人工全髋关节置换应急预案.doc

人工全髋置换术的并发症及其处理术中常见的并发症1、术中骨折 术中发现股骨有骨折发生，应当立即选用更长的假体，远端起码超过骨缺损区相当于1.5倍股骨干直径的距离。发生假体从股骨穿出或股骨骨折后，应延长病人术后免负重时间，无意外情况一般都可以愈合。2、神经血管损伤 神经损伤对医生和病人来说都是灾难性的并发症。人工全髋置换术后神经损伤的发病率在1.6%至3.7%之间。先天性髋脱位或髋臼发育不良患者术后神经损伤的发病率上升至5.2%，翻修为3.2%。常见的致病原因有：直接损伤，肢体延长后过度牵拉，神经缺血，神经鞘膜出血，大粗隆钢丝或缝线造成嵌顿，钢丝移位或假体脱位等都会造成神经的损伤。一般的神经损伤只有在病人苏醒后才能发现。 血管损伤的发病率为0.2%至0.3%。股动脉和股神经会发生损伤，闭孔神经和动脉在医生处理圆韧带和臼底横韧带时也会发生损伤。术前可做髂总动脉或髂浅动静脉造影，防止髋臼假体凸入骨盆后引起血管损伤。为防止髋臼螺钉进入盆腔，损伤血管，解剖上在髋臼中心后、上方为安全区，这个位置是安放螺钉的最佳位置。人工关节置换术术后常见的并发症：1、感 染 人工全髋关节的感染率高达11%，但是随着对感染风险因素认识的提高和预防技术的发展，感染的发病率大大降低了。深部的感染与病人的某些术前合并症有关，易于诱发感染的高风险疾病有:类风湿(1.2%)、牛皮癣性关节炎（5.5%)、糖尿病（5.6%）、以及男性尿路感染（0.2%）等。 预防感染必须从识别病原菌开始。金葡（凝血酶阳性）是最常见的急性感染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的预防措施应当根据致病菌来制定。 切开皮肤之后，也就是葡萄球菌有可能接触机体之时。因此必须在切开皮肤时，使预防性抗生素的组织浓度达到最高，这样要求术前半小时静脉输入抗菌素。一般来说，常用二代头孢作为预防性抗生素。 术后7%-14%的病人会出现尿路感染。人工关节数年后晚期血行感染可能与牙科、妇产科、泌尿系统和胃肠系统的手术有关。因此，对于全髋术后病人，这些手术术后都应当预防性使用抗生素。 术后感染的临床表现可能十分明显，也可能不易察觉。无法解释的术后疼痛和假体松动，要怀疑有感染的可能。感染的诊断要结合临床症状、影像学和化验室三方面的结果综合分析。感染可以分为3种类型：急性感染、延迟感染和晚期感染。 急性术后感染的典型症状有：伤口红肿、渗液、疼痛、发热和白细胞增高。而延迟感染，这些症状可以明显，也可以不明显。典型的表现为窦道形成，发热和白细胞增高。休息时疼痛应提示医生有深部感染的可能。影像学上对感染的提示包括，骨髓腔边界不规则或有缺损，并伴有花边样新骨形成。ESR加快，C反应蛋白的升高均与术后感染有关。核素检查有助于区分感染性松动和无菌性松动。考虑感染时还应当作组织活检。抽吸活检是确定人工关节术后有无感染的最后一步。但活检组织培养阴性，并不能说明感染不存在。 感染的治疗取决于对病原菌的识别、病原菌的药物敏感性，宿主的抵抗力和假体的稳定性。浅表感染应当尽早充分引流；对于深部感染，早期治疗方案的制定应当考虑假体的牢固程度和细菌的敏感性。如果试图保留假体，置管灌洗是必要的。感染迁延6个月以上，一般需要取出假体。彻底清创之后可以行1期或2期翻修术。能否进行翻修，必须综合考虑病人的年龄、身体条件、细菌的药物敏感性、以及有无活动性感染等诸多因素。在很多病例中，单纯假体取出，髋关节旷置也是可供选择的方法之一。旷置术后，病人往往无痛，使用拐杖和把鞋垫高后仍能行走。髋关节融合术常常由于髋关节周围骨量的下降而变得比较困难。2、深静脉血栓与肺栓塞 血栓是人工全髋关置换术后最常见的并发症，深静脉血栓（DVT)的发病率从8%至70%不等。如不做任何处理，其中的1%-2%的病人将死于肺栓塞。DVT的发生率在术后第4天最高。 血栓的临床表现可以明显，也可能很轻微。典型的肺栓塞表现包括气短、胸痛、神志改变，但这些症状并不总是出现。