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2012年标准上应急预案汇总应急预案汇总 141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗 救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1411 【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 遵守国家法律、法 2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 规，严格执行各级 3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4根据卫生行政部门指令 政府制定的应急预 承担突发公共卫生事件防控工作。 5有完备的应急响应机制。 案，承担突发公共 【】符合“” ，并 事件的医疗救援和 1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 突发公共卫生事件 2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 防控工作。（A 医 【】符合“” ，并 务科；急诊科） 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1431 【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序， 开展灾害易损性分 明确应对的重点。 析，明确医院需要 【】符合“” ，并 应对的主要突发事 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析， 件及应对策略。 （ 提出加强医院应急管理的措施。 重点） 【】符合“” ，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进 （A 总务科；保卫 行修订，并开展再培训与教育。 科；医务科；护理 部） 1432 编制各类应急预 案。（重点） （A 医务科） 【】1根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的 标准操作程序。 2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责 任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、【】抽查 1 名行政管理人员和 1 名医 护员工对相关内容的掌握情况。按照卫 生行政部门指令参与突发事件处置。 【】符合“” ，并医院有专（兼）职 部门负责应急工作，并熟悉各项预案和 流程，有接受卫生行政部门指令派遣参 与突发事件处理的原始资料。 【】符合“” ，并对参与的每一例医 疗救援或防控工作均有总结分析。【】医院对预防安全生产和非医源性 损伤有明确的文件要求。 【】符合 “” 并有灾害性 ， （如火灾、 水灾、地震等）对医院可能造成的影响 有分析和应急措施。 【】符合“” ， 并医院至少一年 2 次对相应的应急预案 进行适时修订并开展培训。【】有相应的应急预案（参照国家 突发公共事件总体应急预案 ，对节 ） 假日有应急处理机制。 【】符合“” ，并编制医院应急预案 手册， 抽查2名医院职工是否知晓本部门应急通讯工具等。 【】符合“” ，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员 知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【】符合“” ，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1441 开展全员应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能 力。 （A 医务科；保卫科；总务 科） 1442 医院有停电事件的 应急对策。 （A 总务科）和本岗位相关职责与流程。 【】符合“” ，并医院至少一年 2 次 对相应的应急预案。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、 技能和能力的培训，组织考核。 2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2明确应急供电的范围、实 施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施， 如各个病区都设置有应急用照明灯。 4员工都应知晓停电时的对策程序。 【】符合“” ，并 1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负 荷试验，并有记录。 2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定 期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门 的接地有常规维护记录。【】符合“” ，并1供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 2232 【】1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培 有门诊突发事件预 训、通讯保障、后勤保障等。 警机制和处理预案， 2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【】医院双回路供电，建有切实可行 的突发事件应急预案并演练，手术室、 等主要场所有应急电源，主要场 所人员知晓停电时的对策程序。 【】 “” 并定期检查并有记录， 符合 ， 有突发事件停电应急预案并实施。 【】符合“” ，并医院电力保障部门 值班制度和交接班记录完整，后勤主管 部门有督查资料，电力保障部门有改进 记录。1. 查门诊停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、突发病情 抢救等可行性预案，组织、人员、设施等齐全。 2. 查程序和措施，现场演示符合要求。提高快速反应能力。 【】符合“”，并1有门诊突发事件预警系统，能 （A 门诊部；总务 有效地识别预警信息。2工作人员能够及时识别预警信息并 科； 保卫科； 信息科） 熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【】符合“” ，并 1. 现场察看设施、设备，查演练资料和处理的记录。 2. 抽查门诊工作人员掌握预案、流程和相关要求。【】符合“”，并 1根据预警级别，及时启动应急预案， 【】符合“”，并 有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 1. 查近三年相关资料反映相关部门能积极响应。 2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 查定期分析评价，持续改进的资料。 233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通 道畅通。 