新农合制度建设与发展.ppt

1 新型农村合作医疗制度建设与发展 卫生部农村卫生管理司合作医疗处傅卫二 八年十二月 2 主要内容 制度提出和主要做法工作进展和实施效果问题与挑战工作重点和思路 3 一 制度提出和主要做法 2002年10月 中共中央 国务院作出 关于进一步加强农村卫生工作的决定 明确提出要建立新型农村合作医疗制度 4 新型农村合作医疗 是由政府组织引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 即通过建立新农合基金 使农民看病就医时能得到费用补偿的一种医疗保障制度 制度定义 5 主要特点 6 医疗资源投入 医疗服务提供 医疗服务利用 医疗服务效果 缓解因病致贫 医疗费用 支付能力 健康 改善 新农合 支付部分医疗费用 医疗服务提供 利用过程与新农合的作用 收入 新农合的作用 激励与约束 7 新农合工作开展与实施 国家高度重视新农合制度的建立采取积极稳妥地实施策略不断探索完善制度建设加强配套制度的协同建设和发展 8 国家高度重视新农合制度建立 胡锦涛总书记 温家宝总理多次批示 2003 2004 国务院建立部际联席会议 2003开始 国务院常务会议专题讨论 2005 国务院连续五年召开全国工作会议纳入国民经济和社会发展十一五规划 2006 9 基本原则自愿参加 多方筹资 以收定支 保障适度 先行试点 逐步推广 实施策略中央制定原则 地方具体实施 因地制宜 分类指导政府统一领导 部门协调配合 积极稳妥 科学发展 采取积极稳妥的实施策略 10 新农合制度稳步推进 试点阶段 全面推进 巩固提高 2003 2006研究探索适应经济发展水平 农民承受能力 医疗服务供需状况的政策措施 运行机制和监管方式 为全面建立新农合制度提供经验 2007 20082007年全国开展新农合的县 市 区 达到全国县 市 区 总数的80 以上 2008年全面覆盖 2009 2012完善制度 强化管理 提高受益 持续发展 11 部门配合不断完善政策加强制度建设 政策性文件 关于建立新型农村合作医疗制度的意见 2003 关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见 2004 关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 2005 卫生 财政部 关于做好新农合工作的通知 2006 2007 2008 卫生 财政 中医药三部门 关于完善新农合统筹补偿方案的指导意见 2007年9月 12 基金管理财政部 卫生部 关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知 2003年8月 财政部 卫生部 关于完善中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知 2004年6月 财政部 卫生部 关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见 2004年10月 财政部 财政监察专员办事处对中央财政新型农村合作医疗补助资金审核监督操作规程 2004年12月 13 财政部 卫生部 关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知 2007年1月 财政部 卫生部 新型农村合作医疗基金财务制度 2008年1月 财政部 新型农村合作医疗基金会计制度 2008年2月 财政部 关于中央财政新农合补助资金审核工作的补充通知 2008年3月 财政部 新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法 2008年4月 14 信息管理卫生部农卫司 