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西 医 内 科 学云 南 中 医 学 院西 医 内 科 学教 研 室俞 桦 第一篇传染病第一章伤寒 一、概 述：（一）伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。重点掌握哦！（二）临床特点：1、持续高热。2、特殊的中毒症状：表情淡漠、神志慌惚等。3、相对缓脉：伤寒病人的脉搏不随体温升高而增快的现象称为相对缓脉。4、肝脾肿大5、玫瑰珍：直径24mm, 压之退色。四个并发症是重点，需要掌握哦！ 6、白细胞和嗜酸性粒细胞减少。（三）并发症：1、肠出血。2、肠穿孔。3、中毒性肝炎。4、中毒性心肌炎。二、病原学伤寒沙门菌：（一）本菌含菌体“”、鞭毛“”和表面“i”抗原，在机体内能诱发相应的抗体。（二）菌体裂解时释放的内毒素是主要的致病因素。三、流行病学：请同学们注意：这个“内”是关键字！（一）传染源：1、伤寒患者。2、带菌者。（二）传播途径：主要为粪口传播。1、经污染的水传播。2、经污染的食物传播：苍蝇有粪、食兼食习性易污染。（三）易感人群：普遍易感，病后可或得持久免疫力，第二次发病者较少见。四、发病机理：伤寒沙门菌经口胃胃酸杀灭，未被杀灭进入小肠肠系膜淋巴结繁殖血菌血症和毒血症临床症状。五、临 床 表 现：同学们注意是最早出现的症状！（一）初期（病程第一周）：1、发 热：是最早出现的症状。同学们去翻翻诊断学基础什么叫恶心？什么叫呕吐？体温呈阶梯形上升，于57天内达到39度以上。发热前可有畏寒，出汗不多。2、伴随症状：头痛、全身不适、乏力、肌肉酸痛。食欲减退、恶心上腹部不适、欲吐的感觉。恶心常为呕吐的前奏。同学们去翻翻诊断学基础什么叫稽留热？什么叫腹泻？咽痛和咳嗽。（咳嗽中枢在延髓）（二）极期（病程第23周）：1、高热：体温持续在3940度，多为稽留热。2、消化系统：食欲减退、腹胀、便秘或腹泻等。3、神经系统：表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝、严重谵妄（以?增高为主的意识障碍） 同学们去翻翻诊断学基础什么叫谵妄？什么叫昏迷？ 者昏迷。4、循环系统：相对缓脉。 5、肝脾肿大：质软，可有压痛。6、玫瑰疹：病程的7-13天，在患者胸腹部分批出现淡红色小斑丘疹。（三）缓解期（病程第34周）： 病情开始好转，食欲渐好，腹胀逐渐消失、体温开始下降、肝脾开始回缩。（四）恢复期：第四周后体温恢复正常，食欲好转，各种症状体征随之消失。这个试验的中文名称叫？别说你不知道？诊断学基础讲过的！六、并发症：四大并发症。（一）肠出血：1、多出现在病程的第24周。2、暗红色血便试验。 3、少量出血：头晕、脉快，大量出血休克。（二）肠穿孔：1、多见于病程的第24周。2、为最严重的并发症。3、腹膜炎征象：压痛、反跳痛、肌紧张。什么叫反跳痛？别告诉我你不知道？诊断学基础讲过的！（三）中毒性肝炎:1、肝大、少数患者有轻度黄疸。2、（中文名？）升高。3、常见于病程的第一周到第三周。（四）中毒性心肌炎： 1、常见于病程的第二到第三周。2、心率增快、早搏、第一心音低钝和奔马律等。什么叫奔马律？别告诉我，老师没讲过！诊断学基础讲过的！七、实验室检查： （一）血常规：1、白细胞计数低：原因：一般认为是由于细菌毒素的影响以及受到增生的网状内皮细胞的排挤，抑制了骨髓造血功能所致，也有主张是白细胞破坏过多所致。多为：3.0-5.0109。 周围血白细胞持续低于4.0109称为白细胞减少症。而 利血生（注意不是利血平！）、鲨肝醇等为常用升白细胞药物。2、嗜酸性粒细胞减少或消失：（0.5-5% ；绝对值0.02-0.5109）。（二）血培养加药敏：病程早期即可阳性。这两条是重点哦！1、是确诊伤寒的常用方法。2、病程的第12周阳性率最高。（三）肥达反应-伤寒诊断较重要的辅助实验室检查。请同学们注意：标准是重点哦！1、原 理：用已知的伤寒沙门菌“”与“”抗原检测患者血中相应抗体。2、标 准：“”180及“” 1160可确定为阳性，有诊断价值，并非确诊依据。3、若只有“”抗体升高，可能是发病的早期。4、若只有“H”抗体升高，可能是不久前患过伤寒、接种伤寒疫苗或其它发热性疾病所致。八、治 疗：（一）一般治疗：1、消化道隔离（至症状消失后）和休息。2、流质或半流质低（无）渣饮食。物理降温？咋降呢？3、物理降温。（二）抗生素：请同学注意：后面有“沙星”这两个字的均是此类药物！1、氟喹诺酮类：首选药物。常用药物：氟哌酸：0.4g 34次日 口服。环丙沙星：0.25g 34次日 口服。氧氟沙星：0.2g 3次日 口服。左氧氟沙星： 0.2g 2次日 口服。