、耐心地接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科的良好窗口形象。（三）资料存档保管制度1. 放射科各类检查申请单、报告单、医学图像存档光盘等资料要求保存15年。2. 各类检查资料要有专门的储存场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。3. 如有缺片，应及时查找，明确去向。4. 不定期整理、汇总、归类。（四）X线摄影室管理制度1. 每日上班后应先开机，开空调。检查患者之前，先将球管预热，不许在未预热状态下检查患者。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。2. 进行X线摄影检查前，应仔细核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、门诊号、摄片部位和会诊单，检查号码是否正确，严防错号、重号和患者重名重姓；应除去病人身上的金属物、膏药等物品。对检查有不明之处应及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系。3. 摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重患者或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医生陪同，协助移动患者和摆位，以免患者因摄影操作而加重病情，发生意外。4. 患者检查结束后，应填写检查日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。5. 非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。6. 保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。（五）CT室管理制度1. 非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环 境安静。2. 机房内严禁吸烟、吃零食等，保持机房整洁。3. 工作人员不得擅自使用机器检查工作范围以外的患者。4. 工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。5. 维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。6. 工作人员应爱护公物。托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。7. 护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。8. 技师、医生、护理人员应遵守操作规程。9. 应定期做好机器的清洁、CT值校正等日常维护工作，并记录。10. 所有患者资料应及时保存，防止丢失。（六）综合读片制度1. 设立专门的读片室。2. 科主任或高年资医师每天组织全科医生、进修医生、实习医生读片。3. 由值班医生事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。4. 读片时由值班医生汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需要解决或存在的疑问。上级医生进一步分析病例，综合各种影像和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。5. 记录读片讨论结果。（七）疑难读片讨论制度1. 定期举行疑难读片或每天综合读片时选取疑难病例，开展科室内讨论。2. 定期或不定期与相关科室联合读片。做到分工明确，指派专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。3. 对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制定最佳手术方案，并报院领导批准。4. 记录疑难读片结果。（八）手术随访制度1. 明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术追查工作，并做好记录。2. 登记疑难病例，定期安排医生进行手术或临床随访。3. 不定期组织手术随访结果讨论，每年至少4次。4. 定期统计影像诊断的正确率。四、病理科工作制度1. 牢固树立以病人为中心，以质量为核心的指导思想，坚持安全医疗为最高准则，从科学性和规范性高度出发，严格执行省卫生厅指定的病理诊断与技术规范。2. 