疑义处方探讨.pdf

疑義處方探討 講員 石曉貞藥師 疑義處方探討 處方之內容 住院處方評估 問題處方處 處方內容 處方完整性 完整處方應具備 病人相關資 疾病診斷 就醫科別 日期 藥品相關資 處方醫師蓋章 病人相關資 性別 齡 出生 月日 種族 身高 體重 資 正確的影響 如何正確取得資 藥品相關資 藥品名稱 劑 劑型 藥品服用劑 途徑 用法 處方日期 起日 訖日 特殊藥物處方 感染管制用藥專用處方 1 3級管制藥品專用處方 全靜脈營養處方 化 藥品專用處方 須考慮使用相關規範 問題處方介紹 問題處方 形式 輸入錯誤 處方內容錯誤 MEDICATION ERRORS 輸入錯誤 輸入者取得資訊錯誤 如 輸入醫師之手寫處方時 誤將A藥名當作 B藥名 輸入錯誤藥品 輸入者操作錯誤 如 操作電腦時點選品項錯誤 常發生在同藥名 同劑 或同藥名 同劑型 時 哪 有問題 Rx DIOVAN FC TAB 160MG IMURAN TAB 50MG NORVASC TAB 5MG LASIX TAB 40MG LIPITOR FC TAB 40MG 診斷 HCVD HYPERLIPIDEMIA 正確應為 IMDUR 60MG 造成的影響 心臟症 未獲控制 免疫 下 造成輸入錯誤常 原因 手寫處方 將手寫醫 輸入電腦 人員訓 足 人員疏忽 系統選項無特別辨 方式 Table 1 Commonly Misinterpreted Medical Abbreviations AbbreviationIntended Meaning Possible Misinterpretation U Units Mistaken as a zero or a four 4 resulting in overdose mg Micrograms Mistaken for mg resulting in a 1 000 fold overdose QD Every day The period after the Q has sometimes been mistaken for an I and the drug has been given QID rather than daily QOD Every other day Misinterpreted as QD or QID If the O is poorly written it looks like a period or an I SC or SQ Subcutaneous Mistaken as SL sublingual when poorly written TIW Three times a week Misinterpreted as three times a day or twice a week D C Discharge also discontinue Patients medications have been prematurely discontinued when D C was intended to mean discharge versus discontinue HS Half strength Misinterpreted as the abbreviation HS hour of sleep cc Cubic centimeters Mistaken as U units when poorly written AU AS AD Both ears left ear right ear Misinterpreted as the abbreviation OU both eyes OS left eye OD right eye A Systematic Approach to Preventing Medication Errors U S Pharmacist 本院音似品項表 節 項次藥品名稱單位 ADALAT 10MG CAP CAP ADALAT OROS 30MG TAB TAB ALCOS ANAL SUPP PILL ALCOS ANAL OINT 100GM 20GM TUBE ASACOL 500MG SUPP TUBE AMARYL TAB 2MGTAB ANTAGEL TABTAB ARIMIDEX TAB 1MGTAB ANXIEDIN TAB 1MGTAB AMINOPHYLLIN TAB 100MGTAB AMOXICILLIN GRANULE 25MG ML 60MLTAB ARTEOPTIC OPH SOLU 1 5MLBOT ARTELAC EYE DROP 0 32 10ML BOT ASACOL TAB 400MG TAB ASACOL 500MG SUPP TAB ASACOL 2 0GM 100ML ENEMA BOT BAMBEC TAB 10MG TAB BLASEC TAB 2 5MGTAB BEROTEC 2 5MG TAB TAB BEROTEC UDV 1 25MG 2MLVIAL BRICANYL FOR NEBULIZING 5MG 2MLVIAL BEFON 5MG TAB BACLOFEN TAB BENZHEXOL TAB 2MG B H L TAB BUSRON TAB 10MGTAB UROSIN FC 100MGTAB CAFERGOT TAB 1MG 100MGTAB CALTAGON ENTERIC FC TAB 50IUTAB CEFLEXIN CAP 500MG CAP CELEBREX CAP 200MG CAP CELANCE 250MCG TAB TAB CELANCE 0 05MG TAB CAP CIPROXIN FC TAB 250MGTAB CIPROXIN INF SOLN 2MG ML 