2331 【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 根据重大突发事件 2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 应急医疗救援预 3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急 案，制定大规模抢 医疗救援中的角色和岗位职责。 4大规模抢救工作由院级领 救工作流程，保障 导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 绿色通道畅通。 【】符合“” ，并 （A 急诊科；医务 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 科） 【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。 233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通 道畅通。 2331 【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 根据重大突发事件 2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 应急医疗救援预 3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急 案，制定大规模抢 医疗救援中的角色和岗位职责。 4大规模抢救工作由院级领 救工作流程，保障 导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 绿色通道畅通。 【】符合“” ，并 （A 急诊科；医务 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。1. 查重大突发事件应急医疗救援预案（包括组织、设备设施、 人员、通讯、场所等） 2. 现场察看、查阅相关资料。 3. 抽查职能部门、医务人员和工作人员共 10 名均掌握。 4. 查相关组织及资料。 【】符合“” ，并 查近三年大规模抢救的各项资料。 【】符合“”，并查持续改进有成效的相关资料。5. 查重大突发事件应急医疗救援预案（包括组织、设备设施、 人员、通讯、场所等） 6. 现场察看、查阅相关资料。 7. 抽查职能部门、医务人员和工作人员共 10 名均掌握。 8. 查相关组织及资料。 【】符合“” ，并 查近三年大规模抢救的各项资料。科） 3521 处方或用药医 嘱在转抄和执 行时有严格的 核对程序，并 由转抄和执行 者签名确认。 （A 药学部； 护 理部）【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。 【】1所有处方或用药医嘱在转抄和 执行时有严格的核对程序，并有转抄和执 行者签字。 2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学 技术人员统一摆药，护士按照规范实施发 药，确保给药安全。3开具与执行注射 剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁 忌，按药品说明书应用。 4有静脉用药 调配与使用操作规范及输液反应应急预 案。5正确执行核对程序90%。 【】符合“”，并 1建立药品安全性监测制度，发现严重、 群发不良事件应及时报告并记录。2临 床药师为医护人员、患者提供合理用药的 知识，做好药物信息及药物不良反应的咨 询服务。3职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 正确执行核对程序达到 100%。【】符合“”，并查持续改进有成效的相关资料。【】 1查看相关制度，现场抽查 2 名医务人员是否按规定执行。 2查看相关制度，现场抽查药学、护理人员各 2 名是否按规定执行。 3现场查看 2 份相关运行病历和 5 张相关门急诊处方是否符合规定，并现场抽查 2 名护士 对药物配伍禁忌表掌握情况。 。 4查看相关操作规范及应急预案。 5现场抽查 5 名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。【】符合“”，并 1查看相关制度与记录。 2现场询问相关科室医护人员、患者，并查看相关记录。 3查看相关规定、季度检查记录与资料。【】符合“”，并 现场抽查 5 名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。 1、检查医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、 处理和监控等内容；2、检查针对主要风险制定的管理制度、流 程、预案或规范以及落实的原始记录； 3、检查医疗不良事件主动报告制度以及报告记录； 4、检查医疗风险预警制度以及预警通告记录。4241 有医疗风险管理方 案。 医务科） （B【】1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分 析、处理和监控等内容。2针对主要风险制定相应的制度、流 程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 3发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。 4根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【】符合“” ，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【】符合“” ，并 1建立跨部门的协调与讨论机制。 2有信息化的医疗风险监控与预警系统。检查对医疗风险防范流程执行情况的检查、反馈记录以及改进措 施。 1、医疗、护理、药剂、卫材等部门由分管院领导牵头，定期开 会讨论不良事件发生情况及防范措施落实情况； 2、现场检查信息化的医疗风险监控与预警系统设置情况4243 开展防范医疗风险 确保患者安全的相 关知识、 技能的教育 与培训。 （A 医务科）【】1有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安 全典型案例的分析。2有针对共性及各科室专业特点制定相关 教育与培训的课程内容。 3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行 培训的计划并实施。 【】符合“” ，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 80%。 【】符合“” ，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培 训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗 风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例 的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点 进行教育和培训。 根据签到名单，核查培训率。 抽查临床医护人员，对培训内容的知晓程度。433 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医 疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低 医疗技术风险。 4331 【C】1有医疗技术风险处置与损害处置预案。 