新型农村合作医疗基本信息统计年报表 试行 2004年1月 卫生部农卫司 新型农村合作医疗基本信息报表 修订 2006年4月 卫生部 全国新型农村合作医疗统计调查制度 2007年12月 卫生部办公厅 新型农村合作医疗信息系统建设规范 试行 2004年5月 卫生部 关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见 2006年11月 15 医药管理食品药品局等5部门 关于加强农村药品监督和管理工作的意见 2004年3月 卫生部办公厅 关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见 2005年11月 16 加强配套制度的协同建设和发展 建立相关配套制度建立农村医疗救助制度 资助贫困农民参加合作医疗 并对合作医疗补偿后个人医药费用仍难以承担的贫困农民再给予适当的医疗救助 健全农村卫生服务网络 实施 农村卫生服务体系建设与发展规划 提高农村医疗机构的服务水平 17 建立医疗救助制度民政部 卫生部 财政部 关于实施农村医疗救助的意见 2003年11月 财政部 民政部 农村医疗救助基金管理试行办法 2004年1月 民政部 卫生部 财政部 关于加快推进农村医疗救助工作的通知 2005年8月 18 二 工作进展和主要成效 五年来 在党中央 国务院的正确领导下 各级地方政府高度重视 卫生部门努力工作 有关部门密切合作 广大农民群众积极参与 新农合工作一步一个脚印 一步一个台阶 扎扎实实 积极稳妥地推进 取得了显著成效 19 截至2008年9月30日全国有2729个县 市 区 开展了新农合工作 已覆盖全部有农业人口的县 市 区 参合农民8 1亿 参合率为91 5 参合情况 20 个 21 人口数 亿人 22 筹资情况 新农合基金不断增加 2008年前三季度已到位710 02亿元 预计全年775 36亿元 累计1532 6亿元 筹资总额 亿元 23 人均筹资水平逐步提高 注 2008年为预测数 单位 元 24 2004 2008年前三季度全国新农合筹资构成情况 25 基金使用 体现大病住院补偿为主 适当兼顾门诊小病2007年 全国新农合基金用于住院补偿支出281 13亿元 占基金支出总额的81 1 用于门诊补偿支出51 86亿元 占基金支出总额的15 0 2008年前三季度 住院补偿支出364 70亿元 占基金支出85 0 门诊补偿49 86亿元 占基金支出11 6 住院正常分娩补偿5 92亿元 占基金支出1 4 特殊病种大额门诊补偿3 62亿元 占基金支出0 8 体检支出1 64亿元 占基金支出0 4 26 新农合基金使用趋于合理 当年基金使用率 27 主要成效 第一 制度框架和运行机制基本建立五年来 各地在组织管理 筹资机制 基金管理 医疗服务 补偿报销和监督机制等方面进行了积极探索 建立起符合实际 运行平稳的新型农村合作医疗管理体系和运行机制 为逐步建立农民医疗保障制度积累了宝贵的经验 28 组织管理建立了从中央到地方各级的领导协调 组织管理机制 形成了由政府领导 卫生部门主管 相关部门配合 经办机构具体运作 医疗机构提供服务 农民群众参与监管的工作机制 29 中央级 新农合部际联席会议制度 省级 新农合领导协调小组 市地级 新农合管理委员会 国务院14个部门组成 卫生部 新农合经办机构 新农合监督委员会 卫生厅局 卫生局 技术指导组 技术指导组 定点医疗机构 县级 新农合领导小组 卫生局 30 新农合管理体制的特点 卫生部门从宏观上整合医疗卫生和医疗保障的管理 统一规划 协调和监督 具体业务经办由事业机构承担 从机制上保证了新农合制度的顺利推进 国务院办公厅关于印发卫生部主要职责内设机构和人员编制规定的通知 卫生部负责新农合综合管理 31 资金筹集建立了各地区以县 市 为统筹单位 