100MLBOT CLARINASE TAB 5MG 120MGTAB CLARITYNE TAB 10MGTAB CLARITYNE SYR 1MG ML 60MLBOT CLINCIN INJ 150 MG ML 2 MLAMP CILININ INJ 50MG ML 2ML VIT C AMP CLOZARIL 100MG TAB TAB CLOZARIL 25MG TAB TAB 2 14 9 11 12 10 1 5 6 3 4 7 8 16 13 15 處方內容錯誤 藥物錯誤 劑 錯誤 劑型錯誤 途徑錯誤 病人錯誤 藥物錯誤 輸入音似藥名 同藥名 同劑型 劑 Ex DOXABEN 2mg tab V S DOXABEN XL 4mg tab Ex CONCOR 1 25MG TAB V S CONCOR 5MG TAB 可能造成的影響 給予過高劑 造成副作用增加或毒性反應 給予劑 足造成 效 佳與藥物 費 改善方式 熟知藥局內之形似音似藥物品項 系統設定特別註記 提供醫護人員相關資訊 系統極 警示或鎖控 本院音似品項表 節 項次藥品名稱單位 ADALAT 10MG CAP CAP ADALAT OROS 30MG TAB TAB ALCOS ANAL SUPP PILL ALCOS ANAL OINT 100GM 20GM TUBE ASACOL 500MG SUPP TUBE AMARYL TAB 2MGTAB ANTAGEL TABTAB ARIMIDEX TAB 1MGTAB ANXIEDIN TAB 1MGTAB AMINOPHYLLIN TAB 100MGTAB AMOXICILLIN GRANULE 25MG ML 60MLTAB ARTEOPTIC OPH SOLU 1 5MLBOT ARTELAC EYE DROP 0 32 10ML BOT ASACOL TAB 400MG TAB ASACOL 500MG SUPP TAB ASACOL 2 0GM 100ML ENEMA BOT BAMBEC TAB 10MG TAB BLASEC TAB 2 5MGTAB BEROTEC 2 5MG TAB TAB BEROTEC UDV 1 25MG 2MLVIAL BRICANYL FOR NEBULIZING 5MG 2MLVIAL BEFON 5MG TAB BACLOFEN TAB BENZHEXOL TAB 2MG B H L TAB BUSRON TAB 10MGTAB UROSIN FC 100MGTAB CAFERGOT TAB 1MG 100MGTAB CALTAGON ENTERIC FC TAB 50IUTAB CEFLEXIN CAP 500MG CAP CELEBREX CAP 200MG CAP CELANCE 250MCG TAB TAB CELANCE 0 05MG TAB CAP CIPROXIN FC TAB 250MGTAB CIPROXIN INF SOLN 2MG ML 100MLBOT CLARINASE TAB 5MG 120MGTAB CLARITYNE TAB 10MGTAB CLARITYNE SYR 1MG ML 60MLBOT CLINCIN INJ 150 MG ML 2 MLAMP CILININ INJ 50MG ML 2ML VIT C AMP CLOZARIL 100MG TAB TAB CLOZARIL 25MG TAB TAB 2 14 9 11 12 10 1 5 6 3 4 7 8 16 13 15 藥物錯誤 藥物選擇適當性 病人個別化評估 肝 腎功能 藥物過敏史 齡 性別 懷孕 哺乳 禁忌症 重複用藥 交互作用 病人個別化評估 除 依照藥物治 學選擇藥物以外 尚需 依照病人個別情況 考 醫師處方是否適 當 肝 腎功能 藥物過敏史 入院用藥訪視 齡 性別 懷孕 哺乳 肝 腎功能評估 肝功能 常用檢驗 據 AST GOT 細胞破壞 ALT GPT 細胞破壞 r GT 酒 性肝炎 膽道阻 AFP 肝癌 ALBUMIN 製造機能 APTT PT 製造機能 HBsAg 病毒感染 肝 腎功能評估 腎功能 常用檢驗值 SERUM CREATINE BUN URINE PROTEIN ESTIMATE GFR URINE VOLUM 依GFR值將CKD分級 肝腎功能 常 哪些藥 能用 哪些藥可以小心用 哪些藥 受影響 禁忌症 絕對禁忌症 EX Hypersensitivity anticoagulant for hemorrhage state 相對禁忌症 Ex beta 2 blocker for DM patient 過敏史 可於訪視病人時再確認 對於曾引起過敏藥物之同 藥物 要特別 仔細監測 發生交叉過敏反應 NSAID PENICILLIN CEPHALOSPORINS 重複用藥 同一藥 分 藥品重複開 常 原因為對藥名 熟悉 follow OPD 用藥 自備藥 交班 改等 似藥 作用重複開 須確認為治 之特別考 或疏失 藥物交互作用 評估重點 注意安全濃 範圍較小安全濃 範圍較小的藥 如 warfarin digoxin levothyroxine lithium carbamazepine phenytoin theophylline 即使增加一點濃 可能造成破壞性 的結果 請注意常 的會引起其他藥物濃 改變會引起其他藥物濃 改變的藥物 如 ketoconazole erythromycin 這些肝功能酵素抑制劑 和 rifampin 等肝功能酵素催化劑 還要注意 同醫師開的藥物 同醫師開的藥物 如甲醫師開ACE inhibitor 乙醫師開 K Sparing Diuretic 如 spironolactone 就可能造成病人鉀 子濃 的過高 Clinically