水电解质平衡(大外科)PPT课件

外科病人的水电解质酸碱平衡中山大学附属第一医院外科苏诚 1 概述体液容量容量机体正常代谢和各器官渗透压功能正常进行的保证酸碱平衡 2 体液50 体重 女 细胞内液男40 女30 60 体重 男 细胞外液20 血浆5 组织液15 功能性细胞外液 90 能与血管内液及细胞内液物质交换 无功能性细胞外液 10 结缔组织液 脑脊液 关节液 3 体液平衡维持 渗透压 丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 ADH 血容量 肾素 醛固酮 4 主要调节机制 水份丧失 渗透压增高 口渴饮水 ADH增加 肾再吸收水增多 尿量减少 2 血容量减少时 肾入球小动脉血压下降 球旁细胞分泌肾素增加 肾上腺分泌醛固酮增加 钠和水再吸收增加 5 酸碱平衡的维持 人体动脉血浆PH值 7 40 0 05缓冲系统 HCO3 H2CO3 24mmol L 1 2mmol L 20 1肾调节酸碱平衡的机制 1 Na H交换2 排H 酸化尿液3 HCO3 重吸收4 产生NH3与H结合 排出NH4肺调节酸碱平衡的机制 H2CO3 H2O CO2 肺呼出 6 液体治疗的目的1 体液容量2 体液质量3 体液渗透压4 酸碱平衡5 提供热量 7 液体治疗的内容 补液量由三部分组成 1 日生理需要量2 额外损失量3 累积损失量 8 日生理需要量1 体液的排泄 2000 2500ml d 1 不显性失水 呼吸 400ml蒸发 500ml 2 尿 1000 1500ml 3 粪 100ml 9 2 成人每日需要 水2000 2500ml氯化钠4 5g氯化钾3 4g5 10 葡萄糖液1500 2000ml5 葡萄糖盐水500ml10 氯化钾30 40ml 10 额外损失计算1 消化液丢失 1ml10 KCl 100ml GSGNS1 25 NaHCO310 KCl胃液1 32 31 100小肠2070101 100胆汁2 31 31 100胰液1 21 21 1002 体温 4ml kg d 1 GS 3 腹泻 GS GNS 4 气管切开 500 1000ml GS 5 出汗 中度500ml 重度1000ml GS GNS 11 水电解质酸碱平衡诊断 1 有无缺水 2 缺水程度 3 缺水的性质 4 电解质 5 有无酸碱平衡失衡 12 缺水程度按临床表现分为三度 1 轻度 口渴 缺水量为体重的2 4 3 2 中度 尿少和比重高 唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹陷 缺水量为体重的4 6 5 3 重度 出现CNS症状 循环血容量不足症状 体征体重 6 7 13 缺水的性质1 等渗性缺水 急性 混合性 2 低渗性缺水 慢性 继发性 3 高渗性缺水 原发性 4 水中毒 稀释性低血钠 14 1 等渗性缺水 急性 混合性 病理 1 血清Na正常2 细胞外液量 3 渗透压正常4 肾素 醛固酮 常见病因 1 消化液的急性丧失2 感染 腹腔内或腹膜后感染3 烧伤 15 等渗性缺水 诊断要点 1 病史 2 尿少 乏力 眼球下陷 皮肤干燥 但不口喝 3 丧失达体重6 时 出现血容量不足的症状 4 常伴有酸中毒 5 血液浓缩 血Na 正常 6 尿比重高 16 等渗性缺水 防治原则1 治疗病因 2 用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量 3 注意低钾血症发生 17 补液方法按轻 中 重度 糖盐各半当天只补给计算量的一半 等渗性缺水 18 2 低渗性缺水 慢性 继发性 1 血清钠 2 低渗 3 抗利尿激素 水排出 渗透压 4 细胞外液 肾素 