护理工作11项核心制度.doc

护理工作核心制度一、查对制度1医嘱查对制度（1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3手术患者查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X光片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。抽血时要有2名护士(一名护士值班时， 应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时若对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3）输血查对制度输血前病人查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再查对一次。（4）对禁食患者，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、护理交接班制度1交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。6早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8交班内容：（1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、 危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、在多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 9交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。lO责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、分级护理制度卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）第一章 总 则第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。第二章 分级护理原则第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第三章 分级护理要点第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第四章 质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。第五章 附 则第二十二条 本指导原则自2009年7月1日施行。三、分级护理制度（卫生部已有新规定）医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。(一)特级护理1适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2护理内容：（1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。（3）备好急救所需药品和用物。（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。(二)一级护理1适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2护理内容：（1）严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。（2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。（3）加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。（三）二级护理1适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2护理内容：（1）1-2小时巡视病人一次，观察病情。（2）按相应护理常规护理。（3）给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。（四）三级护理1适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2护理内容：（1）每班巡视病人，观察病情。（2）按相应护理常规护理。（3）给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。删除四、护理不良事件报告制度1在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6发生护理不良事件的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。8对发生的护理不良事件，组织护理质量委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。五、护理查房制度（一）护理业务查房I 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 (1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带人期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。 (2)护理查房的目的。 1)解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 2)通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3)护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 (3)具体方法和步骤。 1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2)初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、 “高级责任护士X X X查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 6)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 (1)行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 (2)行政查房内容。 1)对照护理工作管理规范和广东省护理事业发展中期评估的目标、任务和要求，组织落实。 2)抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 3)依法执业：见临床护理文书规范（专科篇）第四章第三节护理文书评价标准(暂行)的第一部分。 4)运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。 5)病区环境的管理。 6)核心工作制度的落实情况。 7)护士的岗位培训和专业能力培养。 8)临床护理质量的持续改进。见临床护理文书规范（专科篇）第四章第三节护理文书评价标准(暂行)第三部分。 (3)行政查房的方法和步骤。 1)护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 2)护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。 3)科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（三）护理教学查房 (1)临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。 (2)典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。 (3)临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。六、护理会诊制度（一）专科护理会诊 (1)高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。 (2)病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。 (3)护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 (4)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。 (5)参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 (6)会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 (7)会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有答名。，（二）疑难病例护理会诊 (1)病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。 (2)对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。七、危重病人抢救制度1要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做思想、组织、药品、器械、技术五落实。2病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各规章制度和各种疾病的抢救规程。 7抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。10及时与病人家属或单位联系。11抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。八、临床护理文书书写与管理制度(一)临床护理文书书写的基本原则 依据广东省病历书写规范(中医医疗机构按照广东省中医医疗机构护理文件书写要求)，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求： (1)符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。 (2)符合护理工作管理规范(广东省卫生厅，2006)、临床护理技术规范(基础篇)(广东省卫生厅，2007)等。 (3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 (4)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 (5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 (6)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 (7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 (8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。 (9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 (10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 (11)健全临床护理文书书写和管理制度。 (12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。(二)临床护理文书书写的基本要求(1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 (5)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。(6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起止时间。(7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。(8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6 h内及时据实补记。(三)临床护理文书管理的基本原则(1)护理部、质量管理科修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。(2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。(3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 (4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 (5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 1)住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2)门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。(6)提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。(7)各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 (8)各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。(四)临床护理文书质量的分级管理临床护理文书质量分级管理 (1)临床护理文书质量实施分级管理模式图如图l。各层级的职责和评价重点见表l。 (2)临床护理文书质量的层级管理护理组长或护士长责任护士 护理质量管理与持续改进委员会 专科护理管理委员会专科护理小组组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 1)责任护士的职责是掌握患者病执行、提出问题、自检决策、推动、指引质量分析、控制；指导、培训情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 图1 临床护理文书质量分级管理模式图2)护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。 3)医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。 (3)各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。 (4)各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。(5)临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施。并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。表1 护理文书质量管理中各层级人员的职责及评价要素分级 人员 职 责 评价要素第一级 责 任 护 士 1认真学习、落实、执行护理文书书写规范及相关管理规定 2执行专科护理指引 3掌握本专业基础护理知识与技能，熟悉患者病情，实时、准确、动态记录护理观察和护理措施 4确保护理记录的真实性，内容与患者的实际情况相符 5掌握上一班护士交班情况，记录跟进情况。对需要关注的患者问题在护理文书中给予注明，提示下一班人员予以关注 6碰到困难或发现护理文书书写中的质量问题要及时反馈 1接班时：了解病情和上一班特别交代的问题，有目的及预见性地进行病情观察和护理 2交班时：应将本班的护理工作质量进行回顾，分析所分管患者的关键环节质量和文书书写情况 3自评各项护理观察和措施记录书写是否规范，是否真实、准确反应患者的情况第二级 护 理 组 长 或 护 士 长 护理组长： 1能及时发现护理文书书写质量问题，审核、修正、指导责任护士的护理文书 2动态监控护理文书的书写质量并及时反馈 3评估各项护理观察和措施的落实情况，确保护理记录的完整和准确 4解决本科室疑难问题，监督落实护理文书书写要求 护士长： 1培养创新思维，引领护理团队改革临床护理管理模式及护理文书书写模式 2启发护士的专业思维；培养和提升本科室护士及轮转、新毕业、调入护士的专业核心能力；提高护士在护理文书中反映专业内涵的能力和书写能力 3预见性地发现护理文书质量中存在的问题，组织科室专科小组梳理、制定本专科相关制度、流程和本专业相关护理文书质量指引 4当护理文书出现缺陷时，制定整改措施，上级责任护士及时审核、修正下级护士的文书，并进行持续性改进 1评估本组(本病区)患者的护理文书能否体现护理专业内涵，满足患者的需求2评价护理记录是否实时、准确和动态 3对危重患者和特殊患者(包括：新人、出院、纠纷、疑难、抢救、终末、死亡患者)的护理文书质量进行重点监控 4监控下级护士落实岗位职责，预防护理文书缺陷的发生。建议从临床效果评价，再看护理文书质量 第 三级 护理质量管理与持续改进委员会、专科护理管理委员会、专科护理小组(专科护士) 1分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施 2推动医院专科护理的发展及质量改进，建立和修订全院性的专科护理相关指引和护理文书质量的评价标准 3对质量严重缺陷的护理文书，进行现场查看和分析，并制定相应的流程指引；针对患者安全、护理质量管理、护理技术操作预见性地建立相关指引和防范措施，并监督护理文书的管理中各层级人员认真履行岗位职责 1阶段性地评价医院专科护理质量及护理文书质量及专科指引中存在的缺陷并持续改进 2分析护理文书质量严重缺陷发生的原因，进行系统风险评估，制定防范指引并抓落实九、临床护士分层级管理制度 建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇(岗位津贴等)，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。各层级护理人员资职构成如图2 护师主管护师副主任护师主任护师助理护士中专见习初级责任护士大专见习高级责任护士专科护士本 科硕 士非注册护士注册护士虚线代表护理技术职称；实线代表护理层级岗位 图2 各层级护理人员资职构成模式图 需要特别提醒的是，护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理质量评价体系。十、医嘱护嘱执行制度 （一）医嘱执行制度 (1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱（新信息系统启用后）。 (2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 (3)病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 (4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 (5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 (6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核