Important Drug Interactions Encountered in Ambulatory and Community Pharmacy Practices Lead author Beth A Lesher Pharm D BCPS Interacting Drug Combinationa Object Drug Precipitant Drug Findingsb Recommendations Commentsb Anticoagulants Anisindione Miradon Dicumarol Warfarin Coumadin Thyroid hormones Levothyroxine Levothroid Synthroid etc Liothyronine Cytomel Liotrix Thyrolar Thyroid Dextrothyroxine Choloxin Increased risk of bleeding due to increased metabolism of vitamin K dependent clotting factors Monitor INR when starting or stopping thyroid hormones Anticoagulant dose may need to be adjusted to maintain desired INR Patients stabilized on thyroid hormones and considered euthyroid will respond normally to anticoagulant therapy Benzodiazepines Alprazolam Xanax Clonazepam Klonopin b Diazepam Valium b Midazolam Versed b Triazolam Halcion Azole antifungal agents Fluconazole Diflucan Itraconazole Sporanox Ketoconazole Nizoral Increased benzodiazepine serum concentrations due to inhibition of cytochrome p450 3A enzymes Avoid combination if possible If combination is required reduce benzodiazepine dose Consider using a benzodiazepine metabolized by glucuronidation such as temazepam Restoril or lorazepam Ativan Monitor for sedation when starting stopping or changing the azole antifungal dose cont Carbamazepine Tegretol Propoxyphene Darvon and others Increased carbamazepine serum levels and risk of toxicity due to decreased carbamazepine hepatic metabolism Avoid combination if possible If combination is required carbamazepine serum concentrations must be closely monitored Carbamazepine dosage reductions are typically needed Cyclosporine Neoral etc Rifamycins Rifampin Rifadin Rimactane Rifabutin Mycobutin Rifapentine Priftin Decreased cyclosporine serum levels and increased risk of organ rejection due to increased cyclosporine clearance and decreased cyclosporine systemic bioavailability Avoid combination if possible If combination is required cyclosporine levels must be closely monitored Cyclosporine dosage increases between 2 5 to 5 times baseline are typically needed In some cases this is prophylacticly done when combination therapy is started Effect may persist for 1 to 3 weeks after rifamycins are discontinued Dextromethorphan MAO inhibitors Isocarboxazid Marplan Phenelzine Nardil Selegiline Eldepryl and others Tranylcypromine Parnate Increased risk of serotonin syndrome e g hypertension hyperpyrexia abnormal movements coma