醛固酮 水 钠排出 19 低渗性缺水 常见病因 胃肠道液持续性丧失 如慢性肠梗阻 大创面慢性渗液 长期限制食盐而用利尿剂 肾炎 补钠不足 20 诊断要点 病史 临床表现 疲乏 尿量少而不口渴腱反射减弱或消失 血钠低于135mmol L 血液浓缩 尿比重低于1 010 低渗性缺水 21 治疗1 治疗病因 2 输盐液 以纠正低渗状态和补充血容量 补钠方法按轻 中 重度计总量其中 需钠量 mmol 血钠正常值 测得值 kg 0 6 女性 0 5 17mmol 1gNa 当天只补给计算量的一半 22 注意事项 休克者 晶体液与胶体液同时并用 重度缺钠者 宜用5 氯化钠溶液 注意纠正酸中毒 尿量达40ml h后 应补钾 血气分析 作为进一步治疗的参考 23 3 高渗性缺水 原发性 血钠 细胞外液渗透压 细胞内液 细胞外液 下丘脑 垂体 抗利尿激素 水重吸收 血容量 肾素 醛固酮 水钠吸收 病因 1 摄入水分不足 食管癌吞咽困难2 补液不足3 水丧失多 大汗 大面积烧伤 24 高渗性缺水 诊断要点 病史 表现 口渴 皮肤弹性差 眼窝凹陷 尿少 丧失体液超过6 出现休克及CNS功能障碍 血液浓缩 血钠大于150mmol L 尿比重大于1 030 25 高渗性缺水 治疗原则 尽早除去病因 5 10 葡萄糖液补充 补液方法 按临床缺水程度计算 按公式计算 补水量 ml 血钠值 正常值 mmol L Kg 4 26 高渗性缺水 注意事项 血钠虽高 但体内总钠量仍减少 应适当补钠 当天仅补计算量的一半以免以生水中毒 注意纠正酸中毒 如有缺钾 应待尿量达到40ml h后再予补钾 27 4 水中毒 稀释性低血钠 病因 1 抗利尿激素分泌过多 2 肾功能不全 3 输液过多病理 1 细胞外液 细胞内液 2 血清Na 3 渗透压 表现 1 急性 CNS症状 体征 2 慢性 乏力 恶心 苍白 3 检验 血稀释治疗 利尿剂 渗透性利尿剂 血透 肾衰 28 电解质紊乱钾生理功能 1 98 贮存于细胞内 细胞内的主要电解质 2 维持细胞正常代谢 3 维持细胞内渗透压和酸碱平衡 4 神经肌肉的兴奋性 5 心肌正常功能 29 1 低钾血症 3 5mmol L病因 1 摄入不足 2 排钾利尿剂 3 补充不足 4 胃肠液丢失 5 血清钾 细胞内转移 30 低钾血症 诊断要点 病史 表现 无力 腱反射减退 腹胀 心律紊乱 血钾浓度低于3 5mmol L 心电图改变 T波降低 变宽和U波出现 31 低钾血症 治疗原则 治疗原发病 用KCL补钾 尽量口服 不要求1 2天内完全纠正低钾状况 补钾方法 低钾血症 没有可靠的公式 一般10 30ml3 0 3 5 10ml 2 5 3 0 20ml 2 0 2 5 30ml24hrs补钾总量一般不超过8g 32 低钾血症 注意事项 严禁静脉推注 补钾浓度应小于0 3g 100ml 补钾速度应低于80滴 分 补钾应在尿量大于40ml h后进行 复查血钾浓度 注意酸中毒的影响 33 2 高钾血症 5 5mmol L病因 摄入过多 输液 大量输库血 含钾药物 肾衰 细胞内钾移出 溶血 损伤 酸中毒 34 高钾血症 诊断要点 有致高钾血症的原因 淡漠 感觉异常和四肢软弱等 突然出现微循环障碍 皮肤苍白 发绀等 心跳缓慢或心律不齐 血钾大于5 5mmol L 心电图 T波高尖 QT间期延长 QRS增宽 35 高钾血症 治疗原则 立即停止摄入钾 防治心律失常 静脉注射10 葡萄糖酸钙 促进多余钾排出体外 及时处理原发病 恢复肾功能 36 高钾血症 迅速降低血钾 措施 a 静脉推注5 NaHCO3 b 25 葡萄糖100 200ml 胰岛素8 12u静滴 c 肾功能不全者 25 葡萄糖 10 葡萄糖酸钙l 11 2 乳酸钙 