科主任在医院领导的指导下，要经常性地对科内安全医疗和质量控制执行情况进行检查，发现问 题，及时解决，杜绝一切可能发生的差错事故隐患。提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 大体组织标本应按要求及时固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后， 一起及时送到病理科。常规标本的接收，取材和签发报告时，均应仔细核对送检单和标本，做到两者项目内容完全一致。对无组织标本或无姓名或取材部位的标本，要与临床主管医师及时取得联系。拒绝无病检单或者填写不清的标本。送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。并填写好冰冻申请单各项目要求。 4. 制片和诊断过程中，应认真核对送检单号码，切片号码和组织块数，每个环节要求有记录，严防 差错发生。医生与技术人员之间应实行取材交接登记制度。病理切片制作要求达到组织切片完整，厚薄均匀(4-5UM)，贴片平整，染色鲜艳，树胶适量，无污染，无气泡。5. 需检查肿瘤细胞的分应物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。送检标本的用具必须干净，应放置于密封器具中，以免污染误诊。6. 活检病理标本一般保存一个月。组织切片及蜡块原则上保存15年o有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。7. 档案资料管理由专人负责，对切片，蜡块和送检单实行进出档案室登记制度。外院会诊费需办理借片手续。免疫组化切片和蜡块一般不外借。病检医师在报告发出二周内做好切片和送检单归档工作。病理资料保存期限为15年。8. 诊断报告应由病理医师在规定的时间内书面形式出具，活检诊断报告一般在于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在30-40分钟内发报告。需会诊等的病理可适当延长发报告时间。9. 全科读片会是一项新的集体性诊断模式，对提高全科病理诊断水平，减少漏诊误诊，具有开创性的意义。要求主诊医师认真准备，介绍病理诊断和诊断依据以及存在的问题。汇报时重点突出，条理清楚，组织学形态描述准确。认真听取上级医师的意见，记录执行。做好读片会记录。手术室快速冷冻切片病理诊断是一项风险性很高的工作。本科规定由经验丰富的高年资主治医师承担第一初诊，如有疑难或与重大手术有关的，必须经上级医师复诊，方可签发报告。冷冻切片制作由技术熟练的技师或主管技师承担。10. 院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 11. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明， 需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。12. 病理医师应与临床医师密切保持联系，定期与不定期组织临床病例(病理)讨论会，以提高诊疗质量。13. 临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。14. 尸检按解剖尸体规则等有关规定执行 15. 实验室内各种仪器由使用者负责使用登记，维修记录。易燃易爆及有毒化学药品由专人保管、加锁贮存。在使用过程中，要做到防火防爆，认真按规范操作，杜绝意外事故发生。五、临床实验(病理)标本采集、储存、运送制度1. 根据临床实验(病理)部门制定的标本采集规范(包括对患者的准备要求、标本采集的方式与标本处理、运送、保存条件等内容)，对相关人员进行教育与培训，避免由于标本采集与运送等分析前因素而造成病检质量。2. 标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方 法、采集合格的标本。3. 标本应在规定的时间内及时送达，避免采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。4. 临床实验(病理)室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见。5. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛放及时送检。6. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，按程序与措施紧急处理。六、检验科工作制度 临床检验科的规章制度是指导检验人员做好各项工作的行为准则，目的是使检验工作有条不紊，保持工作的高效率、高质量和安全性。指导思想是一切从有利于病人出发，更好地为人民服务。