农民以户为单位自愿参加 个人缴费 集体扶持和政府财政补助相结合的筹资机制 32 新农合人均筹资额度逐步提高 33 基金管理建立了全国统一的新农合基金财务和会计制度 在财政部门社保基金财政专户中设立新农合基金专账 实行收支两条线管理 专款专用 只用于参合农民的补偿报销 不能提取任何管理费用 由财政和卫生行政部门共同进行管理监督 由新农合经办机构具体负责日常业务管理和会计核算 34 监督机制部际联席会议相关部委每年联合督导检查 卫生部定期分析全国运行情况 建立信息通报制度 财政部驻各省专员办对各级财政补助资金进行抽查和审核 国家审计署对合作医疗资金情况进行专项审计调查 各级人大 政协每年调研 检查工作 35 监督机制纳入当地审计部门的年度计划 定期予以专项审计并公开审计结果 列入政务公开 村务公开的内容 定期在县 乡 村公示 设立监督电话 聘请义务监督员 广泛接受农民和社会各界人士的监督 完善了民主监督机制 36 补偿报销制度形成了符合各地实际的统筹补偿方案 建立了参合农民在全县范围内自主选择定点医疗机构就医 并现场结报医疗费用的报销结算办法 37 统筹补偿模式大病统筹结合门诊家庭账户住院统筹结合门诊统筹大病统筹 38 统筹补偿模式 逐步由大病补偿 向兼顾门诊补偿发展逐步由家庭账户向门诊统筹发展 39 补偿程序农民持合作医疗证可到所在县内任何一个定点医疗机构就诊 一些县外就诊需要办理转诊手续 大部分县实行农民在定点医疗机构就诊结算时当场报付 所需资金由定点医疗机构先行垫付 然后定期与县级经办机构结算 经办机构和财政部门审核后由代理银行直接将资金转入医疗机构银行账户 40 补偿程序 农民 县内定点医疗机构 农民 县级经办机构 县级财政局 代理银行 县外定点医疗机构 县级经办机构 就医 就医 补偿 补偿 41 第二 对参合农民的保障作用逐步显现2003 2008年上半年新农合累计受益11 5亿人次 累计补偿金额846 7亿元 据专家评估结果 农民就医经济负担有所减轻 两周患病未就诊比例降低了10 7 应住院而未住院率降低了15 42 亿人次 2008年前三季度新农合受益3 69亿人次 43 农民受益程度逐步提高 44 不同医疗机构实际补偿比例比较 45 第三 服务利用水平明显提高与未开展合作医疗的地区相比 农民两周门诊就诊率提高了8 3 住院率提高了52 7 2003 2005年 试点县的县医院门诊人次和出院人次年平均增长率为6 56 和11 87 乡镇卫生院门诊人次和出院人次年平均增长率为8 85 和8 58 均明显高于全国同期同类医疗机构增长水平 46 第四 促进了医疗服务规范管理各地制订新农合基本药物目录 完善诊疗制度 规范医疗服务 严格控制医疗收费标准 加强农村药品监督 通过集中采购 直接配送等多种形式 保证农村药品供应质量 降低药品价格 47 通过严格基本药物目录和诊疗规范管理 限制药品费用中自费药品的比例 定期对定点医疗机构医疗费用进行抽查分析等一系列监管措施 在一定程度上约束了定点医疗机构的不规范的医疗行为 控制了医药费用 48 历年次均住院费用变化情况 单位 元 49 第五 促进了农村卫生服务能力建设实施 农村卫生服务体系建设与发展规划 2004年 2009年 国家安排217亿元 对县 乡 村医疗卫生机构进行建设和改造 到2008年5月中央财政已投入121亿元 开展万名医师支援农村卫生工程 城市二级以上机构对口支援乡镇卫生院 为期一年 2004年 2007年 投入4 87亿元 选派2 68万人次 2004 2007年 中央财政投入12亿元 培训农村卫生人员200余万人 50 第六 新农合得到农民的广泛认可参合农民对合作医疗的信任感逐步增强 据对近2万户农民家庭进行调查 有90 的参合农民家庭表示下一年愿意继续参加 在未参合的农民中 有51 的人表示下年度要参加合作医疗 基层干部普遍反映筹资难度有所降低 