肺结核护理查房.doc

护 理 查 房 肺结核病人的护理肺结核，是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡，每年新发病例800万左右，仅次于艾滋病的第二大传染病，1993年WHO宣布全球已处于紧急状态。历史上有很多名人也死于结核病。病史汇报梁启龙，男 46岁。因反复咳嗽、咳痰6+月、咯血1+天于2010年9月29日09:00以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。患者6月前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，咯少许白色泡沫痰，偶有黄痰，易咳出，伴活动后气促、夜间盗汗。在当地医院治疗效果不佳，且近期消瘦明显，体重下降5kg左右，于1+天前咯血，为鲜红色血液，量约80ml左右。急来我院，门诊行胸片示：双肺结核播散可能性大，遂以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。入院时步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸规则。查体：T:36.6，P:88次分，R:20次分，BP13485mmHg，SPO298%，随机血糖6.2mmol/l,体重52kg,双肺呼吸音低，未可闻及干湿啰音。入院后立即给予去枕平卧，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给垂体后叶素24u+苄胺唑啉10mg+NS46ml iv10mlH泵入，卡络磺钠60mg,头孢匹胺2.0分别加入液体静脉点滴 ，复方磷酸可待因口服液，云南白药胶囊口服。辅助检查：血液分析、ECG、肝肾功均正常，9月30日3次痰查TB一次（+），两次（-），结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液，10月2日再次留痰查TB，一次为（+），一次为（+），一次为（-）。观察体温变化：夜间体温波动在37.5-38.7，白天36.5-37。诊断继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治成立，停用头孢匹胺，予以利福平0.45ivgtt,qd异烟肼0.3qd.乙胺丁醇0.75qd,链霉素075im抗结核治疗，10月5日夜间体温降至36.2-37。予10月10日好转出院,出院时体重53kg。相关知识回顾刚才我们已经了解了病人的病史资料，为了更好的做好病人的护理，我们一起来复习一下其相关知识。下面请xx护士来叙述一下肺结核的病原和传播途径。护士：结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。传播途径：可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。我们知道结核杆菌的生物特性和传播途径，那么感染结核菌后，机体的病理变化又有哪些呢？护士：结核病的基本病理变化：1、渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。2、增生为主的病变：形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。3、变质为主的病变(干酪样坏死)：常发生在渗出或增生性病变的基础上。渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。病人入院前有咳嗽、咯痰、消瘦、夜间盗汗、咯血的症状，那么肺结核的临床表现有哪些？护士：各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。1、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。今天查房病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状2、呼吸系统症状1）咳嗽、咳痰：是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成时，痰量增多、合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。2）咯血：约1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。病人入院前胸片提示：双肺结核播散可能性大，9月30日3次痰查TB一次+，两次-，10月2日再次留痰查TB，一次为+，一次为+，一次为-，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+，那么请哪个说一下肺结核的辅助检查有哪些？护士：肺结核的辅助检查：（一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法 ，今天这个病人痰菌阳性说明病灶是开放的。（二）影像学检查：肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。9月29日门诊胸片示：双肺结核播散可能性大，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。（三）结核菌素试验：分OT试验和PPD试验，现在均采用PPD试验。方法：将PPD5iU（0.1ML）注入左前臂内则上中1/3交界处皮内，经48-72小时观察局部反应。如皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应-，5-9mm为弱阳性反应+，10-19mm为阳性反应+，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、组织坏死为强阳性反应+。结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。今天查房病人PPD试验局部皮肤硬结25mm，并出现水疱属于+。（四）其他：急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核白细胞计数降低或出现类白血病反应，SR增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支气管结合多可诊断。今天查房病人结核抗体阳性，SR88mm/h前面讲了肺结核的临床表现和辅助检查，那么肺结核该如何诊断护士：（一）肺结核诊断方法：根据结核病的症状、体征、肺结核接触史，结合结核菌素试验、影像学检查、痰查抗酸杆菌、纤维支气管镜多可作出诊断。（二）肺结核分类（1）原发性肺结核：多见于儿童及边远山区、农村初进城市的成人。X线胸片表现为哑铃性阴影，为原发病灶、引流淋巴管和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。（2）血行播散型肺结核：包括急性播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性栗粒型肺结核常见与小儿和青少年， X线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均与。若人体抵抗力较强，少量结核分枝杆菌分批经血液循环进入肺部，病灶大小不均与、新旧不等，在双上、中肺野呈对称性分布，为亚急性或血行播散型肺结核。（3)继发性肺结核：是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复，临床表现视其病灶性质、范围及人体反应性而定。本病例属于此型。1）浸润性肺结核，浸润性肺结核病变多发生在肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。2）空洞性肺结核：可有多个空洞，形态不一。空洞性肺结核多有支气管播散，临床表现为发热、咳痰、咳嗽和咯血，空洞性肺结核病人痰中经常排菌。3）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤维包膜，凝成球形病灶，成“结核球”。4）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。5）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交替发生，形成纤维空洞。X线胸片可见一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。（4)结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。（6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。这个病人经辅助检查诊断为继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治，我们对肺结核病要采取治疗措施，肺结核的治疗措施有那些？护士：肺结核的治疗有三种方法：（一）肺结核化学治疗1、化学治疗的原则，早期、联合、适量规律、和全程治疗是化学治疗的原则，整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。2、常用抗结核药物：常用的杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸。 3、化学治疗方案：执行全程督导短程化学治疗管理，有助于提高病人在治疗过程的依从性，达到最高治愈率。 (1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核 1）每天用药方案：强化期：前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服；巩固期：后4个月用异烟肼及利福平，顿服。 2）间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼有利福平，隔天1次或每周3次，4个月。（2）复治涂阳肺结核的治疗方案 1）每天用药方案：2HRZSE/46HRE2）间歇性方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3（3）初治涂阴肺结核治疗方案1）每天用药方案：2HRZ/4HR2)间歇性用药：2HRZ/4H3R3今天查房病人采取的就是肺结核的化学治疗方案，具体药有：。（二）对症治疗1、毒性症状 在有效抗结核治疗12周，毒性症状多可消失。