（一）检验科人员基本工作制度 检验科人员的基本制度，是工作人员应遵守的制度总则，加强工作人员的责任心，齐心协力、团结一致、做好工作、争创先进科室。制定基本工作制度如下： 1检验科工作人员的宗旨是：求真、务实、尊重科学、不断探索、减少误差。 2牢固树立团队精神，要把科室看成是个团结的整体，工作上做到既分工明确，又互相协作。人人爱集体，处处把个人行为与集体荣誉联系起来，为维护科室荣誉，争创先进而努力奋斗。 3实行岗位责任制，努力完成所在部门检验工作，不擅自离开工作岗位。 4遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。以患者为中心，对患者一视同仁，做到耐心细致，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。严禁弄虚作假、编造数据与结果，严禁发假报告。5严格执行操作规章。执行严格标本核查制度、质控管理、认真填写、审核检验报告，危及生命的结果应及时通报临床医生。 6积极开展室内质控和参加室间质量评价活动，加强质量意识，要把质量控制工作看成是日常检验工作的重要组成部分。严格质控资料的登记和统计分析工作。 7自觉做好仪器设备的日常维护工作，定期检查试剂，做好预定计划。 8整洁环境：上下班要做好本部门的整洁工作，做好值班的交接班工作。工人要努力做好和协助做好公共卫生。 9加强实验室安全意识，注意防范措施，认真处理好污物标本，防止环境污染。 10持久地开展科学研究和技术更新，不断开展新项目，积极开展学术活动，定时进行学术讨论和讲座，做好人才培养。（二）标本管理制度 标本管理涉及标本的正确采集、转送、保存及处理过程。关系到标本是否合格，检测时间需求和环境安全。 1标本采集：根据不同的检验项目和具体情况，商定应执行下列各项规定： 11患者准备：根据检验项目的不同应明确告知病人或标本采集者，在标本采集前应按照什么样规定采集标本，详见各项目标本采集，如早晨空腹抽血，应在抽血前一天晚8时后避免进食，在次晨69点抽血。 12标本容器和抽血管种类：检验科应告示或提供各种收集的容器和抽血管种类，如24h尿蛋白定量应正确收集24小时尿于甲苯防腐的容器内送检。抽血采用质量可信，并为工作人员所接受的真空抽血试管。 13标本采集技术要求：检验科应当根据不同项目规定，严格标本采集的技术要求。详细见各项目标本收集要求。如抽血量、抗凝剂比例，抽血后混匀方法，送检方法和要求，特殊检验项目事前与检验科联系。 “ 14标本标记：送检标本在试管标签上应标明姓名、识别号、床号等。 2检验申请单：检验申请单一般由医师填写，要求字迹清楚，目的明确，应包括：姓名、性别、年龄、识别号、床号、诊断、送检时间：急诊检验标本，应注明急等字样，对检验申请单有疑问时，应及时与送检医师联系。 3送检标本核对：送检标本核对包括： 31标本识别标签与申请单是否为同一病人； 32标本类型是否正确，如血液还是尿液，血清还是血浆。 33标本收集时间是否正确，注意标本存放的时效性。 34抗凝标本比例是否合理，抗凝剂使用是否正确，有否凝块。 35标本是否溶血。 36对严重脂浊或黄疸标本，要做好记录，作为结果审核时参考。 37对不符合要求的标本做好登记工作并及时电话通知护士重送，不能当天重送的返回检验申清单，注明原因。 4建立样本号：可根据不同部门，按序建立与检验申请单对应的样本号。 5测定标本的保存：对不能在有效时限内测定的标本，应严格按照标本保存要求处理，如分离血清或血浆在低温下保存。 6测定后标本保存：所有测定完成的血液标本，除凝血标本外，都应置4C冰箱保存一周，血型鉴定卡结果也应保存一周以上。尿液、粪便标本待报告发出后处理。胸、腹水、脑脊液等体液标本按血液标本保存一周；体液细胞的涂片应保存3个月以上；细菌标本根据传染病防治法执行。 7测定后标本和保存标本的销毁处理：血液标本试管、尿液标本容器、粪便标本，用专用袋包装，集中烧毁，尿液标本05过氧乙酸溶液浸泡24小时后，弃入污水道进医院污水处理站，微生物标本高压灭菌后集中烧毁或洗涤。（三）检验质量管理制度 检验质量管理涉及标本采集、转送、样品分析到检验报告审核、发送全过程，与仪器工作状况、试剂质量、质控程序和工作人员责任心密切相关，因此需要加强以下几方面管理： 1分析前质量管理：应明显告示相关科室对标本采集前的要求、标本采集的容器、采集时间、采集量及送检过程要求。 2收到标本后应核查，标本采集是否符合要求、不合格的样本应告知重送，详见各项目标本采集要求。 3每份标本都应清楚编写与检验申请单相一致的样品号。 4严格按照各种标本分离要求，进行样品的分离和保存。 5严格按照仪器说明书，进行仪器的常规维护和有关质量指标的检查并做相应记录。6每天进行样品的测定前都应进行质控材料的项目测定，在质控材料许可条件下，应做两个浓度的质控物测定，质控值在有效的控制范围内，方可进行样品分析。