and death due to altered catecholamine uptake and metabolism Combination therapy is contraindicated MOA inhibitor therapy must be discontinued 14 days prior to the initiation of dextromethorphan therapy 評估處方交互作用 以電腦系統輔助 院內系統 常用的藥物交互作用 考工具 Evaluation of Drug Interactions Drug Interaction Facts Drug Interactions Analysis and Management MICROMEDEX DRUG REAX 衛生署交互作用查詢系統 確認交互作用是否發生 與醫師詳細討 溝通 劑 錯誤或 適當 計算錯誤 小兒科 音似品項 評估 適當 特別注意需TDM 藥物 病人因素 如 DM飲食控制 當 Table 2 Common Errors Involving Dose FormulationTable 2 Common Errors Involving Dose Formulation 1 Selection of the wrong dose size thioridazine 100 mg instead of 10 2 Selection of the wrong dose formulation sustained release morphine instead of standard release to be given as needed for pain 3 Failure to specify correct dosage form nifedipine 30 mg PO qd instead of nifedipine SR PO qd 4 Disruption of the dosage formulation crushing verapamil 240 mg SR to give by tube 5 Administration of the dosage form by the wrong route procaine penicillin administered IV 6 Errant dose measurement of liquid formulations administering 15 mL when a teaspoonful was ordered 7 Administration of the complete contents of a multidose liquid formulation instead of the appropriate volume for a single dose nurse administers entire 2 5 mL from a multidose vial of pneumococcal vaccine instead of 0 5 mL 8 Dosing errors due to dose differences between administration routes order to change labetalol 100 mg PO q12h to IV 9 Dose errors due to differences between dose forms order for amphotericin B 250 mg instead of amphotericin B lipid complex 250 mg 10 Special administration requirements failure to activate an Add Vantage dosage vial 11 Packaging of formulation overwraps of IV bags which obscure label 12 Drug preparation is unique or requires special steps products with dose overfills such as IV itraconazole 13 Failure to appreciate all components of a multicomponent product overdose of acetaminophen due to use of multiple acetaminophen containing products 14 Uncommon unique dose schedule on off schedules for nitroglycerin and lidocaine patches every 3 day patches 給藥途徑錯誤 口服 管灌病人 可磨粉品項 注射 應 IM 給 IV 電腦輸入操作錯誤 病人錯誤 輸入錯誤 開 處方前須再次確認病人資 評估處方時 對於無相對應適應症的藥物 開 需特別注意 TSGH Chen Uei Hwa BC 100 9999999 白雲 白雲 69歲男歲男 NOLVADEX TAB 10MG TAB 口服使用 口服使用 1 Q12H TAMOXIFEN 白色圓錠上有 字樣白色圓錠上有 字樣 抗腫瘤製劑抗腫瘤製劑 熱潮紅 腫瘤疼痛 噁心 陰道出血或陰道排出物熱潮紅 腫瘤疼痛 噁心 陰道出血或陰道排出物 請遵照醫師指示服用請遵照醫師指示服用 TSGH Chen Uei Hwa BC 100 9999999 白雲 白雲 69歲男歲男 NOLVADEX TAB 10MG TAB 口服使用 口服使用 1 