疗程：体温正常后继续用1014天。2、氯霉素：不首选，但仍为有效药物。0.25 6 口服。 疗程：体温正常后减半，再用1014天，总疗程约为23周。副作用：最常见的是再生障碍性贫血。（后面会讲到此病！）定期复查血象（一般为3天）：如白细胞低于2.5时，停用。3、头孢菌素类：（二、三代头孢）常用的是：头孢噻肟钠24克静点。疗程：14天。4、氨卞青霉素：剂量：4.5 克静点0.5克晚肌肉注射。副作用：皮疹想一想如何处理？先做青霉素皮试。第二章急性细菌性痢疾一、概 述：（一）细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。（二）以结肠化脓性炎症为主要病变。（三）临床特征为：1、发热：临床上把体温超过正常水平统称为发热。2、腹痛：是腹部神经受病变刺激，而产生的一种难受的感觉。3、腹泻：排便次数增多伴有粪质改变，称为腹泻。4、里急后重：腹痛欲便而不爽，便时肛管有沉重的下坠感称为里急后重。5、排粘液脓血便：典型的大便改变。二、病原学：我国以福氏痢疾杆菌多见，其次为宋内痢疾杆菌。本病的免疫力差，故痢疾可多次发病。痢疾杆菌即可产生内毒素，也可产生外毒素。三、流行病学：请同学们注意这里和前面刚讲过的伤寒的区别！（一）传染原:1、患者。2、带菌者。（二）传播途径：主要通过粪口传播苍蝇有粪、食兼食习性，易造成食物污染。（三）易感人群：普遍易感，儿童多见。四、发病机制假膜性结肠炎细菌侵入结肠粘膜内繁殖局部炎症反应释放内、外毒素入血血液循环障碍粘膜表层坏死全身症状假膜形成假膜脱落浅表性溃疡五、临床表现（典型急性菌痢）：（一）起病急。（二）发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、恶心、呕吐、全身不适。（三）典型的大便：粘液脓血便。（四）全腹均有压痛、以左下腹为着。（五）肠鸣音亢进：10次份以上，音调高亢。（六）中毒性菌痢疾：1、多见于27岁。2、临床表现：起病急聚。突起高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷。迅速发生循环衰竭和或呼吸衰竭。肠道症状很轻或缺如。分型是重点！3、分 型：休克型。脑型（呼吸衰竭型）。混合型：病情最重，病死率高。六、实验室检查：（一）血象：白细胞计数和中性粒细胞升高。（二）粪便常规：1、外观粘液脓血便。2、镜检：大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。（三）大便培养加药敏培养出痢疾杆菌即可确诊。七、鉴别诊断：（一）急性肠炎：1、大便呈水样便。2、不伴里急后重。3、大便常规：无红细胞。（二）阿米巴痢疾：1、腹痛多在右侧病变主要在结肠上段，而痢疾病变主要在乙状结肠及直肠。2、粪便呈果酱样，有腥臭。3、粪便中找到阿米巴滋养体。八、治 疗:（一）一般治疗：1、消化道隔离：至症状消失后一周。2、低脂饮食。（二）对症治疗：1、补液、注意电解质。2、解痉止痛： 阿托品、：0.5毫克 肌注或双足三里穴位封闭。 颠茄片：8毫克 3次天 口服。 6542：10毫克加 500毫升液体中静点。用此药需要小心患者的听力和肾脏哦！3、助消化：多酶片、乳酸菌素片等。（三）抗生素：1、首选：氟喹诺酮类药物。2、痢特灵：0.13日口服。3、庆大霉素：16万单位日静点。4、头孢类。5、快速号：痢特灵0.13日口服强的松5mg 3日口服 用三天。复方诺明2片2日口服6、疗程：57天。（四）中毒性菌痢疾的治疗原则：（重点掌握！）1、联合应用强有力的抗生素：如头孢类。此药的另外一个常用名叫？2、抗休克治疗：扩充血容量：低右等。血管活性药物：6542、利其丁、多巴胺等。纠正代谢性酸中毒：5碳酸氢钠糖皮质激素：氢化考的松510mgkg 静脉点滴一般用35天3、防治脑病：物理降温可以降低氧耗、减轻脑水肿。你知道这两个药，哪一个又叫非那根？高热及频繁惊厥者：可以短暂给冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各12mgkg肌肉注射。根必要时20甘露醇。4、抢救呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，给氧。呼吸兴奋剂：尼可刹米。洛贝林：刺激颈动脉体和主动脉弓的化学感受器。想一想？为啥可用于？ 回苏灵：直接兴奋延脑呼吸中枢。这三个药还可用于吸食海洛因过量的抢救。必要时气管插管、气管切开。 第三章病毒性肝炎一、概 述：请同学们下课后，认真复习诊断学基础这两个章节！为啥？为了执业医师考试！（一）病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。