医院等级评审应知应会流程与制度.ppt

应知应会的流程与制度 等级医院迎评办公室2010 11 25 1 原则 热情尊重自信互助委婉 2 1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 要点 医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约 且分时段预约 询问3位病人及3位医务人员是否知晓 于2007年2月开始实行分时段的预约诊疗服务 根据门诊医师排班表 进行预约诊疗 3 2 6 医务人员熟知预约诊疗制度与规范 要点 随机询问3名医务人员预约方式 预约方式 电话88069799 医师站 分诊站 网络预约预约内容 就诊 特检 治疗 4 3规范医务人员出诊管理 减少失约率 要点 医师停诊时替补方案和公告如遇特殊原因 教学 开会 病假等 不能按计划就诊 需提前一周填写 门诊医生停诊申请表 经科主任同意并安排资历相当的替诊人员 根据当日病人流量 一并报门诊部备案 遇重大抢救或其他紧急原因估计要延迟开诊或需要停诊者 即刻通知分诊站停诊 但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续 分诊站护士对延迟开诊 停诊的医生在各分诊站温馨提示今日医生栏告知 并对医生已预约的病人 由分诊护士电话通知病人 对延迟开诊 停诊者 未及时通知分诊站护士及门诊部 家属或病人投诉 根据流动红旗评比 科室综合目标管理规定办理 5 5 4 候诊与就诊区域秩序良好 要点 侯诊与就诊区安静 不拥挤 秩序井然 提供与患者人数相匹配的侯诊椅 诊室注意保护患者隐私 保护病人隐私强化法律意识 遵守道德规范 做到诊室接诊1位 陪人1位 等候1位 陪人1位 门口2次候诊3位 强化保密意识 提高职业自律性 6 6 4 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节 查看医护人员指导患者就诊情况要点 要求主动指导 交代患者 信息准确 7 7 4 对退号实行管理 采取措施控制倒号 要点 有明确制度规定退号程序 并且按章执行 询问门诊部门3位工作人员 凭挂号单到分诊站查询 护士注明 该挂号单未就诊 到服务台盖章 收费处退费 期限 1年内 8 三 完善急诊服务9 3 通讯 呼叫系统通畅 要点 通过电话 短信 广播 急诊铃等有效方式呼叫抢救人员 指定3个科室 按要求时间到位 急会诊到场时间要求10分钟内 同一院区 急会诊要求医师资质 及时汇报 及时记录对危重的病人 应按 急救绿色通道 原则 紧急安排落实好病员的收住 必要时请示医务科或总值班协调解决 9 11 1 医务人员能熟知并执行首诊负责制度 患者首先就诊的科室为首诊科室 接诊医师为首诊医师 谁首诊 谁负责 首诊医师应仔细询问病史 进行体格检查 认真进行诊治 并做好病历记录 患者所患疾病不属本专业范畴或具有多科情况或病情较为复杂病情复杂 三次门诊诊治仍未能明确诊断急 危 重或疑难首诊患者重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者需要转院的首诊患者 10 13 1 建立危重病人急救 检查 住院 手术绿色通道制度 各科室之间紧密协作 流程顺畅 绿色通道制度 先抢救后结算1000元以内 急诊科主任或护士长3000元以内 医务科或总值班先电话授权3000元以上 医务科或总值班现场授权抢救流程 顺畅连贯 病情交接完整 11 四 改进住院流程14 17 查服务流程 询问患者 医务人员要点 制定服务流程 并且运行顺畅 能明确告知患者 主动提供帮助 检查时询问3位当日出院 转科患者 12 住院流程 13 借床工作规程 14 出院工作规程 15 转院暂行规定 16 转科制度 转科前 做好医患沟通工作 向患者告知理由 注意事项以及存在的风险经治医师开出转科医嘱 写好转科记录 危重病人转运应由医生或护士护送 按需携带抢救用物如氧气枕 简易呼吸皮囊 可储电心电监护仪 可储电微泵及必要的抢救药物等 17 17加强出院患者健康教育和随访预约管理 查制度及具体措施 询问患者 查随访登记及工作日志由患者住院期间的主管医师负责 出院记录上注明随访医嘱 并向患者说明随访事宜 包括指导用药 康复等健康宣教 主管医师和责任护士分别告知 信息系统随访 预约管理制度 在医师站帮助患者预约门诊复诊时间 18 20 1 医务人员熟悉 知晓医保相关规定 医生根据病情开具处方 以因病施治 合理检查 合理治疗的原则为参保人提供医疗服务 在保证医疗质量的前提下 应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料 尽量使用医保药品目录内的药品 每年4月1日至次年3月31日为医疗保险费用结算年度 核对人 证 卡一致 根据普通门诊 