工作容易开展 参合率逐年提高 政府得民心 农民得实惠 卫生得发展 51 2004 2008年上半年新农合参合率逐年提高 52 2008年全国新农合工作会议 新农合是我国农村卫生改革发展的一项重大制度创新 是现阶段我国农民基本医疗保障的一个重要实现形式 实践证明 新农合制度符合我国国情 符合农村经济发展水平 与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适应 新农合制度已经走出了以往农村合作医疗几起几落的困境 经受住了历史的检验 短短五年 我们就初步建立起一个具有广泛群众基础和社会基础 覆盖数亿农民的农村基本医疗保障制度 53 基本经验 认真落实以人为本的科学发展观 把解决民生问题作为政府的基本职责 放在突出位置 坚持试点先行 循序渐进的原则 充分尊重广大农民的意愿 始终坚持为民 利民 便民的宗旨 不断改进工作方法 完善政策措施 鼓励农民参与 实行民主监督 一切从我国国情出发 一切为人民谋利益 54 一 稳定的筹资机制尚未形成筹资水平较低 保障程度仍然不高 距离切实解决农民的疾病经济负担 满足农民的就医需求还有相当的差距 未建立起以当地经济发展水平 农民收入水平增长和医疗卫生需求和医药费用增长为基础的 稳定的筹资增长机制 三 问题与挑战 55 二 统筹补偿方案需要进一步完善一些地区统筹补偿方案制定还不够科学合理 没有形成相对统一的规范 相邻县之间差异较大 基金使用率有待提高 特别是对家庭账户缺乏有效的管理办法 账户基金结余多 提高筹资后 如何兼顾门诊补偿问题 56 2006年2007年当年基金使用率72 95 80 99 统筹账户基金使用率78 12 83 82 家庭账户基金使用率55 16 59 71 57 三 监督管理能力薄弱新农合基金数额越来越大 一些地方已经出现了贪污 套取新农合基金的案件 基金监管问题日益突出 管理经办体系不健全 人员数量不足 2007年平均每县定编9 04人 平均每名定编人员管理3 28万参合农民 工作量大 队伍不稳定 流动性大 专业结构不合理 58 工作经费明显不足 2007年全国有17个省份的701个县 占29 出现经费缺口 靠卫生部门垫付或由定点医疗机构承担部分管理费 影响到新农合经办工作 管理手段落后 信息化发展不平衡 多数县还难以做到网络审核管理 59 四 医药费用仍存在较快增长趋势医疗机构合理补偿机制尚未有效建立 趋利现象仍较严重 尽管各级卫生行政部门加强了对医疗机构的监管 但一些县以上医疗机构不合理医药费用仍然较高 药价偏高 农村药品市场应进一步加强管理与规范 60 次均住院费用变化情况 单位 元 61 五 医疗救助制度有待发展与农村困难群众的救助需求相比 医疗救助资金不足 救助范围窄 救助水平低 不少地区只资助贫困人口参加合作医疗 对参合贫困农民难以自付的医药费用缺乏救助补偿 以致贫困人口参合后看病仍存在较大的困难 贫困人口医疗问题还没有得到有效解决 62 六 面临的一些新问题户籍制度改革 取消农业户口 参合人员的界定和财政补助的范围 农民工 失地农民的医疗保障问题 与城镇居民医疗保险的衔接问题 63 四 工作重点和思路 以科学发展观为指导 认真总结推广试点经验 积极探索创新运行机制 逐步将新农合纳入法制化管理 不断提高保障程度 缩小城乡医疗保障差距 改善农民健康水平 64 2008年 增加补助 全面覆盖 巩固提高今后的重点 巩固完善制度 强化监督管理 提高保障水平 65 一 探索建立稳定的筹资机制 探索建立随着经济的发展和农民收入水平的提高而定期增长的筹资机制 不断提高保障水平 中央财政正在逐步完善补助资金拨付办法 简化拨付办法 保证补助资金尽快 全额拨付 各地建立规范的财政补助资金拨付办法 确保合作医疗补助资金及时到位 66 完善补偿方案随着筹资水平的提高 要逐步提高受益程度 