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临床病理知识讲座 南昌大学医学院刘繁荣 什么是病理学 病理学是研究疾病的病因 发病机制 形态结果改变及由此引起的功能变化的一门基础医学 是基础医学与临床之间的桥梁 Asisourpathology soisourmedicine 加拿大SirWilliamOsler病理为医学之本 病理学的研究对象 病理学研究对象 人体病理学外科病理学诊断病理学 实验病理学 诊断病理学 diagnosticpathology 又称外科病理学 surgicalpathology 是指临床上由于诊断和治疗的需要 对取自病人活体内的病变组织 细胞 进行病理诊断的一门医疗实践科学 它是病理学的一个分支 研究对象是患者 目的是为了确诊和治疗疾病 同时也有提供判定疗效和预后信息的作用 病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的 后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作 目前 世界各发达国家均在有1 2年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才 经过4 5年的专门培训 并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作 病理医生与临床医生 由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关 还与包括内科学 皮肤病学 神经病学 放射学等许多医学分支都有密切的关系 因此 要求现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识 并与临床各专科医师保持更密切的关系 由于临床各专业的划分越来越细 现代诊断病理学也出现专业的分化 如血液病理学 肾脏病理学 妇产科病理学 神经病理学和皮肤病理学等 这些专科病理学大大促进了相应专科的发展 同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流 病理是做什么的 临床医生 病理报告是金标准管理者 有医生的医技科室老百姓 病理医生也会看病 病人 搞化验的病理医生 我们在微观世界看病 看风景 病理诊断是金标准 医院里 说最后一句话的人 病理报告具确诊意义 医生的医生 为临床和病人服务病理诊断是金标准 病理医生都是金医生吗 发金报告的是 否则还不是 签发病理报告 通常副高以上 三级制度 病理学的研究对象 A autopsy 对死亡者的遗体进行病理剖检 尸检 B biopsy 用局部切取 钳取 搔刮 摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查 C cytology 针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查 病理医生的ABC 尸检 世界性医学误区 国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势大幅度下降的原因主要有两点 一是政府官员 医生和民众都陷进了同样的误区 那么多的高科技诊断手段都做了 尸体解剖已属多余 二是尸体解剖对医院来说 不但没收入 反而要贴钱 尸体解剖仍然是疾病诊断的 金标准 迄今为止 通过尸检结果总结诊断 治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段 从某种意义上讲 一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行 病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手段 通过尸检的良好训练 病理专业人员能够更加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力 尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料 不仅保证了医学教育的质量 还促进了病理学及医学流行病学 人体解剖学 组织胚胎学等学科的发展 活检 活体组织检查 biopsy 简称 活检 亦称外科病理学检查 简称 外检 是指应诊断 治疗的需要 从患者体内切取 钳取或穿刺等取出病变组织 进行病理学检查的技术 对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断 被作为临床的最后诊断 HE切片制片过程 取材 2 2 0 3 酒精 二甲苯浸蜡 包埋 蜡块切片 染色苏木素 染核 兰色伊红 染胞浆 红色 金光闪闪的HE 病理诊断是金标准 HE为金标准的金标准病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细胞图像的辨认 不任古今中外免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅助作用 免疫组织化学 