7质控资料应当完整的记录，及时分析失控原因。8所有测定方法均应严格按照产品说明书和SOP文件进行，在没有进行认真的方法学评价前，不得更改。9所有试剂都应当在质量认可的有效期间使用，如果要延期使用，应当有严格可信的、准确的质量观察指标记录。10所有测定的项目都应建立异常值复检范围，复检后的项目在报告时应注明。11所有检验报告单都应有审核签名(单独值班除外)。12出现非生命人检验结果范围的标本，应通知临床重送标本复检。13各部门应积极参加省临检中心组织的室间质量评价活动(EQA)，及时分析返回的EQA信息，对不合格的项目应分析原因，提出整改措施。（四）仪器设备管理制度仪器设备的管理涉及选型审购，保管使用的维护。检验科要使其所有仪器设备经常处于正常工作状态是十分重要的，所需条件是多方面的，操作人员要懂得其操作原理，并认真按操作步骤进行操作，其中还有一个重要条件是对仪器设备的预防性维护。1审购：选购贵重仪器时部门负责人应协助科主任做好仪器的选型和论证工作，做好调查或实地考察，尽量排除厂商对产品的片面宣传，防止选型失误，定型后报请医院领导审批订购或招标。 2管理：每一台精密仪器设备都应建立一份详细的档案：其中应包括下列内容：仪器设备名称、仪器型号、生产厂商名称和地址、仪器生产序号、仪器编号(所在部门)、购置日期、使用保修期、仪器放置地点、电源要求、操作手册、使用记录、故障出现及维修记录。3每一台仪器在使用前都应详细阅读仪器使用说明书或接受专门的使用培训，建立简明的操作卡或使用说明。贵重仪器专人负责指导使用。 4维护：每台常规使用的仪器都应建立日常使用维护记录卡，严格按照仪器使用说明书进行常规维护，并做好记录，如冰箱每天应有温度记录：同时也应做好仪器各部位的清洁工作。5维修：仪器故障没有把握排除时，应请维修工程师或专业维修人员修理，要更换元器件需要支付较大费用时，应预先与科室负责人或设备科联系，仪器发生较大故障时应报告设备科，共同协商解决。维修记录或报告应粘附在仪器管理档案内。6仪器的使用者有责任维护好仪器的安全，严禁带外来人员私自拆看仪器。（五）试剂管理制度试剂管理制度主要涉及试剂的选择，订购及过程管理，可保证工作质量和减少人为因素干扰。1试剂定购和过程管理：试剂定购和管理在医院领导或科主任监督下，实现医院统一招标或科室统一管理，稳定进货渠道，做好试剂的定购、验收、请领、结算的分别管理，做好登记工作，做到帐、物、监督管理分流。各部门应经常清点试剂存量，做好试剂预定工作。2试剂选择：各部门在选择试剂时应做好试剂的质量评价工作，充分了解方法学原理，应考察试剂盒方法的精密度、准确度及干扰。对于应用已经证明质量稳定的产品，不随意更换厂家。不选择无生产许可证、批准文号、营业执照的试剂。3普通化学试剂的定购、请领和保管指定转人负责。易燃易爆化学品按化学危险品条理管理。剧毒药品存放在保险柜中，两人保管和开启，并做好用量登记。4自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，新配制的试剂必须与原有的试剂做对照，确认质量后方可应用。贴好标签，注明试剂名称、储存条件、配制日期、有效期限。5试剂借调：因计划和供应原因，造成试剂盒紧缺，有单位需要借调时，个人不得随意外借，应得到部门负责人或科主任同意，出具借条后，方可外借，归还时销毁借条。（六）检验科安全管理制度检验科安全管理制度制定的目的是执行国家颂布的有关法令和法规，以保障工作人员、病人和进入检验科的各类人员的安全健康和仪器设备、电器、有毒或易燃试剂等的安全使用，使工作人员能在安全的环境条件下完成日常工作任务。检验科安全管理制度主要涉及落实分管安全的管理人员，对生物源性危害、化学危害品、安全用电、设备安全使用、废物处理、环境安全的管理，工作人员应遵守必要的制度。1以科主任为主，落实12名负责安全管理人员，定期检查，对存在的不安全隐患及早发现提出整改方案，尤其在节假日，应加强安全措施。2生物源性危害管理：生物源性危害是指人类和动物有危害或潜在危害的传染源。它直接通过传染或间接通过环境媒介而使人类发病。检验科内的各种标本都应视为存在生物源性危害的可能性，工作人员接触或采集标本时必须做好自身的防护，严格遵守消毒隔离制度。3化学危害品的管理：检验科内的部分化学品具有易燃、易爆、刺激、腐蚀性、剧毒性等各种危害，必须加强管理，保障安全，应遵守国务院颁布的中华人民共和国消防条例和公安部门的具体规定。31尽可能减少易燃可燃液体的贮存量，并注意它的存放安全，远离火源。32尽可能减少腐蚀、刺激性试剂的存放量，使用时注意安全防护，防止皮肤、粘膜灼伤，加强存放和使用环境的通风。33剧毒化学品双人双锁妥善保管，并做好使用记录。4安全用电：检验科内仪器设备多，用电安全管理是一个重要方面，应主要以下几方面：41充分估计设备的用电量，防止导线超负荷。