有医疗技术风险预 2有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和 警机制和医疗技术 设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 损害处置预案， 并组 【】符合“”，并 1管理人员和医务人员知晓相关预案和 织实施。 医务科） 处置流程。2主管部门履行监管职责。 （A 【】符合“”，并有医疗技术风险预警机制。 4332 有新技术准入与风 险管理。 【C】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审 批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措 施和风险处置预案。1.查医院文件。 2.查医院文件。 1. 抽查管理部冂和内外科各2名医护了解知晓度。 2. 查管理部冂程管理资料。 1. 查医院文件及实施记录。 1.查准入管理制度、管理程序（申报审核、立项、论证、审批、 项目过程管理、经费管理等） 。2.新技术申报书中必须有安全 性论证包括对患者、医务人员、环境的影响，并有完整风险处（A 医务科）置预案。【】符合“” ，并 1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、 1.查新技术、新项目过程管理资料。 经济性进行全程追踪管理与随访评价。2主管部门有完整的新技 2.查近三年 6 抽个项目。 术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【】符合“”，并主管部门有监管，根据监管评价。实施动 态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 抽查近三年10个项目。 4341 有临床科研项目中 使用医疗技术的管 理制度与审批程序， 充分尊重患者的知 情权和选择权。 （A 医务科） 【】1有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审 批程序。2临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与 安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。3临床科 研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 4充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【】符合“”，并 1医疗技术主管部门监管职责明 确，履行监管职能。2相关人员知晓本部门、本岗位开展的1.查医院制度与审批程序。 2.查项目申报书。 3. 查项目申报材料中有无伦理委员会批件。 4.必须要有经伦理委员会审核批准后的知情同意书。 1.查主管部门资料。 2.抽查主管部冂负责人和工作人员知晓度。临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 【】符合“” ，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价， 用以改进管理工作，有完整的档案资料。 查近三年6抽个项目全部资料。 4526 肿瘤化学治疗等特 殊药物的规范使用。 （A 药学部；医务 科） 【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查 询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良 反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化 学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医 师和临床药师通过病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品 4 的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【】符合“” ，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 1、查看肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范； 2、 检查病历， 病历中能反映规范、 正确地使用肿瘤化学治疗药物， 对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息 支持； 3、检查临床医师和临床药师病例讨论记录； 4、查看药学部门提供的相关资料。 查看主管部门监管记录，包括检查记录、分析资料和整改意见。【】符合“” ，并 1对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。1、所查病历能按照规范使用抗肿瘤药物；2、住院医师可使用一 般制剂，大剂量使抗肿瘤药或特殊药品需主治及以上医师审核签 字，超常规、超剂量、新途径的用药方案应由副高及以上人员签 字。 1、提交重大突发事件或成批病员医疗抢救预案以及相关记录； 2、提供医务、护理、质控等部门对急诊急救工作的管理职责； 3、现场模拟紧急情况下的部门协调与写作流程； 4、现场询问相关管理人员对本部门、本岗位的履职要求 提供相应材料。 提供主管部门对急诊抢救工作监管、定期评价意见，以及对存在 问题提出持续改进措施并得到落实。4822 医院管理部门对急 诊实施管理与协调。 （A 医务科）【】 1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧 急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知 晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“” ，并 1有重大突发事件医疗抢救记录。 2有重大突发事件医疗抢救演练。 【】符合“” ，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评 价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持 续改进措施并得到落实。 【】1有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3有明确的质 量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（）的 发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿 系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发 生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 【】符合“” ，并 1有落实相关指标的具体措施，并根据相 关指标的分析改进质量与安全管理。 2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【】符合“” ，并持续改进有成效。4952 重症医学科有质量 与安全管理相关预 案、 制度与质量与安 全指标， 医院与科室 能定期评价， 提出持 续改进的具体措施。 （A 质控科;ICU）1.查科室相关资料。 2.查科室相关资料。 3.查科室质控资料。1.查科室质控资料。 