上气道咳嗽综合征.doc

最近一段时间，对上气道咳嗽综合征的同事，本人也长期关注这方面的话题，总觉得这将是一个持续比较久远的话题，牵扯很多专业，儿科、免疫、消化、耳鼻喉、呼吸等，希望版主能在各版集中讨论，不知道能否可以？目前，在耳鼻喉头颈外科版面讨论，把它拿过来和儿科的战友一起讨论。另外免疫版有一篇文章不错，也拿过来。全是拿来的，读书人的事，不算是偷！随后发表一点自己的看法，抛砖引石头。luoyesuifeng wrote:引起儿童慢性咳嗽的病因很多，涉及呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科。但大多数儿童就诊于呼吸内科而非其他专业科室，曾较长时间诊断为咳嗽变异性哮喘，服用支气管舒张剂和白三烯受体调节剂治疗及吸人激素，但效果不佳，这是目前需要引起注意的问题。对这些病人需要更详细的询问病史，了解咳嗽的特点。由于鼻部病变产生的大量分泌物从鼻咽后滴漏到咽部或气管引起的咳嗽，一般发生在入睡及起床等体位变化时，可以是午睡或半夜起床排尿，无哮喘，典型的后半夜咳嗽。此外，分清咳嗽的类型是干咳还是湿咳对疾病的鉴别很有帮助，儿童干咳常由哮喘引起，而湿咳多由支气管炎或鼻窦炎引起。再结合详细的查体，有时会在咽喉壁看到脓性分泌物或黏膜有鹅卵石样改变等，有助于临床医生诊断。上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又名鼻后滴流综合征（postnasal drainagesvndrome，PNDS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。儿童慢性咳嗽病因复杂，多种原因均可造成，UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。感染和变态反应是儿童鼻窦炎的常见愿因。综合治疗包括抗感染、抗炎抗水肿、黏液促排剂、血管收缩剂，对于规范治疗24周疗效不佳，或反复急性发作者，鼻腔局部冲洗是一种不错的治疗选择。/article/28782上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又名鼻后滴流综合征（postnasal drainagesvndrome，PNDS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。儿童慢性咳嗽病因复杂，多种原因均可造成，UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。本文报告l例UACS，希望对临床T作中此类疾病的诊治有所帮助。病例报告：患者，女，4.5岁。体重25 kg，身高120 cm。因反复咳嗽2月余，流涕、鼻堵1月来院就诊。患儿于2009年10月7日无明显诱因出现高热，体温最高40.0，10月8日查血常规白细胞计数（WBC）13.4109/L，中性粒细胞（N）0. 856，淋巴细胞（L）0. 103，诊断为“急性上呼吸道感染”，给予头孢唑肟静脉点滴1.0g，每日1次，连用3d；同时给予口服头孢克肟50 mg，每日1次，体温下降至正常，但患儿出现咳嗽，夜间及晨起明显，痰黄，无喘息、朐痛表现。10月20日行胸片检查示双肺纹理粗重，诊断为“支气管炎”，给予环酯红霉素片口服，0. 25g，每日2次，连用3d。10月23日查血常规WBC 8.7109/L，N 0.74，C反应蛋白（ CRP）3 mg/L，换用阿奇霉素静脉点滴0. 25 g，每日1次，连用5d；同时口服孟鲁司特钠4 mg，每晚1次，但患儿仍咳嗽不止，咳黄痰。