42应注意每台设备的用电要求，在不知情况下，严禁通电开机。43有足够的电源插座和良好的接地，防止电源连接线超长和多次转接使用。44贵重设备应配备UPS。45严禁在烘箱内烘烤食物和易燃物品，下班后必须离断电源。5废物处理：检验科内的废物处理包括传染性物品、化学试剂及废液、放射性物质。传染性物品处理应根据消毒隔离制度进行。能与水相溶的溶剂，需用水冲淡后倒入下水道，固体化学试剂处理时必须考虑是否具有毒性，如无毒性且溶于水，可用水冲入下水道，必须牢记酸和碱应分别处理，防止同时冲入下水道后产生强烈化学反应。放射性物质的废弃物必须备有专用盛器存放，严格按照国家有关规定处理。6检查和配备灭火设施：要保证走廊通道畅通和在合适的地方备有足够数量的灭火器。（七）急诊检验工作制度急诊检验工作制度是为了保证急诊病人诊断、治疗急需进行的化验检查，需要执行的一些约定，体现必需、迅速、及时的原则。1急诊检验项目范围：11血液常规，尿液常规，粪便常规；12脑脊液及各种穿刺液涂片检查；13接收血培养和普通细菌培养标本；14急诊生化常规：包括血钾、钠、氯、葡萄糖、肌酐、尿素氮等；15凝血常规；16血淀粉酶、尿淀粉酶、胆碱酯酶、血氨、肌钙蛋白定量；17特殊需要的急诊项目。2急诊检验的范围：包括急诊病人，急诊观察室，监护病房和住院的急、危、重病人。3急诊检验的要求：急诊检验室实行24小时值班制，配备专职急诊检验人员，负责急诊检验工作。值班人员必须坚守工作岗位，接到急诊标本后，应检查标本是否符合要求，记录标本收到时间，迅速及时地进行测试，尽快报告结果，对特殊异常或危及生命的结果，电话通知临床医生。急诊检验项目检查要选择性强，危重输血病人血型检查单独开单，优先检查，优先报告。（八）检验资料管理制度检验资料管理制度涉及检验科技术人员的基本情况汇总、科室全年度基本情况汇总、检验技术档案、检验结果记录档案、检验申请单保存、设备档案、质控资料的管理等。能真实地反映科室的基本面貌和技术管理水平。应做好以下几方面：1建立科室人员基本技术档案简表：内容包括姓名、性别、年龄、毕业学校、继续教育情况、技术职称晋升情况、各类技术证书复印件备案(包括职称证书、特殊培训资格证书)、每年底修订更改情况。2建立科室年度基本情况报告制度：报告应当反映本年度工作人员基本情况，检验费收入，成本收益分配情况，设备变更情况，各部门年度收支及上年度对照情况，进修实习学生情况，论文发表和课题申请情况。3建立检验技术档案：包括每个测定项目的标准操作规程、简明操作卡、方法更新记录、方法检验对照资料、做好新项目开展的登记和评价记录、保存好课题批文和总结鉴定及获奖资料、做好讲座和论文发表的复印件备案。属于保密性技术，不得对外泄露。4建立设备管理档案：详见仪器设备管理制度，做好部门或科室备案工作。5建立质量管理档案：详见检验质量管理制度，科室和部门做好质量管理资料的整理和保存。质量管理资料应保存三年以上，包括：室内质量控制各类资料，原始记录及四大类检验质控室间质量评价成绩报告及质评证书。6检验申请单和检验结果记录保存：检验申请单根据部门的分类习惯按日保存，根据实际情况暂定保存6个月(全国 QA草案为二年以上)。检验结果的原始记录(日报表)应有检验者签字，保存三年以上。（九）检验与临床信息反馈制度如何使检验信息发挥对疾病诊治的最大效益，使检验结果获得更好的临床解释，是检验医学发展，向实验室工作人员提出的新要求，同时，必须注意检验结果的临床信息反馈，及时沟通检验与临床的关系，因此要求：1建立严重异常检验结果临床联系制度，电话通知临床的时候做好登记。2建立临床信息反馈登记制度，对临床医生的反映意见及时做好登记，调查情况，给予有关人员认真的解答。3每年或不定时针对性向临床科室口头或书面征询需要开展项目情况，工作质量意见。4微生物检测和抗生素耐药性分析信息每季度向临床公布。5对于新开展的项目，临床上有什么疑问应及时交流和答疑。七、药剂科管理制度（一）药剂科工作制度1. 医院药剂科在医院院长的直接领导下，根据中华人民共和国药品管理法和医疗机构药事管理规定，依据对全院药品的监督管理职能和开展医院药学业务的总要求，制订本制度。2. 执行中华人民共和国药品管理法和医疗机构药事管理规定及医院有关药品管理的各项规章制度。3. 按照医疗机构药事管理工作范围，做好医院药学各项业务工作，注重医院药学发展研究。4. 承担医药学院学生教学、实习及药学人员进修任务。5. 积极参与学术、技术交流，注意引进新技术、新方法、新理论，不断提高专业技术水平，促进医院药学发展。6. 加强药品质量管理，建立、健全药品监督和检查制度，开展药物不良反应监测工作。7. 积极开展药学服务工作，做好用药咨询，指导临床合理用药。8. 鼓励学术技术研究，开展科研工作，注重临床药学研究，注重人才培养。9. 