护理核心制度管理细则.doc

附件8护理核心制度管理细则护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士工作的依据，是医院护理工作有序开展的保证，制度有效执行是确保医疗安全，减少医疗纠纷和医疗投诉的最佳措施，根据核心制度的要求，特制定如下规定：一、护理质量管理制度1、成立质量管理委员会。由总护士长担任组长。组长组织召开质量管理委员会成员（每季一次3、6、9、12月）会议。院质量管理委员会每季全面查，有记录，并将结果以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。质检工作每少一次罚总长30元。科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式给科护士长，科护士长汇总报护理部。每少一次罚相应责任人2分。2、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，成立以科护士长为中心的院质检小组。院质检小组每月抽查1次，并将结果反馈给当事人。质检小组工作每少一次，罚质检小组长3分。二、病区管理制度1、主班护士必须向新住院患者详细、清楚的介绍住院规则。2、保持病区安静、整洁、舒适、避免噪音、做到走路轻、说话轻、开关门、操作轻。3、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一、未经护士长同意，不得随意搬动，保持床单位被服清洁卫生。一周更换一次床单位。4、上午7：30，科室病房内的电视、空调必须关闭，并开窗通风至少1小时。保持病房清洁卫生，病区内禁止吸烟。5、上班时间衣帽整洁，挂牌服务，头发不过肩，不穿拖鞋、响底鞋、过高跟鞋，进行无菌操作时必须戴口罩，违者每项扣0.5分。6、医护人员在班期间应坚守岗位认真履行职责，不得在办公室聊天、大声喧哗、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。违者每项扣罚0.5分。7、定期向病人宣传卫生科普知识做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。8、每月召开一次工休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作，每发现少一次，扣罚护士长2分。9、病房电热水炉按医院规定定时开放，未按时开关者，发现一次，扣该科室责任人人民币0.5分。10、上班期间不得带、送早点到病区就餐，违者，每发现一次扣0.5分。11、上班期间玩手机及电脑游戏者（包括外科室人员），每发现一次扣0.5分。12、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头杜绝长流水、长明灯，有这类现象扣罚当班人员0.5分。13、护士站不能空岗（无特殊情况），空闲时不能在治疗室和值班房休息。14、通宵班护士晚上10：30以后睡觉，早上6：00起床。三、护理交接班制度1各科室应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。2、按时上下班，迟到、早退、脱岗者按医院规定处理，中、晚班人员必须提前10-15分钟上班，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。做好交接班工作，违者每次扣0.5分。3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。6、认真写好护理病历，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要有连贯性，运用医学术语。做好带教工作，并按规定签名。7、新入院、危重、手术、特殊治疗病人应执行床旁交接班，交班和接班者必须严格执行，以上规定认真执行，发现违规者，每次扣罚当事人0.52分，由此引起的护理差错，医疗纠纷按医院规定处理。8、耐心做好患者思想工作，不与病人或者患者家属争执，发现问题及时向护士长汇报，如与患者或家属吵架者，每发现一次扣2分。9、科室接到患者或家属投诉护理人员问题，经查实确实违规者，每次扣1分。四、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号。2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师补记医嘱。3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁 。6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入，输血中注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）立即送化验室。7、医嘱需班班核对，每周总查对一次，以上制度严格执行，未执行者每发现一次扣当事人1分。由此引起的医疗纠纷按医院规定处理。（二）手术室8、手术室接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。9、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。10、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布、纱垫、纱球或棉球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。11、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位、和标本名称。12、手术用药与输血应按科室查对制度进行查对，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，要经两人查对无误后方可使用。13、凡违反以上规定，出现一次护理缺陷扣1分，出现一次护理差错扣20元，由护理差错引发医疗事故，按医院规定严肃处理。14、手术中护士不谈与手术无关之事，违者一次扣0.5分。手术室护士长有责任对手术时医生谈与手术无关的事进行劝阻。15、手术室夜班护士早上8点前对各手术间做好空气消毒，未执行者或执行不到位者每次扣0.5分。16、护士值班房不允许非工作人员进入，晚班不能带其他人员入住，发现者扣当事人2分。五、抢救室工作制度1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、各种抢救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修、使其处于备用状态。3、护士紧密配合医生抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录，记录时间精确。5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱，在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去，抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。6、认真做好患者的各项基础护理及生活护理，烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。7、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。8、发现护理安全隐患应及时报告护士长，以便采取补救措施，未及时上报者，经查实，扣当事人1分。由此引起的医疗纠纷按医院规定处理。六、供应室工作制度1、应室要保证各种物品的消毒灭菌的质量，及时提供消毒灭菌物。2、科室在使用无菌包时发现湿包现象、消毒指示卡未变色的情况，供应室消毒人员按一个包扣除2分。七、护理查房制度护理查房包括行政、业务、教学查房。护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择 型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。护理部主任每季查房一次；护士长每月业务查房一次。并有记录。以上制度按规定执行，发现少一次，则扣罚所属科室护士长每次2分。八、患者健康教育制度（一）入院教育1、患者知道自己在哪些权利义务。2、患者知道自己的分管医生和护士。3、患者熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、患者了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5、患者自己掌握标本留取、常规检查要点。6、患者学会用教育资料，掌握用药常识。（二）住院教育1、常规住院教育（1）您和家人是否可以参与教育活动（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治疗前的教育（1）非介入检查治疗前的教育（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点3、手术前后教育术前教育（1）了解术前签字意义（2）了解术前准备内容；身体方面、心理方面。术后教育（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。（三）出院教育1、出院后如何用药2、如何活动和休息。3、如何加强营养。4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。5、按时复查。6、按以上制度执行，如有违反造成后果的按医院规定执行。九、消毒隔离管理制度1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。2、操作前戴口罩、帽子、穿工作服，护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程，。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期（每周一次）灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。各类无菌物品使用时注明开启时间，24小时更换，干缸46小时更换。各类消毒的无菌包、无菌容器、无菌罐等，要有明显的消毒标示交有无菌监测手段，有效期一周，超过一周未消毒必须再次消毒灭菌后方可使用。4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿扫，床、床头柜、椅每日湿擦，抺布应专用，用后消毒。5、被褥定期更换，脏被褥应放在固定处，不随地乱丢，不在病房清点。6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洁消毒。7、对出院病人，必须做好终未消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。9、住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，互其他科室诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院、及死亡后进行终未消毒。10、对受厌氧菌、绿脓杆菌等 特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。11、进入治疗室、换药室衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。12、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线结空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。13、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显标记。14、治疗室抺布、拖把等 用具应专用。15、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。16、医疗垃圾严格按医疗废物分类、和污物流程处理，生活垃圾入黑色垃圾袋，针头刀片等利器入专用的利器盒，医用垃圾使用双层黄色垃圾袋，打包后按时送入医疗