2.查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。41031 为医务 人员提供符合国家 标准的消毒与防护 用品， 根据标准预防 的原则， 采取标准防 护措施。 （A 院感科； 感染科）【】1有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护 的规定，防护措施适宜。2 医务人员使用的消毒与防护用品应 当符合国家医用级标准， 配置完整、充足，便于医务人员获取 和使用。 3凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被 其污染的物品时应当戴手套。 【】符合“”,并 1有职业暴露的应急预案，处置流程明确， 并组织演练。2有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料， 并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 3有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 【】符合“”,并 1相关人员对职业防护和职业暴露处置知 晓率 100%。2对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改 进。 【】1有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2有康 复意外紧急处置预案与流程。3对相关人员有上述内容培训与 考核。3相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 【】符合“” ，并 1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【】符合“” ，并 康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。1、提交相关分级防护的管理制度和规定； 2、现场考察消毒与防护用品； 3、现场考察隔离防护制度落实情况。1、提供相应的预案和演练记录； 2、提供职业暴露的登记、处置、随访等资料，并依此提出改进 意见；3、提供主管部门定期对落实情况监督检查的记录。 1、现场询问相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率； 2、提供对制度落实情况进行追踪与成效评价的记录。41232 制定康复相关的医 疗文书书写要求、 质 量控质标准、 康复意 外紧急处置预案。 （A 医务科； 质控科； 康复科）1、提供医疗文书书写要求和质控标准等文字材料；2、提供康复 意外紧急处置预案与流程；3、提供上述内容培训与考核记录； 4、现场考核相关人员对上述内容的知晓率。 1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改 的记录。2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整 改的记录。 比较评审期内的医疗文书书写质量有逐年提高。41341 有疼痛治疗常见并 发症的预防规范与 风险防范程序， 有相 关培训教育。 （A 医务科； 麻醉科）【】1有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症 的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各 1.查科室相关资料。 类风险的处置预案。2有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 2.查科室相关资料。 【】符合“” ，并 1相关人员熟悉各种并发症及风险防范的 措施。2相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。 抽查不同级别医生 2 人了解知晓度。【】符合“” ，并 定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。 41524 执行“特殊管理药品” 管理的有关规定。 药学 （A 部；护理部） 【】1麻醉药品、精神药品、 医用毒性药品、放射性药品等 “特殊管理药品”按照法律法 规、规章制定相应的管理制度。 2“特殊管理药品” 有安全设 施，药库设置有“毒、麻、精” 药品专用库（柜） ，配有安全监控 及自动报警设施；调剂室和各病 房 （区） 手术室等有专用保险柜， 、 有防盗设施；放射性药品按有关 规定执行。3有“麻、精”药品 实行三级管理和“五专”管理的 制度与程序。4有“麻、精”药 品实行批号管理的制度与程序， 开具的药品可溯源到患者。5有 “特殊管理药品”的应急预案。 【】符合“”，并 1药学部定期对“特殊管理药 品”检查，至少每月 1 次。 2各相关科室有相应的“特殊管 理药品”管理制度，并严格实行。 【】符合“”，并“特殊管 理药品”管理各环节措施得当， 有持续改进措施，原始记录完整。查科室质控资料。【】 1查看相关制度。 2现场查看相关部门和科室（病区）的“特殊管理药品”安全管理是否符合规定。 3查看相关制度、程序及记录。 4查看相关制度、程序及记录。 5查看相关应急预案。【】符合“”，并 1查看相关记录。 2查看相关科室（病区）管理制度及工作记录。【】符合“”，并 查看相关管理措施及记录。41529 有药品召回管理制度。 （A 药学部）【】1有药品召回管理制度与 处置流程。2发现假、劣药品时， 按规定及时报告有关部门并迅速 召回，妥善保存，收集保留所有 原始记录。 3及时追回调剂错 误的药品。 4有患者服用假、 劣药品或调剂错误药品导致人身 损害的相关的处置预案与流程。 【】符合“”，并 1对假、劣药品，及时查明原因， 追究相关责任。 2对调剂错误， 及时分析原因，有整改措施。 【】符合“”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的 原因分析，及时修订相关制度， 加强环节管理，保障用药安全。【】 1查看相关制度与流程。 2查看相关制度、记录与资料。 3查看相关记录。 4查看相关规定、预案与流程。【】符合“”，并 1查看相关记录与资料。 2查看相关记录与资料。 【】符合“”，并 查看相关制度、记录与资料。41562 有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员 可熟练执行。 （重点） （A 药学部；医务科）【】1有完善的突发事件药事 【】 管理应急预案，组织层次清晰， 1查看应急预案，相关内容符合规定。 人员分工明确，体现良好的合作， 2查看相关药品目录。 各部门无缝隙衔接，对突发事件 善后工作及还原应急能力有明确 规定。 2有本院的突发事件医 疗救治药品目录。【】符合“”，并 1有突发 事件药事管理应急预案执行培 训，相关人员熟悉预案流程和岗 位职责，可迅速配合临床抢救。 2应急药品具有可及性和质量保 证。 【】符合“”，并 有针对重大突发事件，大规模调 集应急药品的保障方案。 41625 实验室制订各种传 染病职业暴露后的 应急措施， 并详细记 录处理过程。 （A 院感科） 41628 实验室应建立微生 物菌种、 毒株的管理 规定， 并安排专人进 行监督。 医务科） （A【】符合“”，并 1查看培训记录，抽查 2 名相关人员考查其对预案流程和岗位职责熟悉情况。 2查看应急药品供应及储备情况，其质量符合规定。【】符合“”，并 查看大规模调集应急药品的保障方案。