根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地提高用药经济性，开展药物经济学评价。10. 做好医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。（二）调剂室工作制度1. 调剂室工作包括处方审核、调配、核对、发放、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。2. 调剂室工作人员按照各自分工，分别负责某一项或几项工作。着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。3. 从事调剂工作的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员。调配处方时细心谨慎，称量准确，不得估计取药，严格遵守各项规章制度和药品调剂操作规程。做到“四查十对”；即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。发药时加贴用药标签，并向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。4. 含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药的特殊管理药品处方调配应严格遵守相关规定。5. 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡口服类乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须交待用法“服前摇匀”。外用药应交待“用前摇匀”及“不可内服”等。6. 处方调配应经严格核对后方可发出，处方调配人及核对人，均须在处方上共同签字或盖章。7. 调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，用具使用后立即洗刷干净，放回原处。8. 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁.9. 保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等.10. 认真做好药学服务工作，及时解决患者、临床医护人员提出的相关问题。11. 私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。（三）药库工作制度1. 为了加强药品监督管理，确保临床用药安全有效，根据药品管理法和医疗机构药事管理规定及医院的有关规定，制定本制度。2. 在科主任领导下，严格按照药品管理法管理药品，做好药品供应的管理工作。3. 根据本院医疗、教学和科研工作的需要，有计划地、及时地、准确地做好药品采购、供应、管理工作，药品供应满足率争取达到95%。 4. 严格出入库手续。药品入库时，经保管员验收签字，认真填写药品“质量验收单”，凭实物和原始单据由帐管员输入“电脑”，建帐（卡），药品出库时及时出帐，定期盘存。库存药品必须做到帐物相符，发现有误应及时查找原因，报科主任。5. 所有原始单据（入库单、发票、请领单）均应妥善保管备查。6. 库存药品应按其性质不同分类、保管，并设标记，库存药品质量合格率达100%，完好率达100%（饮片90%）。7. 对短缺药品做好登记，设法组织货源。及时向药房及临床科室通报供药状况，并做好解释工作。对急救药品做到有备无患，及时准确供应临床。8. 药库应通风、干燥、避光，应具备消防及防盗设施。（四）药品采购工作制度1. 为了加强对药品采购工作的管理，根据医疗机构药事管理规定、医院药剂科工作制度和药品集中招标采购的有关规定，制定本制度。2. 严格执行药品集中招标采购的有关规定，药品一律通过集中招标采购（由省药品招标办公室负责招标定标）。3. 根据医院“基本药品目录”和使用情况及库存量，由库房保管人员提出药品采购计划，经药剂科主任审核后交药品采购人员执行。4. 采购人员应认真执行药品价格政策，认真执行药政管理的各种法规，严禁从个人手中或未取得药品经营许可证的非法经营单位采购药品。5. 采购特殊药品、新药和危险品，应严格执行有关规定。进口药品必须提供“进口药品注册证”和“口岸药品质量检验合格证书”。6. 采购人员必须严格遵守药品管理法及其实施办法的有关规定，严禁采购“无批准文号，无注册商标，无厂牌”的三无药品和伪劣药品。7. 对药品不合格、数量短缺或破损品种，或因药品价格调整应及时与经营单位或药厂联系退货或协商处理解决。8. 不允许以任何形式索取、收受贿赂，所有回扣和业务中让利款，一律交公，为杜绝以上问题，一律采取实价开票。9. 