Q12H TAMOXIFEN 白色圓錠上有 字樣白色圓錠上有 字樣 抗腫瘤製劑抗腫瘤製劑 熱潮紅 腫瘤疼痛 噁心 陰道出血或陰道排出物熱潮紅 腫瘤疼痛 噁心 陰道出血或陰道排出物 請遵照醫師指示服用請遵照醫師指示服用 Tamoxifen 最主要的適應症為乳癌 的治 是 男性就沒有機會 只是 般 可能性較小 其他評估處方考慮 開 方式是否符合健保規範 自費買藥 是否符合院內特殊規定 專案藥品 需會診專科醫師 小額採購藥品 特殊情況使用 專人專用 疾管局藥物 TB第二線用藥 感疫苗等 處方判 步驟與問題處 處方判 受 處方 處方 源 醫師開 單次處方 病患用藥紀 表 次住院 門診藥 處方判 依病患基本資 評估 評估項目包括劑 劑型 投藥途徑的適當性 過去用藥與目前處方的一致性或相容性 是否有 當使用 可能的藥物 反應 未依醫囑服 藥 長期誤用 藥品交互作用 配伍禁忌等 在評估處方時 獲悉病患之用藥史 病 病 患用藥記 能有效地加以運用 解決問題 解實際情況 用 考資 向病患或病患家屬詢問 向資深同事請教 與開處方醫師討 向相關單位查詢 解決問題 提供適當建議 明原因 提供相關資 給予明確建議 後續追蹤 醫師未接受建議 可 解未接受原因 病況穩定 無特別 適 認同建議內容 醫師接受建議 繼續監測 改後病情 改藥後是否對病情有助 是否導致其他問題產生 文件記 完成相關資 輸入 建議單送出 評估表 記 等文件作業 藥事照護循環 評估處方 發現並解 決問題 追蹤成效 感謝 聽 敬請指教 案 分組討 PART 2 案 討 分組討 請依照題目給予的條件考慮 請 明處方疑義的種 如 交互作用 重複用藥 劑 錯誤 用法錯誤 等 請 明錯誤藥物應該如何正確修正 改品項可以選擇何種藥品 應該考慮哪 些條件 問題處方討 1 病人資 46歲 男性 診斷 肝硬化 肺結核 處方內容 ETHAMBUTAL 400MG 2 QD PO I N A H 100MG 1 TID PO PYRAZINAMIDE 500MG 4 TID PO HUMAN ALBUMIN 25 50ML BUMINATE 50ml QD IVD KENTAMIN CAP VIT B COMPLEX 1 CAP QD 處方1 PZA劑 過高 建議劑 2G QDAC I N A H 給藥間隔 適當 建議3 QD AC 病人同時有肝硬化的問題 須密 監視因 給予ANTI TB 所引起之肝功能 常 ANTI TB治 須至少半 以上 服藥 可 間斷以免發展為多重抗藥性TB 抗結核之第二線用藥為 STREPTOMYCIN LEVOFLOXACIN 問題處方討 2 病人資 84歲男性 體重60公斤 診斷 高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭 慢性腎衰竭 LAB DATA 下表 處方內容 COLCHICINE 0 5 MG 1 TID CO DIOVAN VALSARTAN 80MG HYDROCHLOROTHIAZIDE 12 5MG 1 OD HERBESSER DILTIAZEM 10MG 1 TID LANOXIN 0 25 MG 0 5 QD Case 2 LAB DATA 檢驗代碼檢驗結果 檢驗結果 單位 最小 最大安全值 Uric AcidH 9 5 3 4 7 Total Protein Blood L 7 0 g dL7 1 8 7 AlbuminL 4 1 g dL4 3 5 BUNH 35 mg dL 6 20 CreatinineH 3 6 mg dL 0 7 1 2 Sodium 142 mmol L 136 145 PotassiumL 2 7 mmol L 3 5 5 1 處方2 此病人算出之GFR 約為 13 ML MIN C G 建議 低COLCHICINE 劑 為 1 QD 病人有服用DIGOXIN 須定期檢視病人是 否有心跳速 或心電圖 常之情況 有 常可建議醫師抽測TDM 問題處方討 3 病人資 52歲 性 診斷 上呼吸道感染 處方內容 SEFTEM CEFTIBUTEN 100 MG 2 Q12H CLARINASE LORATADINE 5 MG PSEUDOEPHEDRINE120MG 1 TID MUCOSOLVAN 30MG 1 QID DEPYRITIN ACETAMINOPHEN 500MG 1 Q6HPRN 處方3 SEFTEM 常用於 道感染 建議 改為 CIPROXIN 250MG Q12H 抗生素給藥建議為7天以內 CLARNASE 為長效藥物 建議BID 給藥 CLARINASE內含PSEUDOEPHEDRIN 建 議勿長期服用 問題處方討 4 病人資 70歲 男性 管灌病人 診斷 高血壓性心臟病 腦梗 導致麻痺 處方內容 NORVASC AMLODIPINE 5MG 1 Q12H NEXIUM ESOPRAZOLE 40MG 1 QD NOOTROPIL PIRACETAM 1200MG 1 QD REGREW SR DEXTROMETHORPHEN HBr 60MG 1 QD DEFENSE CIMETIDINE 300MG 1 TID 處方4 管灌病人需注意處方是否有 可磨粉藥物 NEXIUM 可以泡水溶化後再管灌 REGREW 可以改為MEDICON A膠囊 同時開 NEXIUM與DEFENSE 符合健保 規範 建議刪除其中一項 問題處方討 5 病人資 46 歲 性 診斷 臉 頭皮及頸之挫傷 大腦 性腫瘤 處方內容 ALLEGRA FEXOFENADINE 60MG 1 PO BID DEPAKINE EC TAB VALPROIC ACID 200MG 2 PO BID DEPYRETIN TAB ACETAMINOPHEN 500MG 1 TID SINPHADOL DIPHE