2013年版产房院感检查细则.xls

郴州市第四人民医院 医院感染管理考核细则 考核内容及标准奖罚标准 每次 元 一一 治治疗疗室室 换换药药室室 处处置置室室 病病房房消消毒毒隔隔离离管管理理 1 室内清洁 无污迹 天花板 窗户 无蛛网 治疗车 护理车 治疗盘清洁 物品放置规范 用消毒液定期擦拭 治 疗方盘 弯盘用后及时浸泡消毒 治疗 台 治疗车 换药车备快速手消毒剂 空调过滤网 窗帘定期清洗 保持清洁 消毒机出风口保持清洁 室内物品有灰 放置不规范 墙角 及窗户有蛛网每次扣20元 治疗方 盘 弯盘用后未及时浸泡消毒每次 扣20元 治疗台 处置台 治疗车 换药车未备快速手消毒扣20元 2 无菌溶液 药品开瓶后注明时间 用法 按要求保存 抽出的药液 开瓶 的静脉用溶液 静脉肝素封管液保存2 小时 肌注溶媒 外用生理盐水24小时 皮下注射的胰岛素开启后放冰箱内保 存 有效期国1个月 无过期 皮试液 无保留 络合碘 酒精 棉签等有开包 开瓶时间 大瓶14天 小瓶7天有效 未注明开瓶时间扣20元 超过使用 时间仍未丢弃扣30元 3 血压计袖带每周清洗 晾干备用 病原菌 血液 体液等 污染用含氯消 毒剂浸泡消毒后使用 病房定期消毒并 有记录 床单元湿式清扫一床一套 用 后消毒 床垫定期消毒 擦桌布一桌一 布 擦布总数不少于床位数 用后消毒 晾干备用 患者出院 转科 死亡床单 位行终未消毒 更换的被服不放地面 不在走廊清点脏被服 隔离病人被单 衣物分开处置 未按要求每项扣20元 4 耐药菌感染的病人按要求隔离 有 隔离标识 未按要求隔离扣30元 5 卫生工具清洁 拖把悬挂 卫生工具不清洁及未悬挂扣10元 考核内容及标准奖罚标准 每次 元 二二 消消毒毒 灭灭菌菌管管理理 1 使用中的氧气湿化瓶 温箱湿化器 呼吸机管道等每日消毒 用毕终末消 毒 干燥保存 湿化液用灭菌水 一次 性雾化器一人一管一面罩 吸痰一次一 管 不可重复使用 超声雾化器管道 含嘴每人每次用后消毒 晾干备用 鼻 导管 吸痰盘每日更换 氧气湿化瓶 温箱湿化器 呼吸机 管道等未每日清洁 消毒 干燥保 存并注明有效期的扣20元 超过有 效期未重新消毒扣30元 一次性用 品重复使用扣30元 2 器械浸泡消毒符合规范 正确使用 消毒灭菌剂 各类物品浸泡消毒 浓度 配制符合要求 消毒液定期更换 监测 各种消毒 灭菌剂在有效期内使用 无过期 84 消毒液 戊二醛未按要求过 滤 更换 监测扣20元每次 浓度 不合要求及配好的戊二醛超过14天 仍在使用的每次扣50元 皮肤消毒 剂小瓶超过7天 大瓶超过14天仍在 使用扣20元 3 无菌物品 清洁物品 污染物品 待消毒物品严格区分 定位放置 整齐 规范 灭菌物品按灭菌日期先后摆放 无菌持物钳及容器 干燥保存4小时内 有效 碘伏 酒精瓶等每周更换 灭 菌2次 无菌物品标识明确 规范 无 过期 裸露消毒的无菌纱布 棉球 器 械开启后使用不超过4小时 无菌贮物 槽开槽后使用不超过24小时 未按要求摆放扣10元 无菌物品标 识不规范 容器未定期消毒灭菌扣 20元 无菌贮物槽未保持密闭 超 过使用期扣50元 4 手术器械物品首选压力蒸汽灭菌 手术包符合要求 体积不超过 30 x30 x50cm 包外标识规范 各消毒 灭菌容 包 外有指示胶带 各种一次 性使用物品 灭菌包等在有效期内使用 无过期 指示胶带 指示卡用原包装 盒盛装 无菌包打包不规范 未保持密闭 包布有洞 包外标识不规范 外包 