腰盘突优化方案.doc

腰椎间盘突出症针灸诊疗规范重庆市巴南区中医院针灸理疗康复科 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经，而引起腰腿痛。一、 一般体征1.步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。2.脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。3.压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。4.腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。5.下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。6.肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。7.感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。8.反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。二、诊断依据 1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。 5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。三、临床表现腰部疼痛，咳嗽、喷嚏及大便用力时疼痛加重；坐骨神经痛，疼痛沿臀部，大腿后侧，小腿后侧或后外侧向足部放射；下腹部或大腿前侧痛，高位椎间盘脱出压迫L1L3神经根所致；间歇性跛行；肌肉瘫痪，压迫严重时可出现局部肌力减弱或瘫痪；麻木；马尾综合征，中央型腰椎间盘突出症，压迫平面以下的马尾神经而出现双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力；下肢发凉或水肿；腰活动功能障碍：以后伸或前屈功能障碍为明显；脊柱侧弯；棘突旁或坐骨神经循行路线有不同程度的压痛；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，腹压及屈颈试验阳性。 四、 临床分类根据突出的方向和部位分类1.旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2、中央型突出偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。五、腰椎间盘突出分部症状： 1腰椎间盘突出症的好发部位多在L34、L45、L5S1三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。 2、椎间盘突出症（压迫L4神经）疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前内侧麻木；膝放射减弱或消失；L3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点；膝关节伸展力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可诊断为L34椎间盘突出。 3.椎间盘突出症（压迫L5神经）骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及拇趾；小腿外侧或足背包括拇趾有麻木感；拇趾背曲肌力减弱；跟腱反射可无改变或减弱；第4腰椎棘突旁有压痛点等。多可确诊为L45椎间盘突出症。 4.椎间盘突出症（压迫S1神经）在骶髂关节上方、髋关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；小腿组外侧包括外侧3趾麻木；足拇及趾跖屈肌力减弱；小腿三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失；第5腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为L5S1椎间盘突出症。六、诊断标准综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据如下：1. 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。2 . 按神经分布区域的皮肤感觉麻木。3 .直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。4 . 出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱）5 . 与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影， CT 或 MRI 等。七、鉴别诊断1.急性腰扭伤：表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。 2.坐骨神经炎：常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50以上。 3.腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。 4.梨状肌损伤：可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高5070受限，大于70则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。 5.腰椎或骶髂关节结核：患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。 6.椎管狭窄症：可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。 7.脊椎滑脱：所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。 8、与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。八、坐骨神经痛的体征检查：1.压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。2.Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。3.直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。4.Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。5.坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。6.仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背 部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。7.股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症。8.神经障碍体征：皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。肌肉萎缩：测量下肢周径。腱反射：膝腱反射，跟腱反射。九、影像学检查1.X线检查：腰椎正侧位片腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。2.CT：可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。3.MRI：可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。十、中医分型 中医辨证分型根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。 1.风湿痹阻型腰腿痹痛重着，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。 