采购人员必须随时掌握市场价格和供货信息，熟悉了解临床用药情况，做好向临床科推荐新药的工作，把市场供应与临床用药有机结合起来。10. 对原来缺货的药品，采购到位以后要及时通知调剂部门和使用科室，并主动送货。（五）药品验收入库工作制度1. 为了加强对药品验收入库工作的管理，提高药品验收入库工作的质量，根据医疗机构药事管理规定的有关规定，制定本制度。2. 对入库药品，均应严格执行验收制度，验收合格后，方可入库。3. 药品质量验收项目为：品名、规格、数量、批号、效期、质量包装、真伪品、批准文号、注册商标、生产厂家。4. 对第三条验收中不符合要求的药品和进口药品无口岸检验报告或进口注册证、进口药品口岸质检报告和注册证不符合要求的不得入库。5. 药品有效期在六个月之内，有特殊原因时应及时报告药剂科主任，批准后方可入库，无特殊原因不得入库。6. 核对招标单药品名、数量与随货同行联是否相符，核对药品招标单价格与发票价格是否相符，如有不符应及时与药品采购人员联系，弄清情况。并作好“药品招标采购与实际送货不符”记录。7. 药品验收后，要立即认真填写“药品质量验收单”办理入库登记，入帐或输入微机管理。8. 入库药品应及时放入固定库位，暂不能验收药品置“药品待验区内”。不符规定的药品置“不合格药品区”作退库处理。 （六）药品保管工作制度1. 为了加强对药品保管工作的管理，确保药品在库房保管期的质量，根据医疗机构药事管理规定的有关规定，制定本制度。2. 库房药品应按科学分类分别整齐存放，便于盘点和发药。3. 对毒、麻、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放。对有温度或湿度要求的中、西药品，应置冷库或存放于条件较好并能控制温度的库房。4. 药品效期应设置最低报警期，以便经常检查。5. 药品应实行先进先出的原则，以保证药品质量。6. 药品务必帐物相符，毒、麻药品必须实行“专人负责，专柜加锁保管，专帐登记”，并做到每月盘存一次。7. 库房内应保持清洁、整齐，应设防火、防盗设备，库房内不得存放私人物品。8. 库房保管人员有义务向采购人员提供库存药品信息（应用电子计算机控制每种药品的最高限和最低限），将库存量压到最低数。9. 对库存药品要定期检查，防止变质失效。对过期失效、淘汰、变质的药品，不得使用。报经领导批准后予以核销处理。10. 库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理好交接手续，并要三方签字，以示负责。（七）药品质量监控制度1. 药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2. 检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。3. 定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。4. 药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。（八）医院药品召回制度1. 为了加强药品安全使用的管理，保障患者用药安全，特制定本制度。2. 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。3. 有下列情况发生时实施药品召回：(1)各级食品药品监督管理部门要求召回的药品或国家通报的药品。(2)药品供应商（包括生产企业、配送企业）主动召回的药品。(3)近效期、包装破损的药品。(4)存在或可能存在质量问题的药品：如药品分装不符合要求，怀疑被污染的药品，发生药品不良反应或不良事件的药品等。(5)调配或发放错误的药品。4. 各级食品药品监督管理部门要求召回的药品或国家通报的药品召回程序如下：药库接通知后通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库（病区药房还负责收集各病区退回的药品），药库将退回药品按规定封存等待食品药品监督管理部门处理或退回药品供应商。5. 药品供应商主动召回药品的召回程序如下：药库接通知后通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库（病区药房还负责收集各病区退回的药品），药库将退回药品退回药品供应商。6. 近效期药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，由药库退回药品供应商。7. 在医院发现使用的药品存在安全隐患的，应立即停止使用该药品，通知药品供应商，必要时向食品药品监督管理部门报告。具体操作程序、办法如下：（1）临床科室发现严重不良反应后应及时与药剂科联系。（2）药剂科应派临床药师去临床科室察看情况，必要时停止使用该药品或该批药品；对药品不良反应初步进行分析、评价。