布未每次清洗扣20元 过期包及过 期一次性用品扣100元 指示胶带 指示卡未用原包装盒盛装扣30元 考核内容及标准奖罚标准 每次 元 5 无菌器械应按要求维护 保持清洁 无污迹 血渍及锈迹 持物筒及剪刀 持物镊等大小合适 浸泡消毒 灭菌 的物品 要配备适量的消毒液及灭菌液 未按要求扣20元 6 消毒液更换监测 各种物品消毒灭 菌按要求及时登记 缺登记或登记不全每次扣20元 三三 医医疗疗废废物物 1 医疗废物 生活垃圾严格按要求分 类 分袋 分容器装运 不超过容器的 3 4 封口紧实 标识正确 感染性医 疗废物须置双层黄色塑料袋内 封闭运 送 无害化处理 医疗废物 生活拉圾分类不清或混 放扣50元 2 医疗废物专管人员下科室收集医疗 废物时需登记医疗废物的源科室 种类 量 科室登记本及医院登记本均需双 签名 未按要求登记扣20元 四四 院院感感监监测测及及培培训训 1 医院感染病例按要求上报及填表 及时采集标本做病原学检查 未按要求扣60元 2 按医院要求做好本科室目标性监测 工作如高危新生儿监测 ICU导管相关 监测 外科手术部位医院感染监测 耐 药菌监测 医务人员职业暴露监测 及 时填写 上报各种数据 未按要求扣30元 3 科感控员参加医院感控会议 培训 及考试 并对科室工作人员进行培训 未按要求扣50元 考核内容及标准奖罚标准 每次 元 五五 工工作作人人员员 1 仪表符合要求 着干净工作服 严 格执行无菌技术操作规程 进治疗室戴 口罩帽子 未按要求每项扣20元 2 进出手术室 ICU 儿科 产房 血 透室按要求更衣 换鞋 严禁将手术室 ICU 儿科 产房 血透室衣服及鞋 穿到室外及其它科室 未按要求扣50元 3 工作人员知晓医院感染基本知识 如消毒隔离 手卫生 针刺伤及标准预 防等 回答问题不全酌情扣20元 不回答 或答不出扣50元 六六 手手卫卫生生 1 手卫生设施齐全 按要求配备液手 液 干手纸巾及足量快速手消毒剂 未按要求扣20元 2 按手卫生规范要求进行洗手或手消 毒 洗手操作正确 手卫生依从性差扣50元 洗手操作 完全不正确扣50元 部分不正确扣 20元 院感科 2012年11月 郴州市第四人民医院 产房医院感染管理检查评分标准 检查时间 检查者 分数 考核内容及标准总分扣分标准检查情况扣分 一一 产产房房 无无菌菌物物品品贮贮存存间间 待待产产室室 处处置置室室消消毒毒隔隔离离管管理理 2222分分 1 室内清洁 无污迹 天花板 窗户无蛛网 治疗车 护理车清洁物品放置规范 用消毒液定 期擦拭 治疗方盘 弯盘用后及时浸泡消毒 空 调过滤网 消毒机过滤网 出风口 窗帘保持清 洁 定期清洗更换并记录 分娩中产房各门保持 关闭 5分现场检查 不合要求每项扣2分 2 无菌溶液 药品开瓶后注明时间 用法 按 要求保存 抽出的药液 开瓶的静脉用溶液 静 脉肝素封管液保存2小时 肌注溶媒 外用生理 盐水24小时 皮下注射的胰岛素开启后放冰箱内 保存 有效期为1个月 皮试液无保留 络合碘 酒精等开瓶后有效期为大瓶14天小瓶7天 手 消毒剂有开瓶时间及有效期 挥发性1个月 非 挥发性2个月 棉签开启后24小时内有效 7分 现场检查 有效期在24小时以内不 需注明有效期 有效期大于24小时 以上如未注明开瓶时间及有效期 双日期 每项扣2分 只注明开瓶 时间 未注明有效期的每项扣1分 超过使用时间未丢弃每项扣3分 3 血压计袖带每周清洗 晾干备用 如有病菌 血液 体液等 