11月1日给予患儿加用口服盐酸丙卡特罗片18. 25ug，每日2次，连用5d，咳嗽略减轻，但未停止。11月15日患儿出现喷嚏，鼻堵明显，流黄稠涕，咳嗽复又加重，再次诊断为“上呼吸道感染”，给予中药对症，无好转。11月18日就诊于哮喘门诊，行肺功能检查气道阻力未见异常，复查血常规及胸片均正常，诊断为“咳嗽变异性哮喘、鼻炎”，给予口服阿奇霉素2个疗程（0.2g，每日1次，连服3d停4d为1个疗程），随后给予头孢克肟口服50 mg，每日2次，连用5d；经储雾罐吸人丙酸氟替卡松气雾剂，125 ug/次，每日2次；氯雷他定5 mg，每晚1次；鼻渊通窍冲剂中药治疗，咳嗽稍有减轻，但鼻塞仍明显。12月10日加用布地奈德鼻喷雾剂1喷（ 64 ug），每日1次；羟甲唑林1喷（ 37ug），每日1次，咳嗽鼻堵好转，12月13日患儿低热，咳嗽鼻堵再次加重，于12月15日就诊于哮喘门诊。既往史：平素无反酸、烧心感，无头痛，无长期低热，盗汗。有湿疹史，否认过敏性鼻炎及哮喘家族史。已接种卡介苗，否认结核病人密切接触史。无异物吸入史。查体：双侧鼻前庭黏膜充血，下鼻甲肥大，双侧鼻窦及副鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体无肿大，咽后壁可见淋巴滤泡增生及脓性分泌物附着，双肺呼吸音粗，未闻及于、湿啰音。辅助检查：病初第2天（10月8日）血常规WBC13.4109/L。N 0.856，L 0.103。2周后多次检查血常规正常；2次胸片提示双肺纹理粗重；2次肺功能检查均正常；血清过敏原检测：总IgE 214 IU/L，吸人过敏原过筛试验、霉菌及粉尘螨、户尘螨、狗毛、艾蒿等常见过敏原特异性IgE检测均阴性。诊断：慢性咳嗽；UACS。初始治疗方案的选择：口服阿莫西林克拉维酸钾0. 15 265 9，每日3次，生理盐水7 ml加布地奈德混悬液0.5 mg，氨溴索注射液2 ml（ 15 mg）鼻腔冲洗，每日1次；生理盐水冲洗每日1次，口服西替利嗪滴剂7滴（3.5 mg），每日2次，同时予以口服愈创甘油醚及鼻渊通窍颗粒对症治疗。1周后第1次随访：患儿流涕减轻，咳嗽较前明显好转，但不能耐受鼻腔冲洗治疗。查体双侧鼻腔黏膜充血，余无特殊。给予雷诺考特喷鼻1喷（64ug），每日2次，继续口服阿莫西林克拉维酸钾、愈创甘油醚和鼻渊通窍治疗。2周后第2次随访：患儿咳嗽继续减轻，流涕不明显，每日晨起喜清嗓子。查体鼻腔黏膜充血减轻，双肺未闻及干、湿啰音。鼻窦电子计算机X射线断层扫描CT检查显示：左侧上颌窦可见黏膜明显增厚，几乎占据整个窦腔（图1）。左侧上颌窦炎，鼻窦炎诊断明确。继续口服阿莫西林克拉维酸钾，疗程共4周，给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疔，每次双侧鼻腔各1喷（50 ug），每日2次，继续口服西替利嗪、白三烯受体调节剂。4周后第3次随访：患儿无咳嗽及流涕，无清嗓子，无耳痛，偶有喷嚏。查体鼻腔黏膜充血继续减轻，咽后壁淋巴滤泡较前减轻，无稠涕附着。停用抗生素，同时将鼻用糖皮质激素减至半量。讨 论：此病例的特点：（l）学龄儿童，急性起病，病程迁延，经多个疗程抗生素治疗仍无改善；（2）以咳嗽及流黄稠涕为主要表现，无喘息症状，发作无明显规律，查体鼻甲肿大，咽后壁可见淋巴滤泡及大量脓性分泌物附着，余无阳性体征；（3）有湿疹史，无变应性鼻炎及哮喘阳性家族史，无其他基础疾病史；（4）辅助检查多次血常规总数及分类大致正常，肺功能及胸部X射线平片均未见异常，常见的吸人性抗原血清sIgE测定阴性；（5）口服支气管扩张剂、反复应用大环内酯类抗生素效果不佳，加用局部糖皮质激素喷鼻后咳嗽好转。