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第七章祛痰药 祛痰药 expectorants 是一类能使痰液变稀 粘稠度降低 易于咳出 或者能加速呼吸道粘膜纤毛运动 改善痰液转运功能的药物 所以亦称之为粘液促动药 mucokineticdrugs 祛痰药促进呼吸道管腔内积痰的排出 减少对呼吸道粘膜的剌激 间接起到镇咳和平喘作用 也有利于控制继发感染 合理应用祛痰药是治疗呼吸系统疾病的重要措施之一 按作用机制不同怯痰药可分为粘液分泌促进药 mucussecretagogueagents 和粘痰溶解药 mucolyticagents 二类 氯化铵是粘液分泌促进药的代表药 这类祛痰药延用已久 然而至今尚无精确的实验方法证明这类药物的增加呼吸道分泌和痰液稀释作用 其临床治疗效果也无客观的判断指标 仅能根据病人主观感受而定 药物疗效难以肯定 特别是在痰液稠厚时几无疗效 应使用粘痰溶解药 溴己新是粘痰溶解药的代表药 这类药物与粘痰接触后能直接降解痰液中的粘性成分 使其粘滞降低 痰液变稀 因而使痰液容易咳出 第一节粘液分泌促进药 本类药物能增加痰液中的水分含量 稀释痰液而发挥祛痰作用 按它们的作用机制又可以分为恶心性法痰药和刺激性法痰药 药物学家很早就发现某些催吐药 如吐根 Ipecac 酒石酸锑钾 Amimonypotassiumtartrate 等 口服后能刺激胃粘膜迷走神经传入纤维产生冲动传入中枢 引起轻度恶心 反射性兴奋支配气管支气管粘膜腺体的迷走神经传出神经纤维 促使气管支气管粘膜的腺体分泌增加 即通过胃肺迷走神经纤维 促使气管支气管粘膜的腺体分泌增加 即增加胃肺迷走神经反射 gastropulmonaryvagalreflex 反射性地促进支气管腺体分泌增加 由于气管和支气管的腺体中主要是浆液腺 分泌较稀的液体 使粘痰稀释 易于咳出 所以本类药物还可以减轻咳嗽 许多含皂甙的中草药 如远志 桔梗等均属恶心性法痰药 这些药物的祛痰作用温和 对呼吸道急性炎症较好 但是对稠厚粘痰的稀释作用是不明显 对于后一种情况应选用粘痰溶解药 还有一些药物 如按叶油 EucaiyptusOil 安息香町 BenzoinTincture 松节油 TurpertinOi1 愈创木酚 Guaiacol 等挥发性物质 按其作用机制属于刺激性法痰药 这类药物通过用热水熏蒸吸入其蒸气 可以对呼吸道粘膜产生温和的剌激作用 使粘膜轻度充血 促进局部血液循环 同时能湿润呼吸道 使痰液粘稠度降低而容易咳出 这类药物还有一定的微弱的防腐消炎作用 一 氯化按AmmoniumChloride 氯化铵是一种无机盐 又名盐化钱 卤砂 1 药理作用口服后刺激胃粘膜 引起轻度恶心 反射性地引起气管支气管腺体分泌增加 从而使痰液稀释 粘稠度降低 易于咳出 实验表明 在预先切断迷走神经传入支的动物 氯化铵不引起祛痰作用 说明是由于兴奋迷走神经而使气管支气管分泌增加 氯化铵口服吸收后一部分可以从呼吸道粘膜排出 借氯化铵的渗透压作用使呼吸道内水分增多 使痰液稀释 亦产生祛痰作用 治疗量的氯化铵怯痰作用不强 大剂量又能引起恶心 呕吐和支气管痉挛 故主要作为镇咳法痰合剂的组成成分 此外 氯化铵还能增加肾小管氯离子浓度 因而可以增加钠和水的排出 有轻度利尿作用 同时还有降低体内碱储备和酸化尿液的作用 2 药动学口服后容易吸收 吸收后在体内停留时间较短 大部分药物从尿中排泄 小部分药物从呼吸道粘膜排出 3 临床应用主要用于呼吸道感染时痰少而粘稠不易咳出者 口服 成人每次0 3 0 6g 一日3次 用水溶解后服用 儿童一日30 60mg kg 分3次服用 含有氯化铵的常用镇咳怯痰复方制剂有咳停片 敌咳 信宁咳 非那根糖浆 