特殊病和慢性病不同病种填写其相应的病历 不得出现无诊断的药品 检查项目和治疗单 根据规定开具药品用量 急诊用药3天量 普通门诊7天量 医保管理部门指定的14种慢性病和特殊病可以开一个月量 出院带药急性病不得超过7天量 慢性病不得超过15天量 医保管理部门指定的14种特殊病和慢性病可以放宽至1个月用量 开具自费药品和诊疗项目时 应及时告知就诊患者 护理费按 计入不计出 原则计收 19 需要市医保管理部门审批的项目和流程 限量支付药品 1 干扰素 2 胸腺肽 3 金葡液 4 草分枝杆菌F U 36 5 聚肌胞 康复治疗 造口袋 审批流程 由医生开具 温州市区医疗保险经办机构审核登记表 先到医院医保审批服务中心盖章 再由医保病人携带此表 社保卡 到市医保管理部门备案审批 成功办理后最后返还医院医保审批服务中心 方可进行记账 20 医院医保科审批项目和流程 医生在开出相关需审批的药品或治疗项目时 均会弹出审批窗口 医生根据窗口提示内容提交审批完成医嘱 再由我院医保科根据病人实际病情进行审批 审批成功后 护士站或收费处在执行医嘱时方可进行记账 21 异地转诊办理流程 主诊医生填写 转诊介绍信 经科主任签字盖章后再经医院医保科审核盖章 最后到市医保管理部门登记备案 方可转外地治疗 22 六 维护患者权益21 24 询问3位医生如何保证患者选择权选择医院的权利 选择医生的权利以及选择医疗方案的权利如实向患者或者其家属介绍病情 包括患者所患疾病的诊断 治疗 预后和替代方法 尊重与维护患者权益 包括人格尊重权 知情同意权 选择权 参与权 保密权和隐私权 还应尊重患者的风俗 民情 习惯等 23 22 3 有执行知情同意制度的流程 并由受过培训的人员执行 知情同意告知内容详尽 使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定 书面语言通俗易懂对患者提出的意见应予确认 并记录于病历中要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续应注意保护患者的隐私权 24 七 加强投诉管理25 28 分管院长负责医院投诉管理工作的监督指导 医务科 监察室 门诊办公室为本管理制度的主要实施部门 首接负责制 分管负责制投诉渠道 投诉电话工作时间 医疗投诉 0577 88069715 门诊投诉 0577 88069292 行风投诉 0577 88069810 双休日及晚上 行政总值班13868305508678910来信投诉 温州医学院附属第一医院医务部402室 25 29 3 三级医院和有条件的医院使用条形码管理 住院患者的唯一标识 腕带腕带记载信息 患者姓名 性别 年龄 住院号 科别等各类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 同时应至少使用2种患者身份识别方法鼓励患者主动参与医疗安全管理 患者主动提供身份识别 手术部位的确认 药物使用等信息 26 患者身份核对程序 执行输血 采血 血定型 血交叉治疗时需要2人确认身份 各临床 医技 特检科室均必须严格执行查对制度 在有创诊疗活动前 让患者或其家属陈述患者姓名 27 31 健全病人转接登记制度 完善关键流程 要点 抽查护理部和相关科室 查看各种患者转接制度和流程 询问3位医务人员 1位医生 2位护士 相应的制度和流程 抽查三个病区 实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和 或护士实施方法 28 33在常规诊疗活动中 应以书面方式下达医嘱 要点 查看医嘱处理制度 病房医嘱计算机录入管理制度 医嘱查对制度 问1位医生 2位护士 护士执行在我院注册并有处方权的医师下达医嘱 并在HIS系统下达相应的电子医嘱 医嘱核对 医师开具任何医嘱后要自查一遍 确认无错误 遗漏 重复 且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士 护士应及时查对 执行医嘱 护士每日查对全部医嘱 夜班查对当班和上一班的医嘱 药师在调剂药品前 应对药物医嘱进行全面审核 医嘱计算机录入管理遵循 温医附一院计算机信息管理系统岗位操作手册 医师医嘱输入计算机必须经过核对确认后护士方可导入医嘱 护士根据医嘱内容生成相关的执行单 在执行时医嘱时必须与病历核对 29 34规范执行特殊情况下的口头医嘱 要点 查看执行口头医嘱的相关制度 问1位医生 2位护士 只有在抢救 手术 中深度镇静治疗等紧急情况下医师 麻醉师可以下达口头医嘱 原则尽量减少使用口头医嘱 护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容 经开医嘱医师确认无误后方可执行 执行口头医嘱时双人核对 执行后记录执行时间 并签名确认 在抢救或手术结束后30分钟内 