深静脉血栓的诊断与治疗PPT课件

深静脉血栓的诊断与治疗 1 2 血液正常平衡系统 3 凝血与纤溶途径 4 生理性止血机制 5 一 深静脉血栓形成的危险因素及机理 6 7 8 9 危险因素分级 10 血栓形成机理 血栓形成是凝血系统被激活的结果 11 静脉血栓栓塞 通常不被察觉 大约有80 的DVT患者无临床症状 在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1 12 二 临床表现及分型 1 临床表现症状 患肢肿胀 疼痛 活动后加重 抬高患肢可好转 偶有发热 心率加快 体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点 皮肤多正常或轻度淤血 重症可呈青紫色 皮温降低 如影响动脉 可出现远端动脉搏动减弱或消失 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 可出现血栓部位压痛 Homans征和Neuhof征阳性 13 Homans征 患肢伸直 踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性Neuhof征 即腓肠肌压迫试验 刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 后期血栓机化 常遗留静脉功能不全 出现浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 称为DVT综合征 14 按血栓形成的部位 临床表现分述如下 上肢深静脉血栓形成 局限于腋静脉 前臂和手部肿胀 胀痛 发生在腋 锁骨下静脉 整个上肢肿胀 患侧肩部 锁骨上和前胸壁浅静脉扩张 上肢下垂时 肿胀和胀痛加重 抬高后减轻 上 下腔静脉血栓形成 上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔器官或肺部的恶性肿瘤 表现为上肢静脉回流障碍的表现 面颈部肿胀 球结膜充血水肿 眼脸肿胀 颈部 前胸璧 肩部浅静脉扩张 往往呈广泛性并向对侧延伸 胸壁的扩张静脉血流方向向下 常伴有头痛 头胀及其他神经系统症状及原发病的症状 15 下腔静脉血栓形成多系下肢静脉血栓向上蔓延所致 临床特征为双下肢静脉回流障碍 躯干的浅静脉扩张 血流方向向头端 下肢深静脉血栓形成最为常见 根据发病部位 分型如下 16 中央型 即髂 股静脉血栓形成 患侧髂窝 股三角区有疼痛和压痛 浅静脉扩张 患肢皮温升高 左侧发病多于右侧 由于解剖关系 周围型 血栓局限于股静脉 腘静脉或小腿肌间静脉丛内 局限于股静脉的血栓 由于髂 股静脉通畅 下肢肿胀往往并不严重 局限于小腿部的深静脉血栓形成 临床特点为突然出现小腿剧痛 患足不能着地踏平 行走时症状加重 小腿肿胀且有深压痛 Homans征和Neuhof征阳性 17 混合型 即全下肢深静脉血栓 常见 血栓向上或向下蔓延的结果 表现为 全下肢明显肿胀 剧痛 股三角区 腘窝 小腿肌层都可有压痛 常伴有体温升高和脉率加速 股白肿 如病程继续进展 肢体极度肿胀 对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛 导致下肢动脉血供障碍 出现足背动脉和胫后动脉波动消失 进而小腿和足背常出现水泡 皮肤温度明显降低并呈青紫色 股青肿 如不及时处理 可发生静脉性坏疽 18 19 20 21 22 三 下肢深静脉辅助检查 1 彩色多普勒血流显像 其敏感性 准确性均较高 是首选方法 通过直接观察血栓 探头压迫观察或挤压远端肢体的Valsalva试验 可发现95 以上的下肢深静脉血栓 高度可疑者 如阴性应每日复查 结合有无血栓的好发因素 在进行超声检查前可以将患者分为高 中 低度DVT可能性 如果连续两次超声检查均为阴性 对于低可能性的患者可临床观察 对于中度和高度可能性的患者可给予抗凝治疗 对于高发病率组的患者 如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影 23 2 患肢静脉顺行造影 是血栓诊断的金标准 通过足背静脉注入造影剂 踝上10cm处扎止血带 阻止浅静脉 让造影剂顺静脉血流方向进入深静脉 显像观察血管腔及血管壁情况 3 D 2聚体检查 用酶联免疫吸附法 ELISA 监测 敏感性较高 99 急性DVT D 2聚体大于500 g L有重要参考价值 24 4 放射性核素血管扫描检查 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加 通过扫描而显像 对DVT诊断是有价值的无创检查 5 螺旋CT静脉造影 CTV 是近年出现的新的DVT检查方法 可同时检查腹部 盆腔和下肢静脉情况 25 四 DVT的临床可能性评估和诊断流程 1 DVT的临床可能性评估 可参考Wells临床评分 如下表 临床可能性 低度 0 中度1 2分 高度 3分 如双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 26 27 2 DVT的诊断流程 28 五 DVT的治疗 29 1 早期DVT的治疗1 1抗凝治疗 30 31 常用抗凝药物 普通肝素 SH 肝素剂量个体差异较大 因此静脉给予肝素必须进行监测 以确保疗效和安全性 目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间 aPTT 肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1 5 2 5倍 治疗DVT的肝素的用法 供参考 肝素的起始剂量可以一次性给予6250U 随后根据aPTT结果调整肝素剂量 32 低分子肝素 LMWH 是SH的短链剂 与SH相比 LMWH采用皮下注射 药物吸收完全 具有生物利用度高 大于90 生物半衰期较长 较好的可预测的剂量 量效关系 血小板减少出血发生率低和一般不需监测凝血指标等特点 低分子肝素使用安全简单 疗效更显著 尚可应用PTE和DVT的院外治疗 33 抗凝治疗的并发症 出血 发生率3 7 皮肤紫斑 咯血 血尿等 肝素导致血小板降低 HIT 发生率5 