复方咳必清糖浆等 4 不良反应剂量过大可引起上腹疼痛 恶心 呕吐 口干 头痛等不良反应 用水稀释服用 或饭后服用 可减少对胃的刺激 二 碘化钾PotassiumIodide 1 药理作用本品口服后剌激胃粘膜 可反射性使支气管粘膜分泌增加 使痰易于咳出 此外 碘化钾对气道粘膜还有多种作用 口服后迅速吸收 进入体内后可以由气道腺体分泌出来 反过来又直接促进气道腺体分泌 亦有粘痰溶解作用 加速粘蛋白的裂解作用和加强纤毛运动的作用 2 临床应用是一疗效较好的口服怯痰药 适用于慢性气管炎痰少而粘稠的患者 每次口服100 300mg l日3次 均用其3 5 的溶液 但是由于本品刺激较强 不适合急性气道炎症初期 3 不良反应碘化钾由腺体分泌时 可引起刺激症状 如流泪 流鼻涕 唾液增加等 对碘过敏者可以发生荨麻疹 发热 上呼吸道粘膜充血 喉头水肿等 三 愈创甘油醚Guaifenesin 又名愈创木酚甘油醚 愈甘醚 去咳 Glyceryguaiacolate GlyCetuss Robitussin 1 药理作用为恶心法痰药 口服后能剌激胃粘膜 反射性地剌激支气管粘液分泌增加 降低痰的粘度 使痰易于咳出 一般认为 其祛痰作用不如溴己新 但是不良反应较少见 本品尚有轻度的镇咳和支气管扩张作用 此外本品还具有防腐作用 可减少痰液的恶臭味 2 临床应用适用于支气管炎 慢性化脓性气管炎 肺脓肿 支气管扩张等 每次口服0 1 0 2g 每日3 4次 多与其他镇咳平喘药合用 3 常用制剂 l 愈创甘油醚片 每片0 2g 2 愈创甘油醚干糖浆 去咳露干糖浆 每袋10g含本品0 8g 1日中分4次服用 3 愈咳糖浆 每瓶loom1 500ml 每m1含愈创甘油醚l5mg 拘橡酸维静宁 咳必清 15mg 扑尔敏0 3mg 口服每次10时 1日3 4次 4 愈咳片 每片含愈创甘油醚150mg 拘橡酸维静宁15mg 扑尔敏3mg 口服每次1片 l日3 4次 四 呱西替柳Guacetisa1 又名Broncaspin 1 药理作用本品能抑制前列腺素的合成 稳定溶酶体膜 防止溶酶体外溢 因此具有抗炎作用 并且能减轻激肽引起的支气管痉挛 本品尚具有怯痰作用 口服或直肠给药后吸收进入血液循环 受酯酶作用形成愈创木酚酶 然后在肝脏中分解成为水杨酸和愈创木酚 一部分愈创木酚可经呼吸道排泄而发挥怯痰作用 其余部分经肾脏排泄 2 临床应用适用于呼吸道炎症及流行性感冒引起的多痰 可以同时发挥抗炎和法痰作用 3 用法成人口服0 5g 1日3次 直肠栓剂 每次1 2g 1日1 3次 4 不良反应可引起胃肠道反应或皮疹 对水杨酸过敏者禁用 胃及十二指肠溃疡 出血和肝硬变患者慎用 五 愈创木酚磺酸钾Sulfogatacol 又名PotassiumGuaiacolsulfonate 知阿可尔 Thiocol 1 药理作用对呼吸道粘膜有温和的剌激作用 使支气管粘液分泌增加而产生法痰作用 2 临床作用用于慢性支气管炎等 3 临床应用口服 l次0 5 lg l日3次 常配制成镇咳怯痰复方制剂应用 含愈创木酚磺酸钾的制剂主要有伤风止咳糖浆 又称止咳露 非那根止咳糖浆 每瓶100ml 500ml 每ml含愈创木酚磺酸钾25mg 盐酸异丙嚓lmg 氯化铵l0mg 口服 1次5 l0ml 1日3 4次 息儿咳糖浆 咳复舒等 六 吐根Ipecac 吐根为茜草科植物的干根 1 药理作用吐根的粗制剂对胃粘膜有刺激性 能通过兴奋迷走神经反射性地增加支气管粘液分泌 使痰液变稀易于咳出 常做成各种制剂供临床应用 2 临床应用用于慢性支气管炎有粘痰而不易咳出者 常用的制剂 1 吐根酊 含吐根碱0 l 口服 l次0 5 2ml l日3次 2 吐根糖浆 每mi含吐根酊0 5ml 口服 成人1次1 2ml 