糖尿病足.ppt

江苏省中医院门诊外科主讲人 胡映红 糖尿病足的认识 糖尿病足 是糖尿病的一种特殊的慢性并发症 它是由于糖尿病所伴随的血管病变和神经病变所引起的足部缺血 溃疡 感染坏疽 其发病率占糖尿病患者的15 发病后 患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累 严重者可以发生局部或全足的坏疽 需要截肢 糖尿病足处理不当会导致病情急转直下 严重致残甚至死亡 糖尿病足溃疡所带来的医疗耗资巨大 据说在美国 此项费用几乎接近于糖尿病并发症的医疗费用总和 危险因素 糖尿病史 程 超过10年长期血糖控制差穿不适合的鞋 足的卫生保健差足溃疡的既往史 危险因素 神经病变症状 足的麻木 感觉 触觉 痛觉减退或消失 或缺血性血管病变症状 腓肠肌疼痛或足发凉 神经病变体征 足发热 皮肤不出汗 肌肉萎缩 鹰爪样趾 压力点皮肤增厚 脉搏搏动正常 血流充盈良好 周围血管病变体征 足发凉 皮肤发亮变薄 脉搏消失或皮下组织萎缩 糖尿病的其他慢性并发症严重肾衰或肾移植明显的视网膜病变严重的足畸形 危险因素 危险因素 其他的危险因素视力下降影响足部功能的骨科问题 如膝 髋 脊柱关节炎 鞋袜不合适脚气感染烫伤 外伤等 危险因素 个人因素社会经济条件差年老独居拒绝治疗护理吸烟酗酒糖尿病诊断延误 根据病情严重程度分级 糖尿病足的经典wagner分级法 0级有发生足溃疡危险因素的足 目前无溃疡 1级表面溃疡 临床上无感染 2级较深的溃疡 常合并软蜂窝组织炎 无脓肿或骨的感染 3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿 4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 糖尿病溃疡分类 根据病变性质分类神经性溃疡 少见 缺血性溃疡 少见 混合性溃疡 主要 中医辨证分治肾阳不足经络瘀血型治宜补肾温阳活血通脉阴虚燥热络脉瘀阻型治宜益气养阴活血养血毒热内蕴络脉瘀阻型治宜清热解毒活血化瘀通络止痛 糖尿病足病变分类及特点 临床检查 了解病史 病史足溃疡的原因持续时间程度进展和治疗史血糖 血压的水平以往是否接受过血管重造术 足的矫正术 体检对溃疡的描述外观范围深度温度有无气味 神经系统和血管的检查结果有无足畸形有无浮肿有无软组织感染有无骨髓炎 神经系统检查 主要了解患者是否存在保护性感觉检查方法10g尼龙丝检查法 Semmes Weinsteinmonofilament 音叉测定振动觉 皮肤温度检查 定性测定温水或凉水测定定量测定皮肤温度测定仪如infra reddermalthermometry 周围血管检查 扪及足背动脉和 或 胫后动脉搏动来了解足部大血管病变 简便 传统 也是有临床价值的检查方法 踝 肱压力指数 ABI 反映下肢血压与血管状态指标正常值为1 0 1 4 0 9为轻度缺血0 5 0 7为中度缺血 0 5为重度缺血血管还可以做超声波 CT 核磁扫描 血管造影 跨皮氧分压测定反映微循环状态 周围动脉供血 糖尿病足溃疡合并感染的检查 普通局部感染征象有红 肿 热 痛 糖尿病足神经病变患者这种体征不明显甚至不存在表现为脓性渗出 捻发音 产气细菌所致 或深部的窦道需用探针探查才能发现感染 治疗 一般措施 戒烟治疗糖尿病 控制血糖并发症处理中医中药治疗 活血化瘀 降低血液粘滞度 控制水肿和低蛋白血症 神经性足溃疡的治疗 减轻原发病变所造成的压力 关键 通过特殊的矫形鞋子改变患者足压力根据溃疡的深度 面积大小 渗出多少是否有感染决定换药次数和局部用药能够识别不同原因所致的不同溃疡的特点 重要 难以愈合的足溃疡可采用一些生物制剂或生长因子类物质 缺血性病变的处理 血管重建手术 血管置换术 血管成形术 血管旁路术 适当位置截肢 坏疽患肢休息时有疼痛及广泛病变不能手术者 保守治疗 对血管阻塞不严重或没有手术指征 口服静滴扩血管和改善血循环药物 如丹参 654 2 阿司匹林等 缺血性病变的处理 骨髓或外周血干细胞移植手术是最近开始治疗的下肢血管病变的手段 在临床上有较好效果目前 我院根据核磁结果选择性采取 血管搭桥术球囊扩张术动脉支架术 感染的治疗 患有骨髓炎 深部脓肿 常须住院 患者的血糖应达到或接近正常根据细菌培养结果选适合的抗菌素需及时切开引流或必要的截肢 糖尿病足溃疡创面的处理 及时而适当清创 抗感染和减轻压力 第一步 要求 清除坏死组织 不留死腔 引流通畅目前理念 把 慢性伤口变为急性伤口 分类 机械清创 自溶清创 糖尿病足溃疡创面的处理 方法 伤口渗液多 西医 萱藻酸盐敷料 中医 创灵液或枯矾纱布 10 氯化钠纱布 感染严重 yoga银离子敷料或根据细菌培养结果选适合敷料 难愈合溃疡 含生长因子敷料 在足溃疡治疗中 减轻压力治疗也很重要 可以选择让病人卧位休息 坐轮椅 穿特制的鞋 特制支具等 糖尿病足的教育 最重要预防措施 教育基本原则 告知患者糖尿病足保护教育 每天检查足 穿鞋之前要看鞋内是否有异物买鞋前选好适合自己的鞋 鞋子要宽松 让足趾有一定的空间 避免足趾造成溃破防止烫伤 洗脚前先用手试一试水温度 不要赤足定期看医生 定期检查戒烟 学习正确的修剪指甲的方法 即平剪 防止造成甲床下溃疡甚至感染对于干