11呼吸困难B.doc

11 呼吸困难、呼吸窘迫与呼吸衰竭致命性问题的立即处理心脏骤停严重上呼吸道梗阻意识障碍伴呼吸表浅张力性气胸大块误吸严重肺水肿严重哮喘、慢性阻塞性肺病或肺纤维化进一步诊断评估各种疾病急诊治疗 胸壁缺陷1. 扁平胸2. 神经肌肉疾病 肺萎陷 1. 气胸 水胸与血胸（胸膜积液或血） 3. 大块肺不张肺实质功能丧失1. 肺水肿2. 肺炎3. 弥漫性间质性肺病4. 误吸气道疾病1. 上气道疾病2. 哮喘、慢性阻塞性肺病、囊性肺纤维化肺血管疾病1. 急性肺栓塞2. 慢性肺血管阻塞（反复小肺栓塞）其他1. 胸膜2. 代谢性酸中毒3. 贫血、妊娠及甲状腺机能亢进4. 神经源性过度通气5. 精神性过度通气及肺神经症（楼：把兰字删除）致命性问题的立即处理（见图11-1）augmented评估严重程度及给予必须的立即监护 对怀疑呼吸疾病者，第一步是通过检查病人一般状态、心率、呼吸频率，以评估其严重程度。重点检查皮肤颜色、温度、口咽、颈部、肺、心脏、胸廓及四肢。对所有严重呼吸窘迫的病人，在检查期间均应给氧。如有严重呼吸窘迫（即说话气短）和特别是短时间发病者（数分钟至数小时）应在评估同时迅速进行处理。如处于致命状态，首先要保持呼吸道通畅。评估氧合状态 对严重呼吸窘病人，诊断与处理是同时进行的。评估气道与通气状态可得出临床决策。通过立即得到的资料可加深对临床表现的认识，以便迅速做出决策及治疗。呼吸窘迫的表现是不能说话、喉鸣音、大汗淋漓、用辅助呼吸肌呼吸、三脚架体位、奇脉及意识障碍。氧饱和度、电解质及血气检查可迅速了解氧合、气体交换及酸碱状态。这些信息可是我们迅速作出治疗决策，如有创或无创机械通气。其他检查项目如影像学、血气检查可更详细了解病情，但需要更多时间。oximetry脉搏氧饱和度测定可了解血红蛋白氧饱和度，可提示动脉血氧合作用。但是，即使肺泡动脉血氧分压差P（A-a）O2升高，由于过度通气可使PaO2升高，而所测定的氧饱和度仍正常。脉搏氧饱和度测定计不能测定PaCO2张力或通气情况。如血液中存在一氧化碳，则氧饱和度测定是不正确的。在低血压、严重血管收缩或严重外周血管病患者，探头不能正确得到读数。严重低氧血症（SatO240mmHg, 以致氧饱和度达到100%。由于氧饱和度计读数只在在此值下线才开始变化，读数90%, 血气在适当水平（PaO265mmHg，PaCO244mmHg），不需要立即做气管插管。但如长时间氧饱和度30%胸腔）的气胸可在急诊科抽气或做胸腔闭式引流。双侧胸腔积液应考虑全身性疾病，则应针对病因治疗。处置 住院指征是做闭式引流者、所有张力性气胸、双侧气胸及经穿刺不能复张者。新发的轻度单侧气胸，如并请稳定可在医院观察数天，不用胸导管。复发的气胸应收住院，必要时应考虑手术治疗。首次轻的单侧自发性气胸无明显症状，4-6小时后复查胸片仍稳定，仍无症状，可转门诊随诊。1-2天回院复查。【胸水与血胸】 胸膜腔积液导致肺萎陷。可有少量气体。病人可有中度呼吸困难或呼吸窘迫，病侧叩诊浊音。胸部X线可确诊。治疗 A. 胸水如因胸水引起呼吸困难，应立即在急诊科抽胸水。如是水性液体可用穿刺针抽液。如是粘液性积液则应做胸廓造漏，用胸腔粗导管引流积液。每次抽出液体不能超过1-2L,因膨胀致肺损伤的危险。液体检查项目有常规与生化（pH、比重、细胞计数、糖、蛋白、LDH、淀粉酶）、培养及病理检查。B. 血胸由于贯通伤血胸，可做自身输血。另外，检查出血原因（主动脉造影、探查）后，可做胸腔穿刺或闭式引流（24章）处置所有病人均应住院治疗，除了诊断明确的慢性复发性胸膜积液，无低氧血症、无呼吸损伤的病人外。【巨大肺不张】 临床表现 肺不张不是由于气胸与胸腔积液所致的肺萎陷（33章（病侧胸部动火减弱，叩诊浊音，呼吸音下降或消失。