2、咯血：若仅有痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗，可用酚磺乙胺等药物止血，中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素24U加入5%葡萄糖46ML，5-10L/H静脉泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU静脉推注，必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血，若咯血量过多，可酌情适量输血，咯血窒息是致死的主要原因，需严格防范和紧急抢救。我们今天这个病人采用的是垂体后叶素、卡络磺纳、云南白药止血。（三）手术治疗 ，适用于经合理化学治疗无效 ，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大量咯血保守治疗无效者。护理评估（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，有外出打工史。2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。（二）身体情况1、全身表现：2、呼吸系统表现 ：（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦，常感到孤苦病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。（四）实验室及其他检查 护理诊断、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。3、焦虑 ： 与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。4、活动无耐力：与结核毒性症状有关。5、体温异常：与结核杆菌的感染有关。6、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关。7、有传播感染的危险 ： 与肺结核病人随意排痰有关。8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。9、有发生窒息的可能：与咯血有关。护理目标1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。4、体温降至正常。5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。护理措施 体温异常：1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%. 2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。3、降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。7、卧床休息，限制活动量。8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。舒适的改变：1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。4、胸痛：协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。营养失调：1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道。 牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.3、大量咯血时暂禁食，小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加尔一起再度咯血。4、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。5、每周称体重。活动无耐力：1、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。2、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。3、将病人常用物放在方便的地方。4、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。5、嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。焦虑：1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。咯血护理：1、咯血和呕血的区别：咯血呕血病史咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺等呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，或肝硬变等病史出血方式咯血一般是咳嗽后吐出呕血多随呕吐引起颜色咯血的则为鲜红，有泡沫呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫内容物咯血的混有痰液。呕血的残渣及胃液出血前症状咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适咯血的血液呈弱碱性。呕血的血液呈酸性大便检查咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性2、咯血量的判断：每日咯血量小于100ml的称小量咯血；100500ml的为中等量咯血；500ml以上或一次咯血100500ml的称大量咯血3、咯血时注意体位引流保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，指导患者绝对卧床休息，协助病人患侧卧位，有利于健侧通气和防止肺结核病灶扩散，大咯血时暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水，咯血停止或减轻后多食富含纤维素、易消化的温凉食物，保持大便通畅。每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。若有呼吸困难，则应采用3040的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量68 L/min，密切观察病情变化，定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，对情绪紧张或烦躁不安时及时给予心理护理，适当应用镇静剂，如安定5-10mg肌注,但禁用吗啡和度冷丁,剧咳时适当镇咳，可用可待因口服。4、 大咯血窒息的抢救及护理（1）窒息的原因窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道。其原因是：(1)体弱无力咳嗽，血液积聚；(2)镇静、镇咳剂应用不当或沉睡时抑制咳嗽反射；(3)支气管狭窄、扭曲或支气管引流不畅；(4)患者极度紧张或血块刺激诱发支气管或喉部痉挛；(5)一次性大量出血来不及咳出。（2）咯血窒息的先兆向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，教会患者及陪护若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员，若发生以下情况：(1)大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；(2)喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；(3)面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救。（3） 咯血窒息的抢救及护理。(1)立即抱起患者下身倒置，使躯干与床成4590角，并拍击背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；(2)及时清除血块，首先用开口器撬开牙齿，掏出咽喉部的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；(3)高流量吸氧，氧流量68 L/min。（4）立即建立静脉通道，（5）密切观察生命体征的变化；(6)认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；(7) 用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（8）心理护理：对其进行心理疏导、安慰和关心，让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心率加快，血循环增速致肺循环血量增多不利止血，告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅，形成血块导致窒息；嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，保持呼吸道通畅。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。用药护理 ：(1) 垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故静脉滴注时速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。 (2)向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良反应时，更应强调药物的治疗效果。增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反应。督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与医生沟通后按医嘱进行调整。常用结核药的不良反应和注意事项药名（缩写）主要不良反应注意事项异烟肼（H）周围神经炎、偶有肝脏损害避免与抗酸药物同时服用，注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态利福平（R）肝损害、变态反应 体液及分泌物会呈桔黄色，使隐形眼镜永久变色监测肝脏毒性及变态反应加速口服避孕药、降糖药、茶碱、抗凝血剂等药物的排泄，使药效降低或失败链霉素（S）听力障碍、眩晕、肾损害、口周麻木、过敏性皮疹等注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后12个月进行听力检查了解尿常规及肾功能的变化吡嗪酰胺（Z）胃肠道不适，肝损害、高尿酸血症、关节痛警惕肝脏毒性反应，监测肝功能，定期检测ALT注意关节疼痛、皮疹等反应，检测血清尿酸乙胺丁醇(E)视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力（用药前、用药后每12个月1次）对氨基水杨酸（P）胃肠道反应、变态反应、肝损害检测不良反应的体征。症