小儿1次5滴 1日3次 3 复方吐根糖浆 含吐根流浸膏 桔梗流浸膏 番泻叶 硫酸续等 口服 l次4 8mi l日3次 3 不良反应大剂量可致恶心 呕吐 中毒者可损害心肌产生心律失常 血压降低 严重者可引起死亡 七 替培啶Tipepidine 又名双噻哌啶 安嗽灵 安嗽定 必嗽定 阿斯维林 Asverin Antupex Sotai 1 药理作用能抑制咳嗽中枢 有较强的镇咳作用 后来发现其法痰作用比镇咳作用更为突出 替培啶可使支气管分泌增多 使痰液变稀 易于咳出 动物实验表明 切断迷走神经后 本品就不呈现怯痰作用 说明其法痰作用是由于兴奋迷走神经 替培啶尚有促进气道纤毛运动的作用 亦有利于痰液排出 2 临床应用主要用于治疗急 慢性支气管炎 肺炎等的镇咳祛痰 口服 每次30mg 1日3次 3 不良反应可有食欲不振 胃部不适 便秘等胃肠道反应 以及头晕 嗜睡 皮肤瘙痒等 第二节刺激性社痰药 本类药物主要有桉叶油 EucalyptusOil 松节油 TurpertinOil 安息香町 BenzoinTincture 愈创木酚 Guaiacol 等挥发性物质 在使用时取药物1 4ml 加入热水500ml 经热水熏蒸 吸入其蒸气 这些药物对呼吸道粘膜有温和的剌激作用 能使粘膜轻度充血 促进局部血液循环 同时能湿润呼吸道 使痰液粘稠度降低而容易咳出 此外 这些挥发性物质还有消毒防腐作用 对呼吸道有微弱的抗菌消炎作用 在发生急 慢性呼吸道疾患时 痰液粘稠而难以咳出 在这种情况下 吸入这些挥发性物质的水雾 可使痰液粘稠度降低而容易咳出 这类药物在使用时 应注意防止呼吸道粘膜被蒸气烫伤 以及因药物浓度过高而剌激眼 鼻 喉等粘膜 引起局部疼痛 流泪 流涕和咳嗽等 第三节粘痰溶解药 粘痰溶解药亦称为粘痰液化药 是一类能改变痰中粘性成分 降低痰的粘滞度 使之易于咳出的药物 在慢性阻塞性疾患或呼吸衰竭时 有些病人由于痰的粘稠度增高 形成痰栓可以阻塞呼吸道 形成窒息 严重时可危及病人生命 此时应用粘痰溶解药有重要的治疗价值 痰中粘性成分主要是粘蛋白和脱氧核糖核酸 DNA 粘蛋白是白色粘痰的主要成分 是由气管支气管腺体及杯状细胞分泌的 每一个粘蛋白大分子的多肤链上接有许多低聚糖侧链 侧链上接有酸性基团的即为酸性粘蛋白 它与痰的粘度有密切关系 DNA是呼吸道急性细菌感染后咯痰的主要成分 是由呼吸道内大量的中性粒细胞坏死崩解而产生的 大多数粘痰溶解药的作用机制是使粘痰中的粘蛋白 DNA分解 从而降低其粘稠度 使之易于咳出 按作用机制不同 粘痰溶解药大体可以分为四类 第一类通过使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂 从而降低痰液粘稠度 代表药是溴己新 氨溴索等 这类对DNA无分解作用 第二类药物的结构中具有含巯基 SH 的氨基酸 它们通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键 S S 互换作用 使粘蛋白分子裂解而产生降低痰液粘稠度的效果 代表药有乙酸半胱氨酸 美司销等 第三类是酶制剂 如脱氧核糖核酸酶 可以使脓性痰中的DNA分解 脓性痰的粘度迅速下降 其他酶制剂胰蛋白酶 糜蛋白酶等 第四类是表面活性剂代表药是泰洛沙泊 气雾吸入时可降低痰液的表面张力 从而降低痰的粘度 使之易于咳出 一 溴己新Bromhexine 又名澳溴环己胺 溴苄环己胶 溴己胺 必嗽平 必消痰 Bisolvon Broncokin 本品为鸭嘴花碱 Vasidne 的衍生物 是人工合成的祛痰药 1 药理作用本品能使痰中的粘蛋白纤维分化断裂 导致痰液粘度降低 使痰液变稀而易于咳出 改善呼吸道通气功能 研究表明 本品作用于支气管腺体 