可见呼吸困难、心动过速及紫绀。放射学表现是萎陷肺部密度增高，受累半侧胸部容量减少（肋间狭窄、半侧横膈抬高） 治疗 肺不张病人一般有呼吸窘迫，起严重程度不一。对少数呼吸衰竭病人，应在急诊科开始呼吸支持（吸氧或辅助呼吸）。如有低氧血症则应给予吸氧，同时检查病因。处理一般病人应收住院，除非是诊断明确的慢性和非进展性病人。肺实质功能丧失许多疾病由于功能肺实质丧失产生呼吸困难。功能性肺实质丧失疾病体征特点是，吸气性罗音、叩诊浊音、听诊音调变化(支气管羊语音、支气管音和支气管呼吸音)、肺部1处或更多处浸润。 此类疾病分为肺水肿；肺炎；间质性病变。胸部钝伤后的肺挫伤见24章。 呼吸困难病人可同时存在几个过程。例如，吸入性肺炎可伴有化学性肺水肿和细菌性肺炎；病毒性肺炎常有早期间质性病变；心源性肺水肿开始是间质水肿，而后到肺泡充盈阶段。此外，上述情况在急诊科很难鉴别（如肺水肿并发肺炎）。【肺水肿】 临床表现 不很严重的肺水肿的临床表现与严重型是类似的。心源性肺水肿病人一般逐渐发病，开始无呼吸困难，但有呼吸困难病史如夜间阵发性呼吸困难，然后出现外周水肿，间隙性胸痛；非心源性肺水肿常突然发病，比心源性更严重。胸部X线有放射状病变 治疗 吸氧。其他治疗决定与是心源性或非心源性肺水肿（见33,34章）。经高流量吸氧，低氧血症仍不能纠正，则应气管插管。处理许多因急性肺水肿所致的呼吸困难常需住院。某些慢性反复发作肺水肿（常为心源性）可在门诊处理。【肺炎】（见40章）临床表现肺炎病人常有发热、咳嗽病史；随后呼吸困难。通常有脓痰及胸膜性胸痛。处理所有严重病人均应住院治疗，如幼儿及老人、有合并症者、病情不稳定者及原因不明肺炎。卡氏包囊虫肺炎以应住院。 青春期或年轻病人患轻度病毒性肺炎、支原体肺炎及肺炎球菌性肺炎可在门诊治疗（40章）。社区获得性肺炎临床指南对各种处置有具体说明。【弥漫性肺间质疾病】 （见33章）临床表现 大多数肺间质疾病有慢性呼吸困难病史，诊断明确，常因症状恶化来急诊就诊。如无既往病史，怀疑肺间质疾病的依据有，弥漫性干性罗音、胸片有间质改变、血气检查PaO2与PaCO2均下降。 治疗 在急诊科主要是支持治疗。 处置 住院指征是新确诊病人及已确诊的病人最近呼吸困难加重及有低氧血症者。【误吸】 临床表现 误吸可以肺炎为首发表现或以误吸后明显呼吸窘迫表现，误吸的线索是口腔、衣服及其他部位有呕吐物。后者常见于意识障碍病人。 治疗 对所有病人立即给予支持治疗。如有明显误吸，清理气道是最重要的措施。最好方法是用硬粗管吸引器。气管插管是最好控制气道方法。如有急诊支气管镜，应考虑肺灌洗。 处置 所有病人均应住院。病人最初状态不是指导住院的指征，因为病情在24-72小时内进行性恶化。气道疾病气道阻塞是各种气道疾病的只要表现。【上气道阻塞】口咽、喉头及气管病变可足以引起呼吸困难。临床表现 上气道梗阻常引起明显喉鸣音（对吸气梗阻等于或大于呼吸梗阻），它可随用力通气加重。喉鸣音可伴有三凹征及其他用力呼吸的征象。颈部侧位X线检查可以诊断。有的病例可用纤维喉镜帮助诊断。病因有异物、扁桃体肥大、假性喉炎、会厌炎、过敏性喉头水肿、咽后壁脓肿及肿瘤。如怀疑会厌炎先做颈部侧位X线检查，再做上气道直视检查。幼儿可误吸小物体（珠子、硬币、花生）于气管或支气管主干。哮鸣音可误诊为支气管痉挛性疾病。做吸气相胸部X线检查是一种诊断方法，由于阻塞物体（可看不见）的球瓣作用，受累侧呈单侧过度膨胀。治疗 如有异物应立即移除。过敏性喉头水肿立即注射肾上腺素0.3-0.5mg, 或用0.1-0.2mg,稀释10倍，静脉注射，3-10分钟重复1次。其他可给抗组织胺药物或H2受体拮抗剂，法莫西丁 20mg静脉，进一步阻断组织胺释放。出院病人应带苯海拉明 25mg 没6小时1次，服用24-48小时，防止复发。