（二）临床主要特征： 1、乏力、食欲减退。2、肝区疼痛、肝大。3、肝功能异常。4、部分病例出现黄疸和发热。5、慢性HBsAg携带者：仅HBsAg阳性，无临床症状、体征、肝功能正常。二、病原学7种病毒（一）甲型肝炎病毒（）。 （二）乙型肝炎病毒（）。同学：，你不会告诉我你不知道是啥吧？-高中就应该知道的！（三）丙型肝炎病毒（）。（四）丁型肝炎病毒（）。（五）戊型肝炎病毒（）。（六）庚型肝炎病毒（）。（七）输血传播病毒（）。上述七种病毒中乙型肝炎病毒和输血传播病毒属病毒，其余属病毒。三、流行病学：（一）传染源：病人及病毒携带者。（二）传播途径：1、甲型肝炎V及戊型肝炎V：粪口传播通过饮食、饮水及日常生活接触传播。2、乙型肝炎病毒：输血、注射、手术、针刺、血透传播。母婴垂直传播（经胎盘、分娩、哺乳）性接触：也是乙型肝炎病毒的重要传播途径。根据上述传播途径目前预防乙型病毒性肝炎最重要的措施为：加强医院内消毒及献血员血源标本检测和接种乙肝疫苗。（三）易感人群普遍易感。同学：这里需要重点掌握哦！1、甲型肝炎多发生于儿童及青少年。2、乙型肝炎多发生于医务人员。四、发病机理：肝炎病毒肝细胞复制肝炎病毒颗粒病毒血症导致机体产生一系列免疫反应肝细胞损害肝细胞坏死肝功能衰竭黄疸；肝脏解毒功能减低有毒物质蓄积体内产生一系列表现。如：（一）消化道症状。（二）神经精神症状及肝性脑病。（三）白蛋白合成低蛋白血症腹水（漏出液、渗出液）。（四）凝血因子合成减少上消化道出血。五、临床表现：（一）潜伏期：1、甲型肝炎为26周，平均30天。2、乙型肝炎为624周，平均70天。（二）临床分型：（重点掌握哦！）1、急性肝炎（主要见于甲、戊型肝炎）：急性无黄疸型肝炎：是一种轻型的肝炎。急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期。2、慢性肝炎：主要见于乙、丙和丁型肝炎。轻度慢性肝炎：急性肝炎迁延半年以上。中度慢性肝炎：病程超过半年，各项症状明显。重度慢性肝炎：除上述症状外，有早期肝硬化的表现。3、重型肝炎:急性重型肝炎。亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎。4、淤胆型肝炎：以梗阻性黄疸为主要表现。5、特殊人群肝炎:小儿肝炎。 老年肝炎：黄疸发生率高、黄疸程度深。深。 妊娠期肝炎：消化道症状较明显,产后大出血多见。（三）临床表现：1、急性肝炎：乏力、食欲不振、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻。想一想？此酶的英文代号是？尿色逐渐加深呈浓茶色。巩膜和皮肤出现黄疸。肝肿大、有充实感、压痛及叩击痛。急性肝炎患者，最早出现的异常化验结果：丙氨酸氨基转移酶升高。急性黄疸型肝炎：黄疸持续一段时间后可以消退。2、慢性肝炎：轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎）： 急性肝炎迁延半年以上。 反复出现乏力、纳差、头晕、肝区不适、肝肿大、压痛。 肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。 肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延达数年。 病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。 只有少数转为中度慢性肝炎。中度慢性肝炎：病程超过半年，各项症状明显。 肝肿大，质地中等以上。 可伴有肝掌和蜘蛛痣。进行性脾肿大，肝功能持续异常。 重度慢性肝炎： 除上述症状外；还有早期肝硬化的肝活检病理改变及代偿期肝硬化的表现。3、 重型肝炎：同学们一定会问：定向力咋查？别急吗，老师上课时会讲的！急性重型肝炎 黄疸迅速加深。明显出血倾向。肝脏迅速缩小。神经系统症状：烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍、昏迷。 急性肾功能不全（肝肾综合征）。 肝功能损害严重。亚急性重型肝炎： 临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天。 主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、 高度乏力、以及明显的食欲减退、和顽固的恶心、呕吐等。本型亦可发生肝昏迷、肝肾综合症而死亡，或发展成坏死后肝硬化。慢性重型肝炎： 临床表现为：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的基础上，出现上述重型肝炎的症状。