关于进一步加强手术患者安全管理的规定.doc

连二医 号关于加强手术管理的规定各科室：为加强手术管理，确保手术安全，按照医疗技术临床应用管理办法、江苏省手术分级管理规范及我院医疗核心制度、手术分级管理制度及手术医师资格分级授权管理制度与程序，特做如下规定：一、落实手术分级管理制度1.科室主任是手术安全的第一责任人，全面负责科室的手术管理。2. 科室必须严格执行各项核心制度，尤其是术前讨论制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度，重点落实手术审批管理。3所有医师均须在本人手术权限内开展手术，不得越级手术。每年12月底之前，以科室为单位将各级医师手术权限报至医务处。 4当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时必须立即请上级医师及科主任参与手术，必要时向医务处汇报。 5在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作。6.对于无手术资质医师手术、未审批或审批权限不符合规定、未按规定进行术前病例讨论、术前未完成病历书写或打印以及辅助检查未完成的病例，手术室、麻醉科有权拒绝安排手术，并报医务处处理。二、规范手术操作1各专业将规范手术操作作为保障手术安全的主要内容，组织学习，确保主刀医师具备相关手术资质和权限。 2围手术期管理（1）在保障患者安全前提下，应根据患者病情及我院条件决定是否收治患者。（2）术前完善必需的辅助检查，严格执行患者病情评估管理制度，做好病情评估。对术后可能需要送入ICU的患者，要提前与ICU进行沟通，协调。（3）择期手术患者，麻醉科必须于术前1日完成麻醉术前访视，指导术前准备。（4）在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，受邀科室或医师必须前往，并参与或指导手术。（5）一般患者术后回所在病区治疗，进入ICU的重症患者手术医师每天至少查房2次以上，并随叫随到。（6）全麻患者术后在苏醒室完全苏醒后再送回病房，严禁将苏醒不全患者送入病房。三、加强术前讨论 对于三、四级手术，尤其是疑难、危重患者手术以及特殊手术、新开展手术、高龄患者（70岁）手术，科主任必须组织全科人员（包括麻醉医师、护士长、专科护士等）讨论。重点讨论手术适应症、并发症以及紧急处置预案，并形成术前病例讨论记录。 四、手术审批报告1严格执行手术分级管理及手术审批报告制度。对于一级手术由主治以上审批，二、三、四级手术均由科主任审批，三级手术报医务处审批备案，四级手术及特殊手术医务处审核后院领导审批。 2. 严禁将择期手术作为急诊手术开展，规避术前讨论、手术审批等。3对于一般情况差、手术风险大、预期治疗效果差、有纠纷苗头的，尤其是70岁以上合并上述情况的患者，必须由主管医师、手术医师携同患方至医务处进行术前谈话备案，非工作日由主管医师、手术医师及手术系统医疗总值班同患方进行术前谈话备案。择期手术谈话备案在手术前一天完成，急诊手术在患者进手术室前完成。4. 严禁将临床难以排除恶性肿瘤以及疑难病例作为一般病例进行手术，杜绝术前不进行讨论、手术审批，术后进行手术补批现象发生。五、加强围手术期医患沟通1.在手术前，主刀医师应向患者及家属履行告知义务，应详细地告知患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的风险，重点告知各类手术可能发生的消化道瘘、吻合口瘘、大出血、肺栓塞、猝死等严重致命并发症，以及再次手术的风险。2.在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时请示科主任或者上级医师，必要时上报医务处，及时准确地告知患者家属，与家属做好沟通，并签署知情同意书。3.手术完成后须及时告知患者家属手术情况、病情的转归及注意事项；患者出院时须告知出院后的注意事项，经患方在出院记录上签字后方可办理出院手续。4.非计划再次手术，科室严格执行非计划再次手术管理制度，及时上报非计划再次手术报告表、非计划再次手术评估表，做好医患沟通。六、处罚1医院将手术管理纳入医师定期考核和科主任综合目标考核。2.违反本规定者，将严格追究责任，每例处罚主刀医师500元。情节严重造成严重不良后