并扩大受益面 以大病统筹为主 逐步扩大补偿范围 将特殊病种门诊费用纳入大病统筹补偿 有较好管理基础的地方 要积极探索实行门诊统筹 提高参合农民门诊服务利用率 二 完善和规范统筹补偿方案 67 各地以省为单位确立相对统一和规范的新型农村合作医疗统筹补偿方案 有条件的市 地 可统一补偿模式 要合理设立起付线 封顶线和补偿比例 引导农民在基层看病 少花钱 看好病 及时调整统筹补偿方案 使农民从筹资增长中受益 但方案也要保持相对稳定 不能频繁变动 68 2004 2007年住院就医及资金流向 单位 69 规范基金使用新农合是农村居民医疗保障制度的主要形式 但不是农村卫生的全部 不能解决农村医疗卫生的全部问题 基金要用于医疗费用补偿 由政府另行安排的公共卫生项目不能列入补偿范围 国家有费用优惠政策的医疗服务项目 要先执行优惠政策 再由新农合按规定补偿 70 要加强对新农合开展健康体检的组织和管理 合理确定体检项目 建立健康档案 不能直接预拨体检资金 关于规范新农合健康体检的意见 提高基金使用率 当年统筹基金结余一般不超过15 结余过多的可以开展二次补偿 让农民尽可能受益 关于规范新农合二次补偿的指导意见 71 完善服务措施 方便农民推行县内就医自主选择 并完善报销结算办法 提倡定点医疗机构就医后现场结报方式 关于转诊问题 可通过经济手段引导 省 市 地 级要帮助确定省 市级定点医疗机构 规范县外就医 鼓励开展省内省 市级定点医疗机构即时结报工作 72 三 加强对新农合的监督管理 监管范围 全过程 各环节事前严防范 事中严监管 事后严惩处重点是 加强对基金运行的监管加强对定点医疗机构的监管加强对参合农民的管理 73 1 加强基金运行监管 健全制度 拨付程序 基金财务制度 基金会计制度 审核报销办法 惩处办法监管措施 审核 审计 督导 公示基金情况月报送制度 附银行对账单基金运行预警机制 及时发现沉淀或透支风险基金审计纳入省级年度审计计划加强经办人员管理 建章立制 人员考核 74 2 加强对定点医疗机构的监管 合作医疗同其它医疗保险一样 不是单纯意义上的筹资与给付 其突出的难点是规范医疗行为 控制医疗费用 在相关政策 筹资渠道 支付过程明确的情况下 如何规范医疗服务行为 控制医药费用 让农民得到适宜 低廉 优质的服务是农民切实受益和新农合制度得以发展的重要保证 75 建立定点医疗机构的准入和退出机制 实行动态管理 定点医疗机构的确定要方便农民就近就便治疗 实行定点医疗机构资格审定与管理分级负责 探索建立加强县以上医疗机构信息沟通和有效监管的机制 76 实行医院公示告知制度 对收费项目 价格进行公示 改革支付方式 探索实行单病种定额付费 总额预付 按人头付费 实行药品竞价采购 统一配送的做法 降低药品价格 保证药品质量 77 要采取综合措施 将基金补偿的经济调节作用 行政管理手段 医疗机构内部管理和社会监督结合起来 强化对医疗费用的控制和医疗服务的监管 78 3 加强对参合农民的管理 借证看病 冒名就诊 购买假病历 假发票等 79 完善并坚持新农合的县 乡 村公示制度和群众举报 投诉办法 加强群众和社会监督 发现违规行为 严肃处理 提高违规成本 卫生部已转发5省8起违规做法的通报 2003 2004年强迫代缴 垫资 违规筹资2006 2008年借体检套取资金 医疗机构虚假报账 80 四 健全新农合管理体系 健全合作医疗管理体系和经办机构建设 积极争取明确新农合管理经办机构设置和编制配备 加强管理经办人员培训工作 逐步形成一支稳定的 较高素质的管理经办队伍 81 加强新农合信息化建设 改善管理手段 提高管理水平 规范合作医疗运行 逐步实现县级新农合计算机审核报销 加快新农合信息系统国家级和省级信息平台建设 逐步实现联网对接 加强新农合的规范化管理 完善信息统计制度 建立新农合工作监测和评估机制 利用