预后差，病死率高。六、实验室检查：（一）肝功能检查：、最常用。此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时即释放出细胞外。急性肝炎最早出现增高的酶。这个现象是：重点！2、重型肝炎患者若黄疸迅速加深而反而下降称为酶疸分离现象。表明肝细胞大量坏死。 3、肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。，啥意思？ 比值下降，甚至倒置。 （二）血清免疫学标记物：1、sg （表面抗原）阳性表明：存在现症感染。2、抗S（表面抗体）阳性表明： 预防接种。你打了吗？过去有过感染,产生保护性的免疫。抗阴性：说明对易感，需注射乙肝疫苗。3、eg （抗原）如果持续阳性表明：存在活动性复制，提示传染性大，容易转为慢性。 4、抗e（抗体）持续阳性：提示复制处于低水平。5、抗c（核心抗体）阳性提示：为过去感染或现在的低水平感染。（三）肝活检：肝穿刺。（四）超声波检查：诊断肝硬化方面又重要价值。七、治 疗：（一）目前缺乏可靠的特效治疗。（二）原 则：1、适当休息、避免劳累、合理营养为主早期最重要的治疗措施。2、辅以药物治疗，禁止饮酒，避免劳累。你能说出什么药物吗？3、避免使用对肝脏细胞有损害的药物。（三）药 物：1、护肝药物：维生素类（族、等）。降转氨酶作用快！？2、降低转氨酶制剂：联苯双酯 （10粒3日口服）。 齐墩果酸 （2片3日口服）。3、促进解毒功能药物：肝太乐0.1 3日口服。4、促进能量代谢的药物能量合剂： 40 mg、 200 单位加10%500毫升静脉点滴。这两个是什么药物？5、促进蛋白质合成的药物-肝安（氨基酸）。6、改善微循环药物：低分子右旋糖酐500毫升加丹参（每支2毫升）68毫升静点。7、退黄疸药物： 消炎利胆片：5片 3次日门 门冬氨酸钾镁：20mI加入510500mI液体中静点1日8、促肝细胞生长素：40120毫克次加入10250500mI中 静点1日重症肝炎。9、抗病毒药物：干扰素、拉米夫定及板兰根23片3次日口服。 药物宜精简避免过多。 第二篇循 环系统疾病第一章心力衰竭第一节心力衰竭概述一、心力衰竭的概念：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰是各种心血管病的终末阶段如风心病、高心病、甲心病、冠心病、肺心病等其中70%为冠心病心衰。二、心功能不全的概念:是指经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。 三、心力衰竭的基本病因：心脏负荷过重和心肌收缩力量下降。几乎所有类型的心脏病、大血管疾病均可引起心力衰竭，慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。（一）原发性心肌损害：1、缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血。心肌梗死。2、心肌炎和心肌病毒性心肌炎。指心肌本身的炎症病变。分类：感染性。非感染性。原发性扩张型心肌病3、心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。（二）心脏负荷过重：1、后负荷过重（压力负荷）：高血压主动脉狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。肺动脉高压肺动脉狭窄为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心排血量下降。2、前负荷过重（容量负荷）：心脏瓣膜关闭不全先天性心脏病血液返流心脏的容量负荷增加。全身血容量或循环血量增多的疾病：如甲亢。四、心力衰竭的诱因：请同学们注意：可以这样讲“三衰” 的诱因都与感染有关！哪“三衰”呼衰、心衰、肾衰阿！知道啦！ 有基础心脏病的患者，其心力衰竭的症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见心力衰竭诱因有：（一）感 染： 1、呼吸道的感染是最常见。 2、是最重要的诱因。（二）心律失常：心房纤颤最常见。（三）血容量增加：1、摄入的钠盐过多。2、静脉输入液体过多、过快。（四）过度的劳累或情绪激动：1、妊娠后期及分娩过程。2、暴 怒。（五）治疗不当：如不恰当的停用洋地黄类药物或高血压药。请同学们注意：这个“肺”是关键字！五、心力衰竭的类型：（一）按心力衰竭发生的部位分类： 请同学们注意：这个“体”是关键字！ 