医院创建实施方案.doc

XX人民医院创建二级医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二乙医院的条件，从即日起正式启动创建二乙医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二乙医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二乙医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级乙等医院评审标准。通过二乙医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学地又好又快发展。 二、目标任务 1、通过二乙医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争2012年年底通过市等级医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。 三、组织保证 1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二乙医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二乙医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。4、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 5、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二乙医院作出贡献。 7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二乙浓厚氛围。 8、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。 9、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二乙医院的进展情况，获得支持和帮助。 四、工作步骤与要求 （一）学习动员阶段（2011年9月至2011年12月） 1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级乙等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。 2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会南通市二级医院评审标准的要求，结合本院工作实际，逐条落实，找出差距，以便于整改。 3、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。 4、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习二级医院评审标准，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级乙等医院的重要性与必要性。 （二）组织实施阶段（2012年1月至2012年6月） 1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照二级医院的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 （1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。 （2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院职能部门科室三级考评，实现制度管理、规范管理。 （3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 （4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。 （5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 （6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。 （7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 （8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。 （9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照二级乙等医院评审标准，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。 （1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照二级乙等医院评审标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。 （2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。 （3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 （4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。 （5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。 3、各部门、各科室应按二级医院的要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。 （三）自查自纠阶段（2012年7月至2012年9月） 1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。 2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。 3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。 4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2012年10月1日前完成。 （四）冲刺迎检阶段（2012年10月至2012年12月） 1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。 2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。 五、问责 1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理； 2、对查找出来的问题医院已明令整改