促使粘液分泌细胞的溶酶体释放出来 使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂 从而降低粘性痰的粘稠度 本品还能激动呼吸道粘膜腺体上的胆碱受体 使呼吸道腺体分泌增加 口服后1小时生效 迅速改善因粘痰广泛阻塞气道而引起的气促症状 可维持6 8小时 2 临床应用适用于慢性支气管炎 肺气肿 慢性肺部炎症 支气管扩张 砂肺病等有白色粘痰咳出困难者 脓性痰患者应加用抗生素控制感染 片剂每片4mg与8mg 成人口服每次8 l6mg 1日3 4次 雾化吸入0 2 溶液 每次2m1 1日l 3次 注射剂2mi含4mg 皮下 肌内或静脉注射 每次4 8mg l日1 2次 静注用25 葡萄糖液20 40ml稀释后缓注 静滴用5 葡萄糖盐水或林格氏液250 500mi稀释后缓滴 3 不良反应可有恶心 胃部不适 以及血清转氨酶暂时升高 胃溃疡病人应慎用 二 氨溴索Ambroxol 又名溴环己胶醇 安布索 美舒咳 沐舒坦 乐舒痰 Mucosolvan Musco 1 药理作用品为溴己新在体内的有效代谢产物 具有促进粘液和浆液分泌 促进粘痰溶解的作用 可显著降低痰粘度 降低痰液与纤毛的粘着力 增加痰液排出 改善通气功能和呼吸困难状祝 其祛痰作用显著超过漠己新 且毒性小 耐受性好 长期服用能显著减少慢性支气管炎的急性发作 减少咳嗽现象 近年研究表明 本品还能增强粘膜纤毛运动 促进痰液排出 并且能增加表面活性物质的分泌 对呼吸道粘膜有保护作用 近年的研究表明 高剂量的氨澳索有降低血浆尿酸浓度和促进尿酸排泄的作用 且耐受性好 2 临床应用可用于急 慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 尘肺 手术后的咳痰困难等 口服1小时内起效 作用可持续3 6小时 成人口服每次30mg 1日3次 儿童可口服溶液制剂 每日剂量为1 2 1 6mg kg 分3次服用 用本品静脉注射为10mg kg l日2次 可以降低新生儿呼吸窘迫症的病死率 高剂量的氨溴索可用于治疗痛风 每次250 500mg l日2次 3 不良反应口服片剂偶见胃肠道不适 尚未见其他明显不良反应 因溶液制剂含有氯苄烷铵 吸入这种防腐剂 对有气道高反应性的病人可导致支气管收缩 三 乙酰半胱氨酸Acetylcysteme 又名痰易净 易咳净 N 乙酰半胱氨酸 Broncholysin Mucomyst Mucisol Mucofilin Airbron 1 药理作用本品为一还原剂 雾化吸人后其分子中的巯基 SH 能与痰液粘蛋白的二硫键 S S 结合 使之裂解 从而使蛋白链分开 粘蛋白分解 粘性痰液化 粘稠度降低 并易于咳出 其作用最适pH值7 9 在酸性环境中则作用明显减弱 因此 常用20 溶液5m1与5 NaHCO3溶液混合雾化吸人 对由粘痰阻塞引起的呼吸困难 呼吸衰竭病例疗效较好 亦可经气管滴入给药 对因气管插管引起的痰栓特别有效 口服给药疗效不可靠 由于本品对DNA无分解作用 所以不能降低脓性痰的粘稠度 因而对脓性痰阻塞的病例几无疗效 2 临床应用适用于手术后咳痰困难及肺合并症的治疗和预防 也适用于急性或慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张症 肺炎 肺气肿 肺结核以及急性上呼吸道疾病引起的痰液粘稠 咳痰困难等 成人可用本品20 溶液5ml与5 NaHC03溶液经气管滴入 每次2m1 l日2 3次 3 不良反应因本品有刺激性不良气味 可引起呛咳 呕吐 流涕 支气管痉挛等 在溶液中加入小量异丙肾上腺素可以预防支气管痉挛 哮喘患者以及年老伴有严重呼吸功能不全者慎用 四 美司坦Methylcystein 