由下达口头医嘱的医师补录 并在 医嘱说明栏 注明 补录医嘱 字样 30 三 严格执行手术安全核查35 37 手术患者 手术部位的标识择期手术术前管理及评估手术安全核查手术医师 麻醉医师 巡回护士三方共同实施麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前的 三步安全核查 正确记录并签名 手术风险评估准备切开皮肤前 手术医师 麻醉医师 巡回护士共同遵照 手术风险评估 制度规定的流程 实施再次核对手术类型与切口清洁程度 麻醉分级和手术时间等内容 并正确记录 31 严格执行手卫生38 39 洗手指征直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后穿脱隔离衣前后 戴口罩 帽子前后 摘手套后 接触患者周围环境及物品后进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前处理药物或配餐前 六步法考核医生 护士各1名六步洗手法 以及开关水龙头 擦手方法 如有不正确 可再加考各1名 以较好者为评分 评分标准 0分 1位有4步不正确或2位有3步不正确 1分 1位有3步不正确或2位有2步不正确 2分 2位有1步不正确 3分 2位正确 32 41 5 临床药师为医护人员 患者提供合理用药的知识 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 查看相关资料 询问相关医护人员 33 六 临床 危急值 管理42 44 要点 建立 危急值 项目及范围 明确处理 危急值 的具体流程 询问医 护 技人员各1名 接获患者 危急值 报告 必须规范 完整 准确地记录患者信息 检查 验 结果和报告者的姓名与电话 复述确认无误后方可提供相关医师使用 34 一 心电图室预警信息 危急值 急性心肌梗死 超急性期 急性发展期 急性心肌缺血严重心律失常阵发性室性心动过速II度以上房室传导阻滞病窦综合征 心室率 35次 分钟 快速心房纤颤 心室率 150次 分钟 心室扑动 心室颤动心电图提示严重低钾血症或高钾血症活动平板过程中出现严重不良反应 如心绞痛 血压下降 室性心动过速等 动态心电图出现窦性停搏 3秒或多次 2秒者 高度以上房室传导阻滞 尖端扭转性室性心动过速或室速 5秒者 35 二 超声影像预警信息 危急值 新发现的心腔内异常回声团块 粘液瘤 附壁血栓 大量心包积液 出现心包填塞症状新发现的主动脉夹层分离EF 30 临床诊断未提示心功能不全严重的节段性室壁运动异常 临床诊断未提示心肌梗塞 36 四 检验预警信息 危急值 血生化 血钾 2 5mmol L或 7 0mmol L血钠 110mmol L或 170mmo1 L血氯 80mmol L或 120mmol L血糖 2 8mmol L或 30mmol L血钙 1 5mmol L或 3 5mmol L血气分析 动脉血pH 7 0或 7 6动脉血PCO2 20mmHg或 70mmHg动脉血PO2 40mmHg 血常规PLT 20 109 L或 600 109 LWBC l 5 109 L或 50 109 L中性粒细胞绝对值 0 5 109 LHb 60g L或 220g L出凝血常规FIB 0 8g LPT 20s 口服抗凝治疗稳定后除外 APTT 80s 37 九 医疗安全 不良 事件报告管理49 50 报告途径 当事科室或当事人或知情人填写书面 医疗不良事件或情况报告表 报医务部 或通过电子邮件报至医务部 医务部专人负责监督并处理 要记录事件或情况发生的具体时间 地点 过程 采取的措施等内容 一般不良事件或情况要求4小时以内报告医务部 事件重大 情况紧急者应在15分钟以内口头上报告医务部或总值班 2小时以内书面补报医务部等 奖励与处罚对于当事科室或当事人 发现问题能主动 及时上报不良事件或情况 避免给医院或患者造成不良后果 或引起医院重视 避免以后出现同样的不良后果 斟情免予处罚或从轻处理 对于非相关当事人 发现问题能主动 及时上报不良事件或情况 视情况予以50元到1000元不等的奖励 发现问题隐瞒不报 不向科主任或院职能部门 院领导报告 造成严重后果的 降级聘用 扣发当年年终奖金 三年内不得申报职称晋升 科主任扣除全年行政奖 当事科室的院医疗服务质量考核当月评分作不及格处理 引起医疗纠纷以致造成医院经济损失的 另由医务部按院有关规定追加经济 行政处罚 38 十 鼓励患者参与医疗安全51 52 1 做好宣教工作告知患者及家属参与医疗安全活动的重要性 告知患者提供真实病情和有关信息的重要性 告知患者及家属疾病诊疗的信息 为患者及家属提供相关的健康知识 协助患方对诊疗方案的理解与选择 告知患者在接受介入 手术治疗 麻醉 用药 检查等医疗事件时应主动提供身份识别 手术部位确认 主动获取用药安全知识 2 