对进行性梗阻病人应紧急做环夹膜穿刺。少见的遗传性神经血管性水肿（C1q酯酶抑制剂缺乏）临床表现同变态反应性过敏反应。这种病人肾上腺素无效，需要C1q酯酶抑制剂代替治疗（或用新鲜冷冻血浆）儿童会厌炎（48章）不应在急诊科做直接或间接喉镜检查，因可诱发喉头痉挛，以致完全阻塞。此类病人应在手术室做气管插管，身边有外科医师在场，必要时做气管切开。成人会厌炎极少突然发生气道梗阻，但应住院并监护病情。成人与儿童均应给抗生素治疗。对其他气道阻塞疾病根据可能范围进行特殊治疗。处置 证实或怀疑是上气道梗阻所致的呼吸困难均须住院治疗，除非是慢性、轻度及非进行性呼吸困难病人，以及可在急诊科取出的异物。过敏反应性气道梗阻，经成功治疗缓解，而在停用肾上腺素后可复发，所以应在急诊科观察或住院。【严重哮喘、COPD与肺纤维化】（见33章）此类疾病呼出气流成比例的大于吸入气流的减少。此类呼吸困难病人常有呼吸道病史，并已明确诊断。 临床表现 咳嗽是最常见特点，但痰量不定。多数病人有哮鸣音，用力呼吸是加重。其他表现类同于本章前面讨论。 治疗 上述严重型疾病的治疗亦适用于不严重病人。 处置 住院指征是，经在急诊科数小时治疗无效，呼吸困难仍继续恶化。成人哮喘病人回家后应继续糖皮质激素治疗；中度病人可口服，轻度病人可口服或雾化吸入。儿童用激素肌肉注射或大剂量吸入有益。肺血管病肺血管疾病的呼吸困难是急诊科医师最困难的问题之一。肺血管疾病的临床特点及其严重程度变化多端, 有可能称为歇斯底里或装病的危险性。【急性肺栓塞】临床表现 急性肺栓塞和梗死病人表现有呼吸困难、呼吸急促、胸痛、心动过速、低氧血症及低碳酸血症。亦可有低热、咳嗽、咯血及哮鸣音。胸片示肺部浸润，偶见渗出。有栓塞而无梗死病人有类似表现但常无肺部浸润、发热及咯血。巨大肺栓塞常有胸痛、呼吸困难、严重低氧血症、晕厥、休克、甚至心脏骤停。右室心内膜炎与其他脓毒症肺栓塞病因的病人常有高热、寒战及栓塞表现；胸片示多发、散在性浸润，数日后可形成空洞。积极的非侵袭性检查方法已取代侵袭性诊断方法。对怀疑肺栓塞病人，采用D-二聚体、下肢静脉多普勒、螺旋CT血管造影及通气-灌注扫描等检查，已明显降低传统的肺血管造影。治疗 吸氧。必要时给吗啡止痛。如有休克即给予治疗。如高度怀疑栓塞即给肝素（除非有禁忌证）。对怀疑脓毒症栓塞病人不能给肝素。成人10 000U/h，调正速度，使PT达到对照值1.5-2.0倍。选择性病人适合使用低分子肝素（依诺肝素钠，1mg/kg，每12小时皮下注射。溶栓治疗应保留给中度及严重的右心功能不全病人。处置 怀疑与确定肺栓塞病人几乎均应住院治疗。【慢性肺血管阻塞】（反复小的肺栓塞）反复小的无梗死的肺栓塞或因其他原因所致的进行性肺血管闭塞（静脉药物成瘾、廉状细胞贫血）是更困难的问题。临床表现 此类病人常诉呼吸困难，但无心脏呼吸的异常。尽管有明显低氧血症或低碳酸血症，但偶在休息时血气可正常。肺动脉高压与右心负荷增高证据不常见，仅见于晚期病人肺灌注扫描正常可排除肺栓塞，同时亦可否定其他肺血管疾病。相反，肺通气扫描异常可见于任何一种肺部疾病；胸片正常的哮喘、支气管炎及肺气肿是最常见的异常对象。治疗与处置 在治疗前，先做氧饱和度测定，有可能作血气检查，测定PaO2 、PaCO2及 pH。开始用低流量鼻导管吸氧 2ml/min。调整流量使氧饱和度95%或以上。住院指征是有呼吸衰竭或症状迅速恶化病人。对呼吸困难伴有不能解释的低氧血症在未安排好家庭氧疗前不应回家，应进行评估，以排除肺血管病（筛查肺功能与弥散功能、测定休息与运动时PA-aO2差、肺灌注扫描及肺血管造影等）。此外，如病人以呼吸困难来急诊2-3次，无异常三心肺表现，应转专科门诊，做全面肺功能检查。其他疾病【胸膜炎】 临床表现 胸膜炎