48 第四十八单元 颅脑损伤.doc

第四十八单元 颅脑损伤本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。第一节 头皮损伤1头皮血肿（1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。 （2）处理原则 小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，2448小时后，热敷以促其吸收。一般12周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，46周才能吸收。巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 2头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致。 处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。第二节 颅骨损伤 1临床表现：诊断主要依据临床症状。出血脑脊液漏脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现）颅前窝骨折熊猫眼征鼻出血脑脊液鼻漏I或颅中窝骨折耳出血鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏-或垂体搏动性突眼及颅内杂音颅后窝骨折Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑。枕下部肿胀及皮下瘀血斑- （1）颅前窝骨折 “熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。 常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。骨折累及筛板或视神经管可合并第I或脑神经损伤。2）颅中窝骨折 鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。 （3）颅后窝骨折 Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑。 枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。 2颅底骨折的诊断及定位颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅3050能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 3处理原则颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。 （4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。 第三节 脑损伤一、脑震荡诊断及治疗1临床表现及诊断 （1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。 （2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。 （3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。三无（4）神经系统检查无阳性体征。 （5）脑脊液检查无红细胞。（6）CT检查颅内无异常发现。2治疗 四、脑干损伤临床表现 不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。 临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。 1意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。 2瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。 3眼球：双眼球固定，分离或位置异常。 4去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。 5生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。 6锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。第四节 颅内血肿一、硬脑膜外血肿形成机制一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤2硬脑膜外血肿临床表现与诊断： （1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。 （2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至12天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。 昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。 持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。 清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。 （4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。 （5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。 （6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。二、硬脑膜下血肿临床表现颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。 1急性硬膜下血肿 根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于額极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在： （1）意识障碍： （5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。2慢性硬膜下血肿 伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。（4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。 颅内血肿手术适应证 （1）意识