又名半胱氨酸甲酯 Mecysteine 为乙酰半胱氨酸的衍生物 1 药理作用本品可溶解粘痰 使稠厚痰粘度降低 易于咳出 也有粘膜保护作用 可减轻粘膜刺激反应和防止粘膜感染 2 临床应用用于手术后咳痰困难 急 慢性气管疾患和肺疾患等引起的痰液粘稠和咳痰困难 除雾化给药外 口服亦有效 使用较方便 口服每次0 lg l日2 3次 雾化吸入每日0 3g 分2次用水溶解后吸人 3 不良反应由于有臭味 可使部分患者发生恶心 呕吐 厌食等 五 羧甲司坦Carbocysteine 又名羧甲半胱氨酸 强利痰灵 咳美片化痰片 Loviscol Mucodyne Rhinathioi Transbronchin Mucotab Mucocis 为半脱氨酸的巯基取代衍生物 须经体内代谢游离出巯基而生效 1 药理作用本品仅口服有效 作用与溴己新相似 口服后4小时出现明显疗效 可使稠痰的粘度降低而易于咳出 尚有促进受损支气管粘膜修复的作用 2 临床应用用于慢性支气管炎 肺气肿 慢性肺部炎症 支气管扩张等有粘痰并且咳出困难者 口服每次0 5g l日3次 婴幼儿患者可服用糖浆剂 每日30mg kg 分3次服用 本品还可用于儿童非化脓性中耳炎 有预防耳聋的效果 3 不良反应偶见皮掺 轻度头晕 胃部不适 恶心及腹泻等 有溃疡病史者慎用 六 稀化粘素GelomyrtolForte 又名强力稀化粘素 Myrtol 为桃金娘科树叶提取物 每粒稀化粘素胶囊中按油精含量不低于75mg 柠檬烯不低于75mg 蒎烯不低于20mg 1 药理作用稀化粘素是一种脂溶性挥发油 具有溶解粘液 促进粘膜分泌和支气管解痉及消炎作用 能明显改善患者气道的通气功能 据报道 稀化粘素主要通过碱化分泌物和拟交感活性 提高纤毛清除功能而发挥怯痰作用 对粘稠和难以排出的分泌物亦有显著效果 此外 稀化粘素还有抗炎 杀菌以及除臭作用 稀化粘素的各种成分经小肠吸收后 再经呼吸道排出 在局部发挥溶解粘痰 杀菌和除臭作用 病人在使用后有一种清新的感觉 据研究 稀化粘素对成人支气管炎的疗效比氨溴索更为显著有效 用氨溴索作对照观察稀化粘素的临床疗效 总有效两者基本相同 而在起效时间 显效时间 平均服药时间等指标方面 稀化粘素均优于氨漠索 2 临床应用可用于支气管炎 下呼吸道严重感染 鼻窦炎等 对痰液粘稠 咳痰困难而气促喘息的呼吸道疾病 服药后粘痰溶解稀化 易于咳出 从而改善症状 口服胶囊 300mg 粒 每次l粒 1日4次 3 不良反应偶有恶心 胃部不适等 七 脱氧核糖核酸酶 又名胰脱氧核糖核酸酶 Desoxyribonuclease PancreaticDomase 1 药理作用本品为牛胰腺中提取的酶制品 雾化吸入后能使粘稠脓痰中的DNA解聚 从而降低脓性的粘度 使之咳出 呼吸道中的DNA可以抑制内源性胰蛋白酶的活性 本品使DNA解聚 从而取消了这种抑制作用 使内源性胰蛋白酶对蛋白发挥水解作用 也有利于降低痰的粘度而易于咳出 改善呼吸道的通气功能 2 临床应用适用于伴有大量脓性痰并且引流不畅的呼吸道感染 如对支气管扩张症 肺脓肿 囊性纤维化等有较好疗效 成人雾化吸入 每次5 10万单位 溶于10 丙二醇2 3ml 1日3 4次 3 不良反应用药后有咽喉疼痛 长期使用可有过敏反应 八 糜蛋白酶Chymotrypsin 又名Chymolase 是一组胰腺分泌的主要蛋白水解酶 1 药理作用本品雾化吸入后 能迅速分解蛋白质 溶解粘痰 对粘痰和脓性痰均有效 使粘稠的痰液液化 而易于咳出 2 临床应用适用于慢性化脓性支气管炎和肺脓肿等疾病 气管滴入可配制成0 5mg ml的溶液 适量滴人 亦可用蒸溜水配制成1mg l 3ml的溶液雾化吸入 l日3 4次 3 不良反应本品可影响正常凝血机能 严重肝脏疾