2.寒湿痹阻型多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉弦紧或沉紧。 3.湿热痹阻型腰、髋、腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。 4.气滞血瘀型多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按，夜间加重，腰硬如板状，俯、仰卧艰难，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或细涩。 5.气血两虚型腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。 6.肝肾不足型腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见。十一、疗效标准1.临床治愈：腰腿痛基本消失，无间歇性跛行，恢复原工作； 2.显效：腰腿部疼痛部分消失，连续步行1 000 m以上，基本恢复工作；3.有效：有轻微腰腿痛，步行400 m须弯腰休息，部分恢复工作；4.无效：腰腿痛无好转，不能继续工作。十二、治疗方法1.常规治疗原则保守治疗适应症：初次发作，或病程短者。病程较长，但症状体征较轻者。经影像学检查突出物较小。不能施行或不同意手术者。手术治疗适应症：至少三个月的严格非手术治疗无效者。有不完全性截瘫症状者。合并脊柱滑脱者。其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。2、针灸疗法(1)体针治疗 体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。分型针刺：根据辨证结果进行选穴针刺。 风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。 寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉，昆仑等穴。 湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。 气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。 气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中，太溪等穴。 对症针刺：根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用主穴和配穴，进行对症处理。尤其适用于局部症状明显者。 主穴：患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。 配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痛配环跳、秩边；股后侧肌肉紧张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、解溪等。 循经针刺：根据腰椎间盘突出症的疼痛表现沿经分布的特点，选取该经络穴位为主进行针刺治疗。即“病在经，取之经”。 病在足太阳膀胱经：以针刺肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑为主。病在督脉：以针刺命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上髎、次髎为主。病在足少阳胆经：以针刺环跳、阳陵泉、风市、丘墟、绝骨为主。 痛点针刺：痛点又称阿是穴。一般情况下，它是病变发生的直接所在，或与之有密切联系的敏感部位。应用痛点针刺治疗，常可收到显著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相应的疼痛点，以此作为针刺治疗点，取效快捷，适宜于急性期的治疗。 分期针刺治疗：腰椎间盘突出症初期，常表现为腰腿剧痛、筋脉拘挛，病情属实，为气血瘀滞经脉；后期，疼痛较轻，症状缠绵，常为腰膝酸痛，病多属虚，肝肾不足、经脉失养。因此初期以活血化瘀、行气止痛为治法。可取腰部两侧华佗夹脊穴、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等，用以泻法。后期以补益肝肾、和营通经为治法。取肝俞、膈俞、环跳、风市、大肠俞、阳陵泉、足三里、三阴交、条口、血海等穴，用补法。 (2)腹针治疗。选穴：主穴为水分、气海、关元。辩证加减：急性腰椎间盘突出症加水沟、印堂；陈旧性腰椎间盘突出症加气穴（双）、气旁（双）；以腰痛为主者加外陵（双）、气穴（双）、四满（双）；合并臀、双下肢疼痛麻木者加气旁（对侧）、外陵（患侧）、下风湿点（患侧）、下风湿下点（患侧）。针刺方法：患者平卧，暴露腹部，针刺前触压腹部，检查肝脾大小、有无压痛、包块，无阳性体征者方可施治，若有条件的地方可用B超检查肝脾是否肿大。根据患者胖瘦分别选用0.304060mm长度一次性无菌性针灸针，对准穴位直刺，采用只捻转不提插或慢提插手法，分3步进行。候气：进针后停留35分钟。行气：候气后再捻转提插，使局部产生针感。催气：再隔5分钟行针一次以加强针感，使之向四周或远处扩散，然后嘱病人活动腰、臀、腿。1020分钟后在神阙穴施温和灸，以壮元阳、温通经络，留针3040分钟。隔日体针和腹针可交替进行，如逢单日体针，逢双日腹针。 (3)头针治疗 顶中线：属督脉，在头顶部位正中线，取该条线上的上星、百会及四神聪中位于该线的两穴，共四穴。 顶旁线：在顶中线外侧1.5寸处与顶中线平行，可在距百会穴1.5寸的两侧各取一穴，然后循顶旁线据该线1寸处前后各取一穴，共六穴。 头十穴对治疗腰腿足疼痛、麻木有一定的作用。每35天头针一次。 (4)手针治疗在手针选穴上，主要选脊柱穴（在小指掌指关节尺侧赤白肉际处）、坐骨神经穴（在手背第4、5掌指关节间，靠近第4掌指关节处）、腰痛穴（在手背腕横纹前1.5寸，指总伸肌腱两侧凹陷中）。 (5)耳针疗法选穴：主穴：神门、皮质下、交感；配穴：肝、肾、坐骨神经、腰、骶椎、膀胱等。针刺法：单耳消毒后，用0.5寸毫针针刺，以不刺穿耳软骨为度。每10分钟捻转1次，10次为1疗程。 贴压方法：用王不留行籽贴为压丸。单耳消毒后在以上穴位贴压，并嘱其患者每隔4小时自我按压各穴一次，以贴压部感酸胀痛为度。2-3天后取下贴丸，在另一耳上贴压，两耳交替进行。(6)拔罐治疗 适用于寒湿型、气滞血瘀型患者。在针刺后，选用大号玻璃罐，沿督脉、足太阳膀胱经、华佗夹脊穴连线采用排罐法拔罐，留罐5-10分钟。拔罐治疗可以3-4天进行一次。 (7)刮痧治疗 适用于寒湿痹阻型、气滞血瘀型治疗。在针刺后，在背部涂以凡士林等润滑剂，用郭氏砭木十字砭木的刮痧板，循足太阳膀胱经、带脉，从上到下、从内到外轻柔的刮拭，直至刮痧部位出现潮红现象。刮痧治疗可3-4天进行一次，也可与拔罐治疗间隔使用。 (8)穴位注射 适用于疼痛较甚或疼痛时间较长，下肢肌肉轻度萎缩的患者。选用当归注射液2-4ml，或VitB1 2ml加VitB12 1ml，在压痛阳性点或大肠俞、足三里、承山、阳陵泉等穴位进行注射，每穴注射0.5-1ml。注射时应注意避开血管及神经，注射过程中能引出酸胀感沿疼痛部位传导时，效果更佳。穴位注射可视其病情，隔日1次或1周2次。 (9)埋线疗法患者附卧位，腹下垫一薄枕，选准穴位，局部皮肤常规消毒，用无菌镊子镊取一段待用的羊肠线，放入针头的前端，羊肠线完全放入针孔后，将针头快速刺入椎间孔。L4/5椎间盘突出,在L4/5之间旁开1公分定穴,在下一椎体旁开2公分处为进针点，以45度角向上一椎体方向斜刺入椎间孔, 如果L5/S1椎间盘突出,在L5/S1之间旁开1公分定穴,在下一椎体旁开1.5公分处为进针点,以45度角向上一椎方向斜刺入椎间孔。针尖有落空感时，将针芯迅速向前弹进，把羊肠线弹入椎间孔中，再退出针管，放出血后贴上创可贴，嘱2天不洗澡，以防针孔感染，埋线后如果针孔出血不要立刻止血，出血量10到20毫升为宜，如果不出血且需要放血，最好拔火罐放血。埋线后出血可以使疼痛迅速消失，放射到腿部足部的酸、麻、胀、痛、凉即刻消失。每15天埋线一次，3次为一疗程。(10)推拿治疗滚推法 ：沿腰背部足太阳膀胱经、华佗夹脊穴，从上至下，从下至上往返滚推3-5遍。点压法：适用于背腰部。 叠掌震颤法 此法包括单纯震颤和牵引震颤，作用于背腰部。 旋转仰扳法：用于矫正腰椎侧弯和后凸