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医师进修申请表进修科目 姓 名 选送单位 单位电话 二OO 年 月 日姓 名性别年龄健康状况本人成份文化程度是否党团员籍 贯职务职称何时参加工 作现在工作单 位主要学历起 止 年 月学 校 名 称主要工作经历起 止 年 月工作单位名称职 务本人专业水平选意送单位见（盖章） 年 月 日上门级审行核政意部见（盖章） 年 月 日接意受单位见（盖章） 年 月 日- 6 -结 业 鉴 定 和 考 核 成 绩个人鉴定年 月 日科室考核进修期限 年 月 日 至 年 月 日进修考勤全勤 病假 事假医德技能医疗文件成绩医德优、良、可、差技能优、良、可、差医疗文件优、良、可、差（签名） 年 月 日医院鉴定（盖章） 年 月 日
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