胰岛素30u静滴 6滴 分 d 利尿剂 e 应用阳离子交换树指 f 透析疗法 腹膜透析或血液透析 37 3 其他电解质紊乱钙99 贮存于骨骼中 1 于细胞外 pH Ca 1 低钙血症诊断要点 多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者 临床表现 神经肌肉兴奋性增强 腱反射亢进等 辅助检查 Chvostek征和Trousseau征阳性 血清钙低于2mmol L 38 处理方法 治疗原发疾病 静脉补钙 10 葡萄糖酸钙或5 氯化钙 维生素D 低钙血症 39 酸碱平衡失调一 概述 1 细胞代谢 酶活性的重要保证2 缓冲系乱 肺 肾的调节功能3 血PH值 7 35 7 454 血PH值与HCO3 及PaCO2 H2CO3 相关性 H2CO3 反映呼吸因素 PaCO2反映呼吸因素 40 二 代谢性酸中毒 外科最常见 病因 1 碱性物质丢失 胰 胆瘘2 酸性物质产生多 休克 缺氧 禁食3 肾功不全诊断要点 病史 表现 呼吸深而快 PCO2 21mmol L 血气分析 pH和HCO3 下降 PCO2正常 41 治疗原则 治疗病因 纠正缺水和电解质失衡 TCO2低于16mmo L 应用碱剂 5 NaHCO3补碱公式 TCO2 mmol 27 TCO2测得值 kg 0 4 20 6mmolTCO2 1ml5 NaHCO3 代谢性酸中毒 42 代谢性酸中毒 注意事项 头2 4小时补计算量之1 2 余1 2酌情输入 防止缺钙性抽搐 纠正酸中毒同时注意防治低钾血症 NaHCO3宜单独输入 复查TCO2 从当日水钠平衡量中扣除相应钠量 并保持液体总量不变 43 水电解质酸碱平衡于失调临床处理基本原则1 强调 临床 2 公式的参考意义3 注意心 肺 肾功能4 正确的诊断 44 体液平衡失调的治疗原则 除去病因 迅速补充血容量 纠正酸碱失调 补充电解质 纠正缺水 45 输液原则先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 输液的常见并发症 输液过多 水中毒 输盐过多 出现右心功能衰竭 输液过快 可导致肺水肿和急性左心功能衰竭 输液反应 次序安排不当 加重水盐和酸碱失衡 静脉炎 46 输液反应临床表现 多发生在输液开始1 2小时内 先寒战 继而高热 体温可达39 40 血压无变化 处理 减慢输液速度或暂停 寒战时 可用异丙嗪或地塞米松 高热 物理降温和使用解热镇痛剂 47 例一 男 60kg 口渴 尿少 皮肤干燥 血Na 152mmol L K 2 5mmol L请作出体液失调的诊断并进行治疗计算 诊断 1 中度高渗性缺水2 低钾血症 计算 1 生理需要量 量 2500ml质 2000ml GS 500 GNS 30 40ml KCL 2 额外损失量 0 3 累计损失量 量 中度 5 60kg 3000ml 2质 1500ml GS 4 电解质 低K 血症2 5mmol L 20ml10 KCl5 酸碱失调 0 48 例二 女 50kg 肠梗阻 尿少等脱水征 血Na 122mmol L K 3 0mmol L T38 胃肠引流600ml HCO312mmol L请作出体液失调的诊断并进行治疗计算 诊断 1 中度低渗性缺水2 低钾血症3 代谢性酸中毒 计算 1 生理需要量 量 2000ml质 1500mlGS500mlGNS30 40mlKCl10 KCl 2 额外损失 a量 T38 1 4ml 50kg 200ml质 GS GNS各1 2b量 胃液600ml质 GNS400mlGS200ml10 KCl6mlKCl 49 3 累计损失a中度低渗性缺水 补Na mmol 量 142 122 50 0 5 2 250