1、左心衰：是指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。2、右心衰：主要见于肺源性心脏病、以体循环淤血为特征。 3、全心衰：左心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷过重，长时间后，右心衰也继之出现，即为全心衰。（二）按心力衰竭发展速度的快慢分类：地球上的医生均会抢救此病！ 1、急性心衰：系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见。 2、慢性心衰：有一个缓慢的过程。（三）按收缩及舒张功能障碍分类：1、收缩性心衰：收缩功能障碍，心排血量下降并有收缩末期容积增加，即为收缩性心衰。2、舒张性心衰：舒张期心室主动松弛能力受损，以致心室充盈受限。六、心功能的分级：（一）美国纽约心脏病学会提出分四级：（重点掌握哦！）级患者有心脏病，但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可出现上述症状。级心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。优点：简便易行。缺点：仅凭患者主观陈述，有时症状与客观检查有很大差别，同时患者个体之间差异也很大。 1994年美国心脏病学会又提出客观（检查）的评估，两种方案并行。（二）、级：级：无心血管疾病的客观依据。级：客观检查示有轻度心血管疾病。级：有中度心血管疾病的客观依据。级：有严重心血管疾病的表现。轻、中、重的标准如何判定方案未具体规定，完全由医生做出判断。例如：病人患有二尖瓣狭窄，劳动能力明显减退，检查见二尖瓣口中度狭窄，则判为级。七、心力衰竭也是风心病最常见的并发症和死因：风心病最常类及二尖瓣。如二尖瓣狭窄，而引起二尖瓣狭窄最常见的病因为风湿热：（一）风湿热的概念：是一种与族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病, 病前13周有上呼吸道链球菌感染史。（一）（二）联合瓣膜病概念：又称多瓣膜病，是指两个或两个以上的瓣膜病变同时存在。（三）最常见的是二尖瓣病变（二） 与主动脉瓣病变共存。（四）风（四） 心病最常累及二尖瓣，依次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。第二节慢性心力衰竭一、临床表现：临床上以左心衰最为常见，多见于高心病、冠心病、风心病等，单纯的右心衰较少见。请同学们注意：左及右心衰的临床表现-应该就是同学们经常所说的重中之重的内容了！一个字：背！（一）左心衰：以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。1、症 状：程度不同的呼吸困难早期症状。劳力性呼吸困难：、是左心衰最早出现的症状。、系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。端坐呼吸：、肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧端坐呼吸。、因平卧时回心血量增加而且横膈上抬，呼吸更为困难,高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。夜间阵发性呼吸困难称之为又“心源性哮喘” ：同学：哮鸣音是干性啰音？还是湿性啰音？、概念：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者有哮鸣音。、发生机制：、睡眠平卧，回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少。、夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛收缩。咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽、咳痰：是肺泡和支气管黏膜淤血所致。白色浆液性泡末痰为其特点。咯血：长期慢性淤血肺静脉压力升高、支气管粘膜下形成扩张的血管，此血管一旦破裂可引起大咯血。（大咯血的标准是多少？忘了吗？） 乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是由于心排血量不足，器官、组织灌注不足所致。同 学：哪 什 么 叫 啰 音？ 2、体 征：肺部湿性啰音： 湿性啰音：是由于支气管或空洞内有较稀薄的液体（渗出物、粘液、血液等），在呼吸时气流通过液体，形成水泡并立即破裂所产生的声音。故又称水泡音。 