（3）确定为不良反应的应及时进行网络直报。（4）如系药品质量问题引起的不良事件，药库通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库（病区药房还负责收集各病区退回的药品），由药库退回药品供应商；必要时向食品药品监督管理部门报告。8. 存在或存在或可能存在质量问题的药品，召回程序如下：药库通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库（病区药房还负责收集各病区退回的药品），由药库退回药品供应商；必要时向食品药品监督管理部门报告。如系不符合要求的分装药品则由各部门报损。9. 调配或发放错误的药品应紧急召回。10. 药品由药库退回供应商的程序如下：（1）对于有退药单的供应商：由药库通知供应商开具退药单或由药库填写退药单，写明药品的规格、数量、批号及生产厂家、退药原因，然后盖好药库图章，一式三份，一份留给药库，另二份给供应商。药品及退药单由供应商指定物流公司人员一起带回公司，并由物流公司人员在退药单上签名。（2）对于无退药单的供应商：由药库书写退药单，写明药品的规格、数量、批号及生产厂家、退药原因，然后盖好药库图章，一式二份，一份留给药库，一份给供应商，由供应商指定的物流公司人员在加盖药库红章的退药单上签名，退药单和药品由物流公司人员带回公司。（3）退药公司在收到所退药品及退药单后：公司验证无误后，即开红票冲单； 公司验证后无法退货的，由医院报损。11. 药品召回记录表：召回时间药品名称规格生产厂家批号数量处理情况操作者（九）临床用药管理制度1. 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终极目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2. 医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。3. 医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法4. 在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。5. 医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。6. 医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。7. 为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。（3）病区药品管理人员应定期（每季度）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8. 药品不良反应监测报告制度（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医教科及药剂科。（2）药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4） 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医教科。（5）医教科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9. 用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。10. 建立药品召回制度药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11. 实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。12. 严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。（十）高危险药品管理制度 高危险药品（High-alert medications）的定义：当一个药物在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害。这样的药物称做高危险药品。为促进高危药品的合理使用，防范潜在的临床用药失误，减少不良事件发生，特制订如下管理制度。 1. 高危险药品具体品种见附录。 2. 高危险药品存放处应标识醒目，设置警示牌提醒药学、护理人员注意。3. 特殊高危药品应设置专门的存放区域，单独存放。4. 高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。5. 高危