表现为动脉或静脉血栓形成 同时有出血倾向 预后不良 低分子肝素 LMWH 因HIT发生率低 因此只有在疗程长于7天时 此后每隔2 3天检查血小板计数 34 1 2溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓 迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一 早期溶栓治疗有效 但是溶栓治疗可能增加出血的风险 溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定 因此在目前我国应用溶栓药的有效性 最佳剂量 远期疗效目前均无充分的循证学依据 ACCP7抗栓和溶栓指南提出 LMWH的地位更加突出 口服维生素K拮抗剂的疗效更加明确 建议一般不采用溶栓治疗 静脉溶栓不适合于大多数静脉血栓栓塞的病人 只适合于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体 35 尽量局部溶栓和全身溶栓相结合 局部溶栓血药浓度高 接触面积大 效果好 36 绝对禁忌症 活动性出血 近期自发性颅内出血 2周内的大手术 分娩 器官活检等 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难以控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期行心肺复苏 血小板计数低于10万 mm3 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出现视网膜病变 37 溶栓药物的药理作用和常用治疗方案 a 溶栓药物可直接或间接致血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶 迅速裂解纤维蛋白 使血块溶解 溶解后纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物增多 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变并干扰纤维蛋白的聚合 进一步发挥抗凝效应 b 常用的溶栓药物有尿激酶 UK 链激酶 SK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 38 c 溶栓治疗方案 ACCP6提出同肺栓塞 时间可适当延长 链激酶 25万U负荷量 继以每小时10万U持续静脉滴注 维持24 48小时 为预防过敏 用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松 近期内有链球菌感染者不宜用 尿激酶12小时方案 负荷量4400IU kg 静脉注射10min 从患肢 方法同静脉顺行造影 注 常用25万IU或50万IU入40ml生理盐水 静推10min完 随后以2200IU kg h 持续静滴12小时 注 常用50万IU入500ml生理盐水持续8小时静滴 尿激酶2小时方案 以2万IU kg的剂量持续静滴2小时 39 rtPA 负荷量100mg 静点2小时 需同时使用肝素 40 d 溶栓治疗注意事项 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓时间窗一般定为7天以内 有报道可以放宽至14天 尽可能早溶栓 时间窗仅作参考 使用UK SK溶栓期间勿同用肝素 对于rt PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后 应每2 4h测定一次凝血酶原时间 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 当其水平低于正常2倍 即应重新开始规范的肝素治疗 溶栓主要并发症为出血 要提前备血 明确血型 避免反复穿刺血管 以动脉法穿刺深静脉取血监测 压迫穿刺其远心端 以防局部出现血肿 41 溶栓疗效评价 自发病到开始溶栓治疗时间间隔越短 疗效越好 因高凝状态或制动引起的血栓形成 溶栓效果较好 非闭合性血栓溶栓效果好 陈旧性血栓 炎性血栓 溶栓效果较差 42 43 44 1 3手术取栓治疗 经股静脉途径 从健侧股静脉放置下腔静脉临时或永久性滤器 经右颈内静脉途径 从右颈内静脉穿刺经右心房放置下腔静脉临时或永久性滤器 经患侧股三角处解剖出股静脉用特殊的fogarty静脉取栓导管取出血栓 同时冲入尿激酶25万IU 45 取栓前必须放置腔静脉滤器防止肺栓塞 常见的几种永久性滤器 释放过程 46 47 48 49 50 51 1 4下腔静脉滤器 52 1 5祛聚治疗 其目的是防止血小板聚集 阻止血栓的向上向下蔓延 控制病情的加重 改善体内的凝血状况 减少凝血因子的消耗 从而预防应用抗凝药后出现的出血 同时也保障了抗凝治疗的安全性 常用药物有拜阿斯匹林 右旋糖酐 双嘧达莫 丹参等 53 1 6体位治疗 此外 治疗期间禁忌热敷 按摩和搓揉 抬高患肢20 30 卧床10天左右 54 2 DVT的长期治疗 DVT的患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和 或复发性静脉血栓事件 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级 a 继发于首次发作的DVTb 伴有癌症并首次发作的DVT c 首次发作的自发性DVT 定义为无已知的危险因素下发生的DVT 55 d 首次发作的DVT 具有与血栓栓塞复发危险性增加的有关凝血酶原基因和预后标志 包括抗凝血因子 蛋白C或蛋白S缺乏 凝血酶原基因突变 带有抗磷脂抗体 高半胱氨酸血症 或者因子 的水平高于正常90 或经反复检查B超证实持续性残留血栓的患者 e 反复多次发作的DVT 两次或更多次的VET发作 56 维生素K拮抗剂在DVT的应用 调整剂量维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效 监测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR 1 抗凝强度