由于肺毛细血管压力增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。请问同学：经心音图检查证实的心音有几个？心脏体征：基础心脏病的固有体征。慢性左心衰一般均有心脏扩大。肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间）第二心音亢进。舒张期奔马律：出现在第二心音之后的额外附加音（与杂音不同，所占的时间短）与原有的第一、二心音共同组成的韵律，如同马奔跑时的蹄声。何谓舒张期？何谓收缩期？ 交替脉：a、为一种节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。b、常见于：左心衰。c、机制：由于患者心室收缩不协调，当部分心肌纤维发生收缩，而部分心肌仍处于相对不应期，恢复时间延长则产生弱脉，全部心室肌收缩则产生强脉。d、心源性哮喘和支气管哮喘的重要鉴别点。（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。再次提醒同学注意：这个字！ 1、症状：消化道症状： 胃肠道及肝脏淤血引起：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 消化道症状是右心衰竭最常见的症状及最早出现的症状。 肝区胀痛、少尿（24小时尿量少于?）。请注意此处的两个“最”字！劳力性呼吸困难。2、体征：水肿：下垂部位对称性可凹陷性水肿。颈静脉怒张和或肝颈静脉反流征阳性是诊断右心衰最可靠的体征。肝脏肿大：杂音分为几级? 肝脏因淤血而肿大伴压痛。晚期肝功能受损可出现黄疸及大量腹水。心脏体征：右心室显着扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。又叫脱氧血红蛋白！胸 水：体静脉压力增高所致。 紫绀：请注意这个数字！概念：紫绀一般是指单位容积血液中还原血红蛋白量增多超过50克，皮肤粘膜呈青蓝色。发绀的常见部位-唇。 临床意义-提示病人缺氧。请问：心脏外型为梨型，考虑什么病？如果心脏外型为靴型，又考虑什么病？如果忘了，去看看诊断学基础！二、实验室检查：（一）胸 片：1、反映心影大小和外型。2、有无肺部感染。（二）心电图：1、反映有无左、右心室肥厚。2、反映有无心律失常。（三）超声心动图：提供心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构。三、鉴别诊断：（下面这个表需要对背得哦！）（一） 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：左心衰竭的夜间阵发性呼吸困难 常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘鉴别。心源性哮喘支气管哮喘病史老年人有高血压或慢性心瓣膜病史青少年有过敏史发作强迫端坐位有时需坐起肺部听诊干湿性啰音哮鸣音痰粉红色泡沫痰白色粘痰治疗 强心、利尿、扩血管有效 支气管扩张剂有效（二）肝硬化腹水伴下肢水肿应与右心衰鉴别：前者无颈静脉怒张和肝颈静脉反流征+。四、治疗:（一）原 则： 1、强 心 2、利 尿 3、扩血管。同学们：来云南中医学院的目的是什么？对了，就是学会一种谋生的手段，将来自己养活自己！不做“啃老族”！做“奔奔族”！（二）目 的：1、缓解症状。2、提高运动耐量，改善生活质量。3、防止心肌损害进一步加重。4、降低病死率。（三）一般方法：1、基本病因治疗：如积极控制高血压等。2、消除诱因：积极控制感染，特别是呼吸道感染。 3、一般治疗：休息：是减轻心脏负荷的主要方法。控制钠盐的摄入：有利于减轻水肿。（四）药物治疗：1、利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。原理：使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏的水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。这八条原则，请同学们注意：条条重点！原则：间歇使用。排钾与保钾利尿剂合用。单用排钾利尿剂时应及时补钾。 轻症用噻嗪类口服而中、重度多用袢利尿剂及联合使用。肾功能不全时用袢利尿剂。根据治疗反应调整剂量。避免出现电解质紊乱。 对慢性心衰患者原则上利尿药应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用利尿剂：双氢克尿噻 安体舒通速尿丁尿胺2、血管扩张剂：原 理：扩张周围小动脉减轻心脏排血的阻抗从而减轻心脏后负荷。