其他症状还有：腓肠肌无力（Homans征），低热，疲乏，心动过速，大汗等。对可疑肺栓塞的病人应立即给予吸氧治疗。 胸片，通气功能检查能够发现绝大多数的肺栓塞。心电图将有助于鉴别引发这些症状的原因是心源性的，还是肺栓塞引起的。诊断肺栓塞的“金标准”是肺血管造影。为了防止致命的肺栓塞的发生，应立即予以抗凝治疗。除了吸氧外，还要纠正病人血液动力学的异常。如果病人不能耐受抗凝剂，或抗凝剂无效，可以选用静脉栓子过滤网。如果使用得当，过滤网将是安全的、有效而又简单的方法。静脉栓子过滤网适用于：有形成血栓高风险的病人（可作为术前预防）；有血栓史并不能耐受治疗量抗凝剂的病人；和使用抗凝剂后出现并发症的病人。 术后使用治疗量抗凝剂极易诱发出血。术后连续6天使用静脉肝素的患者，有45%出现出血并发症。因而抗凝剂倾向于仅使用预防量。降低术后血栓的发生率，防止肺栓塞形成有很多药物和方法：香豆素、低分子肝素，未分馏肝素，低分子右旋糖苷，双氢麦角胺，保泰松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羟基氯喹等都可以作为预防性抗凝剂。足底静脉泵和术后早期活动也常被应用于术后血栓的预防。 诊断的方法同样多种多样。多普勒超声，静脉造影，阻抗容积描记法，肺扫描，和放射性碘纤维蛋白原扫描都已用于术前术后探查血栓。血栓治疗和诊断的多样性恰恰说明了这一问题的复杂性和顽固性。3、脱 位 人工全髋关节置换术后总的脱位率约为3%。术后肢体的短缩和旋转提示有脱位的可能。 脱位的治疗方法是由脱位的成因决定的。 许多病人自身的因素容易引发脱位：神经肌肉系统有问题的病人，往往伴有肌肉力弱和本体感觉的缺陷；神志不清的病人，合作性差；以往做过多次手术的病人，由于软组织瘢痕化都会成倍地增加脱位的发生率。大粗隆不愈合时，外展肌缩短，软组织松弛，也会影响髋关节的稳定性。 很多脱位是由于手术操作失误造成的，如假体位置不良和假体撞击。髋臼前倾超过25度和股骨柄前倾角过大将引起髋关节前脱位；髋臼后倾，外翻角大于60度，或股骨柄前倾角过小将引起髋关节后外侧脱位，并可能引起反复性脱位。CT可以辅助发现假体位置的异常。任何形式的撞击，如股骨近端撞击骨盆、臼杯或骨水泥，都应当在手术中加以检查和纠正。骨赘和多余的骨水泥都可能成为支点，使股骨头从臼杯中杠出，应当予以去除。大粗隆撞击骨盆可以通过大粗隆截骨下移加以解决。下方凹陷型臼杯和大头颈比假体的使用，减少了臼与股骨颈的撞击。 术后限制患髋活动度是预防脱位的必要措施，应一直坚持到假关节囊形成（6周以上）。急性外伤性脱位应在复位后限制活动数周。但反复脱位并伴疼痛的患者，最终需要翻修术来纠正。 跷小二郎腿有导致髋假体松动可能；跷“大二郎腿”有可能引起假体松动、骨折。4、异位骨化 降低THA术后异位骨化发生率的方法很多。放疗就是其中之一，消炎痛、布洛芬和双磷酸盐可以作为预防性药物。异位骨化虽然在术后经常发生，但一般无痛，很少需要手术清除，也并不十分影响髋关节的功能。5、全髋置换术后假体的磨损 随着全髋置换术的不断发展，众多并发症的发生率都在不断下降。在这种情况下，人工假体磨损所引发的并发症就越来越凸显出来。当两个相对应的接触面之间存在着相对运动时，就会产生磨损和碎屑。磨损所引起的不良后果，远远不像聚乙烯内衬变薄，限制了人工关节的功能这样简单。它所产生的碎屑会激活巨嗜细胞的吞噬作用，并促使其释放大量的细胞因子，造成假体周围的骨吸收、骨溶解。进行性的假体周围骨量丢失，是导致人工关节的失败和再次手术的主要原因。 要了解磨损的影响，就必须了解磨损的机制和磨损的基本形式。磨损包括粘附（adhesion）、磨擦（abrasion）、疲劳（fatigue）三种机制。粘附是指两个接触面在应力作用下会结合在一起，当两个接触面之间相对运动时，往往较弱一侧接触面上的物质被带走；磨擦是指较硬的接触面在较软的接触面上切割、划蹭，致使物质被从较软的接触面上带走；疲劳是指作用在接触面上的应力超过了材料的承受限度，在反复作用一定次数之后，物质从接触面上剥落下来。一种磨损形式中可以包含多种