8.皮下埋植剂放置、取出手术.doc

服务机构名称：XX计划生育服务站 编号：2012212 皮下埋植剂取出手术知情同意书由于 皮下埋置剂使用期限已满 原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。受术者（或家属）签名： 张X X 医生签名： 谭 X X 家属与受术者关系： 本人 日期：2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日皮下埋植剂取出手术记录表姓名： 张X X 年龄： 28岁 职业： 农民 就诊日期：2012 年 11 月 15日家庭住址： 兴义市桔山街道办普子村一组 电话：1890859XXXX 邮编：5624XX月经史：初潮年龄：12岁 经期周期：5/32天 经量：多中少痛经：无轻重 末次月经：2012 年 11 月5日婚育史：未已婚 孕/产：2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0次 现有子女：1男0女末次妊娠终止日期：2006年3月12日 末次妊娠结局：平产 哺乳：否是（ / 个月）既往病史： 体健，否认急慢性传染病史及输血史，5年前在本所行皮下埋置剂放置术。 过敏史： 否认药物过敏史 埋植时间： 2007 年 12 月 15 日 埋植部位检查：根数： 2 根，异常情况（详述）： 无异常情况 体格检查：体重：52.5kg 体温：36.5 脉博：84次/分 血压：96/64 mmHg心：律齐，未闻及杂间肺：未闻及干湿性罗音 乳房：未扪及包块肝： 未扪及肿大脾：未扪及肿大其他： 未发现异常 妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道： 畅 宫颈： 光滑，无抬举痛 子宫：位置： 后位 大小：正常 质地： 中等 活动度： 好 附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 其他：未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L B超：子宫双附件未发现异常 宫颈细胞检查： 未查 诊断： 左上臂皮下埋置剂 医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15日取出日期：2012 年 11 月 15日 取出原因：使用期限到期 局部麻醉：利多卡因5mg ,普鲁卡因/,过敏试验（/）,切口部位左上臂原埋置胶棒下方取出皮下埋植剂根数： 2 根，形态：完整完整但有断裂不完整未取出。出血：无有（少多2 ml）特殊情况记录： 手术顺利，无特殊情况发生 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：2012年11月15 日 2. 其他： 口服抗生素预防感染; 不适随诊 手术医生签名：谭X X 2012 年 11 月 15日姓名张 X X 科别计生科 床号 8 住院（站）号 2012212 文书号2012212201211.15 血常规201211.15 凝血功能201211.15 尿常规检 验 单姓名 床号姓名 床号检验费记帐联编号：姓名张 X X门诊号 住院（站所）号 2012212计生科 8 床号 检验费 免费 批价人 2012年11月15日编号：2012111516姓名 张 X X 性别 女 年龄24岁 住院（站）号2012212 计生科 8床号临床诊断左上臂皮下埋置剂检验项目 尿常规 送检医师 谭X X 2012年11月15日检验结果：外观：淡黄、清镜检：未见异常粘贴尿液分析仪打印报告报告日期2012.11.15检验者陈XX 核对：刘 X X皮下埋植剂放置/取出生殖健康教育处方 皮下埋植剂放置术后请您注意：1加压包扎者，46小时自行松解绷带；术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1周内不宜剧烈活动。2伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。324小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果，不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物：眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氯霉素、SMP（磺胺甲氧哒嗪）、呋喃坦啶等。4术后1周复诊；术后1个月随访；3个月、6个月各复查一次；以后每年定期随访。5可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应，一般在612个月后逐渐减轻及消失；少数人可能出现闭经。6发生下列情况请及时到计划生育服务站取出皮埋剂： 首次发生偏头痛； 严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍； 明显的血压增高； 可疑或已发生妊娠； 局部感染或埋植物脱出； 持续性阴道多量出血； 下腹剧烈疼痛或可疑异位妊娠； 血栓性静脉炎或血栓栓塞症状； 长期因病卧床不起； 肝病症状； 精神异常； 肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤； 皮下埋植剂正常使用 年，到期取出； 其他特殊情况。7.其他注意事项：需取出时，应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。医师（签字