患者及家属参与医疗安全活动患者在接受手术 或有创性操作 药物治疗 标本采集 输血 特检等各类诊疗活动时 主动提供身份识别 手术部位确认 患者应主动获取安全用药知识 3 医务人员落实患者参与安全活动对患者实行诊疗活动时 医务人员应主动邀请患者 家属 参与认定 麻醉 手术实施前 操作者与患者 可能的话 一起口头确认患者身份 手术方式和部位 标识 意识不清 小儿或语言不通者 与 腕带 及陪伴亲属进行查对 在实施任何介入或有创诊疗活动等诊疗活动前 实施者应亲自与患者 或家属 沟通 作为确认身份手段 39 58建立医疗风险防范 控制和追溯机制 要点 查全院培训记录 随机询问2位医务人员 医疗风险存在于三个层面 医疗管理方面 过程有漏洞或制度缺陷 流程不科学或过于复杂 无统一规范 管理运行中有错误医务人员个人错误设施问题 抢救设备出现故障 实验设备故障导致检查报告有误 40 59全院医疗质量和安全的教育与培训 内网 医疗质量专栏质量观察员例会 每月1次 41 60医疗技术风险管理 要点 制定相应预案 并按照预案执行 查执行记录或询问医护人员 医疗技术风险处理预案和损害处理预案患者当时无生命危险时 1 立即暂停原医疗技术操作 并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施 2 立即上报科室上级医师 技师或医务部 同时做好患者的保护性医疗措施 防止再次或继续发生医疗技术损害 3 科室上级医师或医务部接到报告后在15min内组织相关技术专家会诊讨论 研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作 4 科室选派技术过硬人员根据补救对策及时处理患者 操作中应尽量避免和 或 减少其它并发症发生 5 操作后 必须严密观察患者病情 防止发生其它意外情况 及时按规定整理材料 保留标本报医院医疗质量监督管理办公室 患者当时有生命危险时 1 医疗技术操作立即以抢救患者生命为主 2 在抢救患者生命的同时立即上报科室上级医师和医务部 3 科室上级医师 技师或医务部接到报告后 应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命 同时讨论和采取损害补救处理对策 4 待患者生命危险解除后 再进一步会诊讨论 研究详细补救处理对策 补救对策应防止发生患者的进一步损害 尽量减少损害和避免发生其它损害后果 5 技术操作完毕后 必须派专人严密监护患者病情 防止发生其它意外情况 及时按规定整理材料 保留标本报医院质量监督管理办公室 42 四 临床路径管理与持续改进67 70 要点 制定各级职责 有考核细则 对相关的临床人员实施路径教育与培训 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查 并有整改措施 抽查医护人员2名 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长 该临床科室医疗 护理人员和相关科室人员任成员 职责 负责相关资料的收集 记录和整理 选择病种 提出临床路径文本的修订建议 参与实施过程和效果评价与分析 并对科室医疗资源进行合理调整 个案管理员 高年资主治医师及以上专业技术职称的医师担任职责 负责实施小组与领导小组 指导评价小组的日常联络 指导每日临床路径管理诊疗项目的实施 指导经治医师分析 处理患者变异 加强与患者的沟通 定期汇总 分析本科室医护人员对临床路径文本修订的建议 并向实施小组报告 43 五 单病种质量管理与持续改进71 73 领导小组 制订开发与实施的规划和相关制度 协调实施过程中遇到的问题 确定单病种质量控制 组织单病种质量控制相关的培训工作 审核单病种质量控制的评价结果与改进措施 指导评价小组 技术指导 制订评价指标和评价程序 对单病种质量控制的实施过程和效果进行评价和分析 提出改进措施 实施小组 负责相关资料的收集 记录和整理 选择病种 提出临床路径文本的修订建议 参与实施过程和效果评价与分析 并对科室医疗资源进行合理调整 个案管理员 高年资主治医师及以上专业技术职称的医师担任负责各小组之间的日常联络 指导每日临床路径管理诊疗项目的实施 指导经治医师分析 处理患者变异 加强与患者的沟通 定期汇总 分析本科室医护人员对临床路径文本修订的建议 并向实施小组报告 44 77门诊管理核心制度的建立和实施 要点 分别询问不同核心制度的知晓程度 要求了解主要内容 询问5个在岗医师的知晓情况首诊负责工作制度门 急 诊病历书写规范专家 专科门诊工作制度专家门诊准入和退出制度会诊制度 三次门诊未确诊病人会诊制度门诊急症病人抢救制度诊断证明 病假证明管理制度处方点评通报制度 45 85 3 各级人员有明确的岗位职责与技能要求 要点 查各级人员职责 对各级人员有明确技术能力要求 经过考核聘任 每年进行调整 