污染用含氯消毒剂浸泡消毒后 使用 产房各房间定期大搞卫生 消毒并有记录 非隔离病人不得在隔离产房分娩 5分现场检查 不合要求每项扣2分 4 各种仪器表面清洁无灰尘 管道及连接管清 洁 一人一用一清洁一消毒 3分不合要求扣3分 5 卫生工具清洁 拖把悬挂 有标识 2分不合要求每项扣1分 二二 消消毒毒 灭灭菌菌管管理理 3838分分 1 使用中的氧气湿化瓶每日消毒 用毕终末消 毒 干燥保存 湿化液用灭菌水 吸痰一次一管 不可重复使用 吸引器 引流瓶 引流管每次 用后清洗 消毒 保持干净 5分不合要求每项扣1分 2 器械浸泡消毒符合规范 标识清楚 包括消 毒剂名称 更换时间 容器灭菌时间及有效期 浸泡时间等 要配备足量的消毒液及灭菌液 使待消毒物品完全浸泡在消毒液中 正确使用消 毒灭菌剂 各类物品浸泡消毒 浓度配制符合要 求 消毒液定期更换 监测 各种消毒 灭菌剂 在有效期内使用 无过期 容器定期消毒或灭菌 能高压灭菌的物品 禁止采用其它浸泡消毒方 式 持物筒用干筒 每4小时更换一次 8分浓度不合要求扣5分 3 无菌物品 清洁物品 污染物品 待消毒物 品严格区分 定位放置 整齐规范 灭菌物品按 灭菌日期先后摆放 无菌持物钳及容器 干燥保 存4小时内有效 碘伏 酒精瓶等每周更换 灭 菌2次 无菌物品标识明确 规范 无过期 裸 露消毒的无菌纱布 棉球 器械开启后使用不超 过4小时 无菌贮物槽开槽后使用不超过24小时 无菌物品夹出待使用时应置于无菌盘中 10分 一项不合格扣2分 无菌物口超过 使用期限扣5分 此处包括一次 性无菌用品 4 手术器械物品首选压力蒸汽灭菌 无菌包符 合要求 体积不超过30 x30 x50cm 包外标识规范 外包布符合要求 每次用后清洗 各消毒 灭 菌容 包 外有指示胶带 各种一次性使用物品 灭菌包等在有效期内使用 无过期 指示胶带 指示卡用原包装盒盛装 7分一项不合格扣2分 过期包扣5分 5 无菌器械应按要求维护 保持清洁 无污迹 血渍及锈迹 持物筒及剪刀 持物镊等大小合 适 消毒或灭菌物品各关节轴应保持打开状态 5分一项不合格扣1分 6 消毒液更换监测 各种物品消毒灭菌 及空 气消毒按要求及时登记 5分不合格每项扣1分 三三 医医疗疗废废物物 1010分分 1 医疗废物 生活垃圾严格按要求分类 分袋 分容器装运 不超过容器的3 4 封口紧实 标识正确 感染性医疗废物须置双层黄色塑料袋 内 封闭运送 无害化处理 拉圾桶需带盖 7分 医疗废物分类不清扣5分 损伤性 医疗废物未做到防渗 防刺扣2分 其它一项不合要求扣1分 2 医疗废物专管人员下科室收集医疗废物时需 登记医疗废物的来源科室 种类 量 科室登记 本及医院登记本均需双签名 登记本保存三年 3分未登记或登记不全每次扣1分 四四 院院感感监监测测及及培培训训 8 8分分 1 监测外阴侧切缝合部位感染情况 3分未监测扣3分 3 科感控员参加医院感控会议 培训 及考试 并对科室工作人员进行培训 5分一项不合要求扣2分 五五 工工作作人人员员 1010分分 1 仪表符合要求 着干净工作服 严格执行无 菌技术操作规程 手术中戴口罩符合要求 遵循 标准预防原则 根据情况正确采用防护措施 2分 着工作服参加会议 就餐或戴口罩 不规范等扣2分 其它扣1分 2 进出手术室按要求更衣 换鞋 临时外出应 穿外出服 严禁将洗手衣及手术室内专用鞋穿到 室外及其它科室 3分不合要求扣3分 3 工作人员知晓医院感染基本知识