Immunohistochemistry 用已知的抗原或者抗体去检测待检组织中的抗原或抗体 根据其结合后经一系列方法的处理 呈色反应 在光镜下确定组织的来源属性和部位 基本原理 抗原 抗体 标记物 免疫组织化学在诊断中的应用 1 提高病理诊断准确性 2 对疾病的预后和治疗的意义 3 对肿瘤增生程度的评价 4 微小病灶的发现微小癌 微小病灶 5 指导肿瘤的治疗 6 恶性淋巴瘤及白血病的诊断及分型 活检分类 术前活检 是指在治疗性手术前或在其它治疗 如放疗 化疗 前所做的活检 术中活检 是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检 一般在20 30分钟内完成定性诊断 以便指导手术如何进行 快速冷冻 快速石蜡术后活检 是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织 器官进行较全面的病理学检查 术中病理诊断包括以下几个方面 确定病变的性质 炎性病变还是肿瘤 是良性肿瘤还是恶性肿瘤 这对临床医生在手术中决定手术方案至关重要 是否需要根治手术 截肢还是局部切除 了解恶性肿瘤的浸润及扩散情况 如边缘是否累及 周围组织是否有病变 肿瘤周围及远处淋巴结是否有转移 以决定手术范围 确定所取标本是否含有足够做出诊断的组织 由于现代社会工作的快节奏 一些人要求尽快知道结果 消除心理负担 手术中病理诊断局限性 取材有限 病理医生无目的取材切片质量不稳定 组织学图像不如常规石蜡切片好 要求诊断的时间短 且要求有丰富经验的病理医师 还要胆大心细因此 诊断准确率不如常规病理诊断国内外已做过许多检查 准确率为90 98 未能确诊率在1 左右 假阴性的误诊明显多于假阳性 病理需结合临床 性别 年龄 病史 临床表现 手术所见 标本情况 影像学及各种化验病理与临床结合 才能将病理诊断的作用发挥至极限病理医生也要临床看病人 从幕后走到幕前 不做病理后患无穷 意外收获 腰痛 脊椎长包块 查处前列腺癌等 病理为全科医生 不就是阑尾炎吗 扔了算了我没有钱 不做病理算了人体所有离体组织都必须做病理检查举证倒置强调了病理检查的重要性 呈堂证供 一张切片定生死 晕在病理科 体检发现恶性肿瘤意外发现 治疗方案的选择 病理诊断报告 病理诊断报告是重要的医疗文件 应及时 准确 简练 不仅需要尽可能完整而简要地描述一个病例全部有关的大体和镜下特征及标本的所有检查结果 而且要向临床医师解释它们的重要性 四类病理诊断 明确肯定病变部分及疾病的诊断 如 胃小弯溃疡型管状腺癌 侵及浆膜层 幽门淋巴结4枚 其中1枚有管状腺癌转移 不能完全肯定或有所保留的诊断 一般是由于病变不够典型 性质难定 或虽能确定为恶性 但其组织来源难定 此类报告中 会出现 考虑为 倾向于 可能为 等字样 如 喉部 鳞状上皮中重度不典型增生 局部癌变可能 描述性诊断 如 右小腿 送检组织部分坏死 边缘见鳞状上皮增生伴大量慢性炎细胞浸润 不能病理诊断 如 送检小块组织 严重挤压变形 不能诊断 病名有依据 严格按书上的病名诊断WHO分类是权威确定者一字不差 经得起考验 临床病理的首要任务 良恶性肿瘤的鉴别肿瘤病人及其医生最关心的事情病理是确诊肿瘤良恶性的金标准 世界上最动听的话不是 我爱你 而是 你的肿瘤是良性的 美国著名导演伍迪 艾伦 病理怎样鉴别良恶性 肿瘤的异型性肿瘤的生物学行为 根据其分化程的高低 异型性的大小 核分裂数的多少来确定恶性程度的级别 恶性肿瘤的分级 癌症 癌 癌症 cancer 恶性肿瘤癌 carcinoma 上皮来源的恶性肿瘤 肉瘤不可乱用 长了个小肉瘤不就是长个小肉瘤 没事肉瘤 sarcoma 间叶组织来源的恶性肿瘤癌和肉瘤都是恶性肿瘤 母细胞瘤 幼稚和神经组织起源的肿瘤恶性 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤良性 软骨母细胞瘤 脂肪母细胞瘤有公的吗 NO 瘤不都是良性恶性 精原细胞瘤 内胚窦瘤等原因 习惯造成的癌不都是很恶基底细胞癌 基底细胞上皮瘤低度恶性 病理的难度 手术越来越细 病理难度越来越大活检标本越来越小 越来越碎 越来越煳病人的维权意识越来越强 病理报告的法律作用越来越大 病理诊断的准确性要求越来越高 刀刃上的舞者 没有鲜花 没有掌声 甚至没有感谢 没有观众 他们在舞蹈 为自己的责任与良知 为追求内心中的真理 在舞蹈 而这样的舞蹈 一旦失误 除了顺着刀片低落的鲜血 更让他们难以理解的恐怕还是患者的不解与谩骂 甚至拳脚相加 临床出错像开汽车车祸多而轻 病理出错像开飞机失事少却重 一脚在医院一脚在法院 人命关天 病理医生的诊断错误危害大没完没了 切片 蜡块 资料保存30年铁证如山 镜下视野不变 诊断标准随时代而变 但大的原则不能变铁打的切片 流水的医生要想富 做手术 做完手术告大夫 赢了就是万元户 金标准的局限性 病理诊断不是万能的只诊断有形态改变者只反映疾病的阶段性变化受制于标本的代表性程度只反映当时的认知承担和标准有不确定性 尤其是交界性病变 终年不闻倾覆人水流湍急人谨慎 时时闻说有沉沦却是平流无石处 正确对待病理诊断错误 世界上不犯错误的病理医生还没有出生世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到1