咳嗽是儿童呼吸疾病最常见的症状之一，咳嗽病程超过4周以上时，临床诊断为慢性咳嗽。虽然我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）已经发行3年，但在临床实践中，仍有很多病例由于病因诊断没有得到重视，导致患儿诊断延误。本报告选取的病例，就是由鼻窦炎引起的儿童慢性咳嗽。讼断及鉴别诊断引起儿童慢性咳嗽的病因很多，涉及呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科。但大多数儿童就诊于呼吸内科而非其他专业科室，因此更需注意此类患儿的鉴别诊断。在本例的诊断中根据患儿流涕、鼻堵约1月，结合鼻、咽部查体，考虑存在UACS；根据对支气管舒张剂治疗反应及肺功能检查结果，认为咳嗽变异性哮喘诊断依据不足。在此之前曾较长时间诊断为咳嗽变异性哮喘，服用支气管舒张剂和白三烯受体调节剂治疗及吸人激素，但效果不佳，这是目前需要引起注意的问题。由于哮喘诊断治疗技术的大力推广，广大医生对于咳嗽变异性哮喘引起的慢性咳嗽有所警惕，通常首先采用抗哮喘治疗慢性咳嗽，这对一些鼻炎引起咳嗽的患儿症状可能有所减轻，但不能完全治愈咳嗽。有些医生（及家长）会认为治疗有效，也有些医生会采取抗哮喘升级治疗。对这些病人需要更详细的询问病史，了解咳嗽的特点。由于鼻部病变产生的大量分泌物从鼻咽后滴漏到咽部或气管引起的咳嗽，一般发生在入睡及起床等体位变化时，可以是午睡或半夜起床排尿，无哮喘，典型的后半夜咳嗽。此外，分清咳嗽的类型是干咳还是湿咳对疾病的鉴别很有帮助，儿童干咳常由哮喘引起，而湿咳多由支气管炎或鼻窦炎引起。再结合详细的查体，有时会在咽喉壁看到脓性分泌物或黏膜有鹅卵石样改变等，有助于临床医生诊断。影像学检查选择慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）中指出，鼻窦部CT、核磁共振成像（MRI）检查是鉴别诊断鼻窦炎不可或缺的手段之一，鼻窦CT显示黏膜增厚4mm或有液平是鼻窦炎特征性表现。但鼻窦CT或X光检查不推荐为常规检查，尤其是5岁以下小儿。由于儿童鼻腔、鼻窦发育尚未完全，结构狭窄不清晰，窦口开口小，加之黏膜反应性高，在炎症时CT检查往往显示不透光表现。有文献表明，在呼吸道感染2周以上的儿童中，几乎100%鼻窦CT提示有软组织改变，黏膜增厚，所以儿童尤其年幼儿童单靠影像学检查会造成“鼻窦炎”过多的诊断。在临床实践中如何选择进行CT检查的对象及时机，笔者认为对于鼻部症状突出，常规治疗2周以上不满意者，应考虑行鼻窦X光检查（CT检查为金标准），以明确诊断。但对于年龄小而病史明确、五官科检查鼻窦口有水肿或脓性分泌物等综合分析，可先采取诊断性治疗。治疗感染和变态反应是儿童鼻窦炎的常见愿因。综合治疗包括抗感染、抗炎抗水肿、黏液促排剂、血管收缩剂，对于规范治疗24周疗效不佳，或反复急性发作者，鼻腔局部冲洗是一种不错的治疗选择。对于鼻窦炎患儿通常不考虑手术治疗，因为很多患儿会随着年龄增加，鼻窦发育引流正常后鼻窦炎可痊愈。20002002年北京、广州、上海三地区儿童鼻窦炎致病菌调查与抗生素耐药性的研究表明，急性鼻窦炎以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫莱菌为主要致病菌，参照美国儿科学会的临床指南，对磺胺、青霉素、大环内酯有较高的耐药性，而对阿莫西林克拉维酸钾、二代及三代头孢菌素敏感率较高。本例患儿较长时间应用大环内酯类抗生素效果不佳，故应调整抗生素的选择。其次，需注意抗感染疗程，在2005年儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗指南中指出，急性鼻窦炎抗生素使用2-4周，或在脓性（引流）分泌物消失消退后再继续用药1周。