三级查房制度会诊制度病历书写规范 46 95 1 有 I 类切口手术抗菌药物预防性使用相关制度 要点 对相关规定进行培训或宣传 询问外科医生知晓程度 I 类切口原则上不适用预防性抗生素皮肤切开前30分钟内或麻醉诱导期给予合理剂量和种类的抗菌药物 若手术时间超过3小时 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的 或者失血量大于1500毫升的 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物 47 126建立临床药师 开展临床药学工作 临床药师指导临床正确用药 有工作记录和改进措施为医护人员 患者合理用药提供信息与咨询服务 设立 药事咨询 专窗 用药知识宣传栏 和 药讯 48 161 2 临床用血超过2000毫升履行报批手续 需要科室主任签名或输血科医师会诊同意 报医务科批准 紧急用血必须履行补办报批手续 查阅相关制度和实施记录 抽查2000毫升以上输血现病历2 5份评分标准 0分 抽查发现三份及以上不符合 1分 抽查发现两份不符合 2分 抽查发现一份不符合 3分 全部符合 49 164 3 工作人员应知晓医院感染预防知识 要点 抽查医务人员对医院感染管理相关知识的掌握情况 如有回答正确性 85 可再加考各1名 以较好者为评分 管理组织 医院感染管理委员会 医院感染管理科 临床科室医院感染管理小组院感管理基本要求 500张病床以上医院的医院感染率要求 10 类切口感染率 1 5 医院感染漏报率 10 定义 住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 医疗器械分类 高危 中危 低危消毒灭菌方法 高危 首选压力蒸汽灭菌中危 灭菌或高水平的消毒处理低危 按时清洗干净 用低效消毒方法即可 50 标准预防 定义 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 须进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 基本特点防止血源性和非血源性疾病的传播 强调双向防护 防止疾病从病人传至医护人员及从医护人员传至病人 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 空气隔离 黄色隔离标志 飞沫隔离 粉色 和接触隔离 蓝色 基本措施 洗手 手套 帽子 口罩 护目镜和防护面罩 隔离衣与防护服 鞋套 锐器立即放入锐器盒中等 51 165 2 制定医院感染暴发的报告和处置预案 医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程 要点 查看医院感染暴发报告和处置预案 现场抽查医生 护士各1名 定义 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 报告 出现医院感染流行趋势时 医院感染管理科应于12小时内报告主管院长 并通报相关部门 经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时 医院应当于12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 经调查证实出现10例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时 应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 确诊为传染病的医院感染 按 传染病防治法 的有关规定进行报告 52 医院感染暴发处理流程 53 166规范多重耐药菌 MDR 医院感染管理 要点 有各种形式的耐药监测 每季度反馈 重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈 卫生部 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 预警通报 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 慎重经验用药 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 请参照药敏试验结果选用 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 暂停临床应用 我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物为 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