扩张周围小静脉减少回心血量从而减轻心脏前负荷。分三类：小静脉扩张剂：硝酸甘油810mg+500mI液体中 静点。消心痛510mg口服3次日。小动脉扩张剂：利其丁10mg+100mI液体中静点即810滴分。同时作用于小A、小V：硝普钠3050mg+500mI液体中 静点8滴分。 （本品对光敏感，注意避光）注意事项：严密观察血压、过量使用会使心衰恶化。血压的定义还知道吗?3、洋地黄类药物：适应症：中、重度收缩性心力衰竭。快速房颤：指心室率大于100次分。用洋地黄可减慢心室率。心室率小于60次分-称为慢室率房颤。常用制剂：地高辛0.25 mg日 1次日68天后血浆浓度可达有效稳态慢性心衰。 西地兰每次0.2 mg-0.4 mg 加入50% 葡萄糖 40-60 毫升中 静推 慢不敷出注射后10分钟起效、1-2小时达高峰、24小时总量0.8 mg-1.2 mg 洋地黄中毒的表现需要同学们重点加以掌握！老师我们期末考试格是只考重点？NO，NO！为啥？难道今后你当医生只看重点病不成？嗯。老师讲的有道理！急性心衰或慢性心衰加重时。最佳疗效的估计：呼吸困难明显减轻。尿量增多。（多尿？少尿？无尿？）肺部啰音显著减少或消失。肿大的肝脏缩小。心率接近正常或已正常。洋地黄中毒的表现：最早出现的表现：消化道反应如食欲减退、恶心、呕吐。最重要的表现：心律失常最常见的心律失常为室性早搏呈二联律。神经系统表现：头痛、失眠、意识障碍。视觉症状：视力模糊、黄视、绿视。洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄及排钾利尿剂（低钾易引起室早！）。快速性心律失常：按心律失常发生时心率的快慢分-快速性心律失常、缓慢性心律失常。如心房纤颤。利多卡因或苯妥英钠传导阻滞及缓慢心律失常：阿托品0.5mg-1.0 mg 皮下或静脉注射。别说不知道啊?血钾浓度低：静脉补钾。4、环磷酸腺苷（cAMP）正性肌力药：多巴胺：（还有什么药理学作用？） 小剂量使用心肌收缩力增强、血管扩张、特别是肾小动脉扩张。大剂量则对心脏不利使外周血管收缩，增加后负荷故对心衰不利。一般20mg次。多巴酚丁胺：收缩外周血管作用较弱，因而优于多巴胺。一般20mg次加250mI液体静点。多巴胺或多巴酚丁胺20mg利其丁10mg速尿20800mg250500mI液体 静点。5、逐步取代扩血管药的地位。作用机制：扩张血管。抑制醛固酮：醛固酮使水钠潴留增加心脏前负荷。抑制交感神经兴奋性：见后-受体阻滞剂治疗心力衰竭的机理。请注意：后面都有“普利”这两个字！改善心室及血管的重构。常用药物：卡托普利：12.5 mg-25 mg 2次日口服。苯那普利：5 mg10 mg 1次日口服。培哚普利：2mg4 mg 1次日口服。 ACE治疗心衰的共识：所有心衰患者，只要无禁忌症而且能耐受，均应接受ACE治疗。6、抗醛固酮制剂：螺内酯20 mg 1-2次日口服。 小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对慢性心衰远期预后有很好的作用。7、-受体阻滞剂： 现代的观点认为心力衰竭时,心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能,但在长期的发病过程中将对心肌产生有害的影响,加速患者的死亡。 而代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而-受体阻滞剂可对抗这一效应。但临床应用仍应十分慎重。 常用药物： 倍他乐克：从6.25mg 1次日开始、每周调整一次剂量 逐步增加剂量。卡维地洛：具有扩血管作用。（8、磷酸二酯酶（属环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物类）： 机 制：抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内C（环磷酸腺苷）浓度增高，促进钙离子内流增加，使心肌收缩力增加。常用药：氨力农、米力农（鲁南力康）。9、降脂药他汀的治疗：心衰伴冠心病或糖尿病的病人，无论其胆固醇水平如何，都应接受他汀治疗。（洛伐他汀）第三节急性左心衰竭一、概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显着、急聚降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰较常见。二、临床表现：主要表现为急性肺水肿。（重点掌握！）（一）突发严重呼吸困难：呼吸频率3040次分。（二）强迫端坐位、面色灰白、发绀、烦躁、恐怖感、频繁咳嗽。请问：恐怖什么？