在急性鼻窦炎的治疗中临床医生十分了解鼻减充血剂的应用，一般不超过7d；但对于鼻用糖皮质激素的应用认识不足，抗水肿治疗是儿童鼻窦炎治疗的重要环节，糖皮质激素已成为一线药物，急性鼻窦炎需使用4-8周。对60例鼻窦炎儿童治疗分析，局部使用类固醇激素应在2个月以上，对干缓解鼻腔黏膜水肿的疗效是肯定的，且长期应用无明显不良反应。本例患儿在诊断UACS后开始1周局部激素用量较大利于鼻腔黏膜消肿、窦口开放，减量后继续使用至少8周。先汇报一个病例：患儿男性，7岁，反复咳嗽1年有余，最近两个月有鼻塞，夜间交替性鼻堵，晨起后偶有咳嗽，伴有黄色粘液痰。患儿有湿疹病史，半年前哮喘专科医师诊断咳嗽变异性哮喘，吸入沙美特罗替卡松50、150ug。每日两次，现在每天一次维持，吸入后咳嗽症状比较治疗前明显好转，但仍有咳嗽。儿科查体双肺未听到干湿罗音、哮鸣音。五官科会诊，诊断过敏性鼻炎，鼻窦炎。（具体过程不说了，和五官科有点意见不一致）。实验室检查，血常规、crp，支原体抗体正常。综合诊断：1、上气道咳嗽综合征：2、过敏性鼻炎，鼻鼻窦炎。3、咳嗽变异性哮喘.初期治疗：1、丙酸氟替卡松喷鼻剂，两喷，每天两次鼻腔吸入。2、鼻腔冲洗，每天两次，冲洗方案：10%木糖醇溶液10ml+10%氯化钠5ml+NS5ml，冲洗鼻腔。3、沙美特罗替卡松继续吸入，剂量同前。两天后患者无鼻塞咳嗽症状。鼻腔冲洗一周后改为每天一次。 个人体会，鼻腔冲洗在上气道咳嗽综合征治疗中有重要意义。上气道咳嗽综合征（UACS）是指由多种原因引起的上气道分泌物后滴或反复吸入咽喉部，刺激咽喉局部反射，引起的急、慢性咳嗽。这些病因包括急慢性鼻炎、过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉，急性上呼吸道感染等。儿童无主观清鼻涕的观念，大部分患儿鼻涕被吸入或流入咽喉部，引起咳嗽及异物样感，病程持续时间较长，严重影响儿童学习、睡眠、进食等。基于上述病因如果能够减少分泌物的刺激，即能减轻和消除咳嗽。3%高渗盐水冲洗鼻腔，不但能够减少鼻腔分泌物，抑制鼻腔内分泌物的分泌，高渗盐水对鼻腔内的细菌还有杀灭作用，具有消炎及减轻鼻腔黏膜水肿的作用。对于不同原因引起的上气道咳嗽综合征药物合并鼻腔冲洗的治疗比单纯口服药物疗效明显，可迅速减轻鼻塞及咽部异物感等症状，能够缩短病程及临床用药时间，副作用小，费用低，依从性好，是一种值得应用的好方法 我在门诊也经常看到UACS反复地被诊断为支气管炎或者支气管肺炎，反复地胸片检查，反复地吊针。我们基层确实认识不足。慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）中上气道咳嗽综合征(UACS)包括了各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病的综合诊断，临床中慢性咳嗽可以是单纯的过敏性鼻炎引起，也可能同时存在鼻窦炎、腺样体肥大等多种因素，而且往往过敏性鼻炎的患儿又会存在CAV，实际工作中很难确定慢性咳嗽就是某个单一病因引起，所以个人感觉指南中的诊断路线图是很有帮助的。 0 对于UACS治疗上我有点大包围的感觉，抗生素、白三烯阻滞剂、抗组胺药物、吸入性激素、盐水冲洗等都需要，但重要的是要使家长认识和信任，能坚持用药，否则什么样的方案都是废话。个人感觉盐水冲洗鼻腔效果较佳，而且患儿和家长也相对能接受，我们用的是海盐水喷鼻剂，直接盐水冲洗没有开展，很多原因，五官科不重视，很多患儿不配合、收费问题等，所以我也很想了解大家是怎么操作的。如果确诊有鼻窦炎的，抗