冠心病心脏性猝死危险因素及预防.ppt

冠心病心脏性猝死危险因素及预防 南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟 心脏性猝死的流行病学 美国发生心脏性猝死45万 年中国发生心脏性猝死54 4万 年2005年WHO公布的数据表明心脏性猝死占全球心血管疾病死亡人群的40 50 直击猝死 2006年8月18 直击猝死 2006年12月20日 直击猝死 2007年6月23日 SCD的救治 早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施 自动体外除颤器 AED 植入式心脏转复除颤器 ICD 心脏性猝死的病因分类 冠心病已成为发生SCA的主要病因 冠心病的预后 Framingham研究资料显示在冠心病导致的死亡中有50 死于恶性心律失常导致的心脏性猝死冠心病患者中50 男性和63 女性的首发症状为心脏性猝死 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT 二级预防 一级预防 ICD大型临床试验 DEFINITE 心衰高危 心梗后高危 心脏性猝死二级预防 入选CIDS CASH AVID试验的患者中73 83 有冠心病 心脏性猝死一级预防 MADIT MADIT MUSTT试验入选患者均为冠心病心肌梗死后SCD HeFT COMPANION研究中入选患者50 以上为缺血性心肌病 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 5 7 6 二级预防的结果 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAF NEnglJMed 2002 346 877 83 4MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 1 2 3 4 54 75 55 73 31 61 一级预防结果 27Months 39Months 20Months MortalityReductionw ICDRx 心脏性猝死的预防 关键是做好冠心病患者心脏性猝死的预防 冠心病心脏性猝死危险评估 冠心病SCD的风险 急性冠脉综合症的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加心肌梗死后的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加缺血性心肌病左室射血分数低下的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加 发生急性心梗的没有发生急性心梗的 急性冠脉综合征 ST段抬高急性心肌梗死 非ST段抬高急性心肌梗死不稳定性心绞痛 冠心病ACS患者SCD风险评估流程 条件符合血运重建的尽快尽早手术 在发病72小时后 对患者开展动态心电图 心脏彩超 心室晚电位 T波电交替 心率振荡 判断是否需要植入器械治疗 血运重建术后PCI40天 CABG后6个月嘱患者复查心脏彩超 动态心电图 评价心功能状况判断是否需要植入器械治疗 ST段抬高急性心肌梗死 没有条件进行血运重建的或超过时间窗 发生急性心梗的没有发生急性心梗的 应尽早进行血运重建术 如已有缺血性心肌病PCI术后40天CABG后6个月及时复查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能和LVEF的变化评价猝死的风险判断是否需要猝死的预防 此类患者通常预后良好 没有条件或严重三支病变不能够进行血运重建的患者 检查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能状况评价猝死的风险 如心功能显著降低 LVEF 35 或有缺血诱导的恶性心律失常 植入ICD是首选治疗方法 非ST段抬高急性心肌梗死不稳定性心绞痛 冠心病心肌生化标记物与SCD的关系 冠心病患者发生单形性室速或室颤 伴有心肌生化标记物水平的轻度升高 应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗当持续性室速或室颤伴有心肌生化标记物水平中度升高时 不能认为患者新发生了心肌梗死并引起持续性室速 在没有其他临床资料支持患者确实新发生心肌梗死的情况下 这些心肌生化标记物水平中度升高的患者 室速或室颤复发的可能性很高 应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗 陈旧性心肌梗死预后评估 心肌梗死的部位面积是否活动性心肌缺血左室重构的程度心电活动的稳定 冠心病心肌梗死SCD的风险 心肌梗死后24 48小时内发生的致命性VT VF并不意味着随时间延长危险持续存在非ST段抬高的心肌梗死患者远期发生SCD的危险增加 血运重建是根本的治疗心肌梗死后心脏性猝死远期危险与PVC和NSVT具有相关性 LVEF下降预示患者在长期随访中SCD风险增加 冠心病陈旧性心肌梗死患者心脏性猝死可能的机制 梗死区疤痕组织形成折返基础疤痕组织中岛状存活细胞或周边缺血心肌的延迟除极触发心律失常心室重构引起心力衰竭导致交感活性增强 冠心病陈旧性心肌梗死患者SCD风险评估 循证医学研究和流行病学调查表明 具有下列四大危险因素的患者猝死的风险明显增加频发早搏非持续性室速症状 晕厥前兆或晕厥更低EF MADIT IIstudyMI 4周 LVEF 30 Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 心梗时间越长 SCD发生率越高 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 MADITstudyMI 3周 NSVT LVEF 35 EP可诱发VT 但不能被药物抑制 NYHAI III 评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率结论 与传统的抗心律失常药物治疗相比 预防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率 AMI后EF值和VPB对生存率的影响 BiggerJT AmJCardiol1986 57 12B 3 2 1 0 ABCD 0 4 0 6 0 8 1 0 生存率 数量5361138037 射血分数 30 30 30 30 室性早搏 10 hr 10 hr 10 hr 10 hr 0 2 年 A B C D 27 2008ICD植入指南 I类适应症不明原因性晕厥 在心脏电生理检查时诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤 a类适应症不明原因性晕厥 伴显著左室功能异常的扩张性心肌病 b类适应症晕厥伴有严重器质性心脏病 有创和无创检查均不能明确病因 1Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF SCAVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 LVEF与SCD的相关性1 SCD危险性增加了5 倍 中国的SCD防治现状 美国的ICD的年植入量为20万 年 关于ICD的一级预防大型临床实验MADIT MUSTT MADITII证实ICD能减少心梗后心功能不全病人75 31 全因死亡率1234中国的ICD一级预防植入中 21 为冠心病人5 无论从植入数量还是冠心病的植入比例来看 大多数的冠心病人没有得到ICD的保护ICD能减少21 的缺血性心力衰竭病人的全因死亡率 对于长期冠心病人减少死亡率 意义重大6 1 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAF NEnglJMed 2002 346 877 83 4MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5 MDT2008 2009238名一级预防ICD植入病人6 BardyGH NEnglJMed 2005 352 225 237 心脏性猝死预防现状 中国心脏性猝死一级预防开展困难根本原因经济观念对一级预防的重要性认识不足缺乏可行的 清晰的操作流程尤其是冠心病 心肌梗死患者心脏性猝死的预防 如何筛选极高危人群 鉴于中国国情 所有符合心脏性猝死一级预防的人群都接受ICD治疗还不现实 如何从冠心病患者中筛选出极高危的人群 提高ICD治疗的性价比 是目前起搏工作者面临的一大难题 1 5级预防 一级预防未发生过心脏