（三）咳粉红色泡沫痰。（四）严重者：因脑缺氧而意识模糊。（五）听诊：两肺满布湿啰音和哮鸣音。（六）血压的变化：1、急性左心衰早期可因交感神经激活血压一过性升高。2、随着病情持续，血管反应减弱血压下降。三、抢救措施：（重点掌握哦！）（一）患者取坐位，双腿下垂以减少回心血量。（二）吸 氧：立即给高流量鼻导管给氧。（三）吗 啡：（请问吗啡中毒首选何药急救？）1、机 制：扩张外周静脉及小动脉,减轻心脏的前（容量）后（压力）负荷。镇静：使呼吸深度减小,频率变慢，从而改善通气和换气。2、用 法：510mg皮下或肌注、必要时每隔15分钟重复一次，共23次。要小心啊！ 3、不良反应：成瘾、抑制呼吸。（四）快速利尿：减轻心脏的前（容量）负荷。还 是 蛮 快 的 吗！1、首选：速尿2040mg静脉注射10分钟内见效持续34小时、4小时后可重复。2、还有扩静脉的作用。（五）血管扩张剂：1、硝普钠扩张动、静脉。2、硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量。3、酚妥拉明扩张小动脉,降低心脏的 ? 用法：5mg加入10%葡萄糖100mI中静点。（六）西地兰：首剂0.40.6mg +50% GS 40mI静推、2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。（七）氨茶硷：1、正性肌力及扩血管利尿作用。2、用法：0.25+10% GS 40 mI静推 0.5500mI液体 静点 总量小于1克日。3、心源性哮喘和支气管哮喘无发鉴别时首选的平喘药物。第二章高血压病一、概述：目前全国高血压绝对人数1.6亿人。（一） 定义：高血压是一种以体循环动脉压持续升高增高为主要临床特点的综合症, 动脉压持续增高可导致靶器官如心、脑、肾和视网膜等脏器的损害。请同学们注意：这三个靶器官！（二） 高血压的“三高”与“三低”： 1、三 高：发病率高、致残率高、死亡率高。 2、三 低：知晓率低、治疗率低、控制率低。（三）分类：（重点掌握哦！）1、原发性高血压（高血压病）：占高血压的95。2、继发性高血压（症状性高血压）：是指血压升高为某些疾病的一种临床表现。占高血压的5。请同学们要注意：这个和（或）的链接！肾脏疾病最多见。（三）诊断标准：1、收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断为高血压。2、高血压病的诊断必须以未服用将压药物情况下,2次或2次以上不同日的血压测量值所得平均值为准,并排除继发性高血压,方可诊断为高血压病。（四）高血压的分级：分第一、第二、第三级。1、1级高血压（轻度）：收缩压：140159mmHg舒张压：9099mmHg。2、2级高血压（中度）：收缩压：160179mmHg舒张压：100109mmHg。3、3级高血压（重度）：收缩压：180mmHg舒张压：110 mmHg。（五）心血管疾病危险因素：1、吸 烟。2、高脂血症：常用降血脂药有-舒降之 、力平脂、血脂康、他汀类及月见草胶囊。3、 糖尿病：我国现有糖尿病任约3千万。请同学们要注意：这个高血压危险度的分层，必须背得！为啥呀？为了执业医师考试！4、年龄大于60岁。5、男性或绝经后的妇女。6、心血管疾病家族史。（六）高血压危险度的分层：1、低度危险组：表示10内发生心、脑血管病事件的概率15% 。 高血压级，不伴有上列危险因素。治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。2、中度危险组：表示10内发生心、脑血管病事件的概率15%-20% 。高血压1级伴有12个危险因素。高血压2级，不伴有或伴有不超过2个危险因素。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。3、高度危险组：表示10内发生心、脑血管病事件的概率20%-30% 。高血压12级伴有至少3个危险因素。必须药物治疗。4、极高危险组：表示10内发生心、脑血管病事件的概率大于30%。高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关临床疾病者（包括糖尿病）。必须尽快给予强化治疗。（七）原发性高血压的病因：1、血压调节机制失衡。2、血管内皮细胞功能受损：内皮细胞有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。3、遗传因素：高血压病患者中有家族史占4060。 4、其它因素：饮 食：高 盐水钠潴留。WHO 建议每人每日食盐量小于6克。你今天食盐量在这个标准以内吗！饮 酒。高 脂。精神应激：长期精神紧张