【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 【】符合“” ，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 【】符合“” ，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据 职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 【】符合“” ，并 1样品收集、取用有相应的过程记录。 2有相应的应急预案。 3主管部门有监管记录，有改进措施。 【】符合“” ，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处 理记录完整，无意外事件发生。 【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单 和安全数据表。3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情 况做详细记录。4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 5相关人员对制度和预案的知晓率 100%。1查应急预案 2现场抽查 12 名工作人员应急措施及处置流程 查培训记录及演练影像及文字记录 查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施1查微生物菌种管理规定和流程 2微生物实验室有明文规定菌种管理人 1有菌种使用记录；2有菌种遗漏、误用、感染应急预案 3有主管部门监管记录。 有 1 年以上完整记录，无意外事件发生41629 实验室建立化学危 险品的管理制度。 （A 医务科）1查管理制度；2查化学危险品清单 3现场检查储存地点和使用记录；4查应急预案 5现场抽查 12 名工作人员对制度和预案的知晓率【】符合“” ，并有主管部门监管的记录。 【】符合“” ，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工 作。 41813 科室有必要的紧 急意外抢救用的 药品器材，相关 人员具备紧急抢 救能力，有与临 床科室紧急呼救 与支援的机制与 流程。 （A 医务 科） 41843 制定放射安全事 件应急预案并组 织演练。 医务 （A 科） 【】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药 品器材。 【】符合“” ，并 1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相 关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2有与临床科室紧急呼 救与支援的机制与流程。 【】符合“” ，并 1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及 性和质量保证。 2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急 抢救，并对抢救过程有记录和讨论。查主管部门监管记录 制度、预案、记录齐全，有持续改进实例检查有无紧急意外抢救预案。 检查紧急意外抢救用的药品及器材。 符合“” ，并 1检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程程度紧急抢救的能 力。2检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 符合“” ，并 1检查科室是否有指定专人负责应急管理、演练记录、急救药品 器材。 2检查患者抢救过程记录和讨论记录。【】1有放射安全事件应急预案。2有辐射损伤的具体处置流 程和规范。3各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本 部门、本科室和本人职责。 【】符合“” ，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【】符合“” ，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 【】1有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反 应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血 流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【】符合“” ，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急 诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实 输血管理相关制度。1检查有无放射安全事件应急预案。2检查有无辐射损伤的具 体处置流程和规范。3抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相 关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。 符合 “”并检查有无对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 ， 符合“” ，并 检查有无演练或安全事件的总结分析及整改措施并组织落实。 1查输血相关具体制度和规范，包括：输血不良反应处理规范、 应急用血预案、用血申请、使用和管理流程。 2查相关人员培训记录 现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况，包括申请单、交叉 配血、输血前检查、输血记录等。41913 医院有临床输血反 应处理规范和应急 用血预案、 采集血标 本等制度与流程， 并 遵循。 （A 医务科）【】符合“” ，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 41922 具备为临床提供 24 小时供血服务的能 力， 满足临床工作需 要。 （A 医务科） 【】 1 与指定供血单位签订供血协议， 24 小时7 天供血。 能 2有血液库存量的管理要求，能 24 小时7 天为临床供血。 3有应急保障（通信、人员、交通） 。4无非法定渠道用血和 自采、自供血的行为。5有输血信息管理系统。 【】符合“” ，并有特殊用血的应急协调机制。 【】符合“” ，并临床对供血管理工作满意。查职能部门督查记录1查供血协议 2查库存量管理要求文件及实际库存量 3查应急保障措施及预案 4血液来源合法；5，现场检查信息管理系统 查特殊用血应急预案与协调机制 查满意度调查表 1查输血不良反应识别标准、处理预案、流程。内容必须包括 评审要点中的 10 条。查输血不良反应记录， 2查输血不良反应调查处理记录 3查培训记录 4现场抽查 12 名工作人员。41945 【】1有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 有输血不良反应及 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应 其处理预案， 记录及 症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 时、规范。 （重点） （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血 科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反 （A 医务科； 护理部； ，立即停止输血，并调查 输血科；临床科室） 应症状时（不包括风疹和循环超负荷） 其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根 据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输 血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与 患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是 否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后 的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的 标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人 球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及 做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并 永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示 存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解 决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输 血不良反应评价结果的反馈率 为 100%。2输血科应根据既定流 程调查发生不良反应，有记录。3由输血科主任对相关人员进 行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4相关人员知晓本岗位的履职要求。 【】符合“” ，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整 改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【】符合“” ，并职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 41953 医院有紧急用血预 案，并能得到落实。 （A 医务科； 设备科） 【】1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应 急措施。 2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“” ，并输血科能按照制度和流程要求检查落实情 况，并有持续改进措施。 【】符合“” ，并 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门） ，证实紧急用血的执 行情况（重点夜间、节假日） ，与医院规定的要求保持一致。 【】1有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员 及时获得医院感染的信息。 3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发 报告流程和处置预案知晓率达到 100%查科室自查和整改记录查职能部门督查记录1查医院用血预案及具体保障措施 2随机抽查 12 名工作人员对本职岗位履职要求的知晓率 查科室自查和整改记录 查职能部门督查记录42033 有医院感染暴发报 告流程与处置预案。 （A 院感科；临床 科室）1、查看医院感染管理科的医院感染暴发报告流程与处置预案。 2、查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料。3、查看感染 管理科近 2 年医院感染暴发事件处置资料，如无暴发事件则模拟 抽考感染管理科专职人员，查看处置、控制措施是否及时有效。 4、查医院感染管理科资料及有无及时上报。5、抽考分管院长、 职能部门负责人及医务人员、医院感染管理人员各 2 名掌握医院 感染暴发报告流程、处置预案知晓情况，计算知晓率。【】符合“” ，并 1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重 点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有 医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施， 相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【】符合“” ，并 1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 42111 介入诊疗技术与医 院功能、任务相适 应， 符合医疗机构基 本要求。 （A 医务科； 介入科） 【】1所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临 床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入 资格。 2介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与 其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工 作流程。 5相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 【】符合“” ，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在 问题与缺陷有总结，有改进措施。 【】符合“” ，并 1根据临床需要，能提供 24 小时介入诊 疗服务。2相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安 全。 【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处 理预案。 2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和 呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、 心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血） 的紧急处理流程。 3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4对应急预 案与处理流程有演练（至少每年一次） ，有记录，有讨论与评价。1、查阅医院感染管理科或相关科室演练材料。2、查阅医院感染 管理科对演练效果评价材料。3、查阅医院感染管理科相关材料： 有无定期主动监测、监测方法是否正确、范围是否覆盖全院，对 上报疑似或暴发事件有无及时核查。 1、查看医院感染管理科的医院感染暴发事件上报流程及处置预 案是否及时更新修订。 2、查看医院感染管理科对存在问题、改进措施和成效追踪资料。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项 目（如心血管介入）准入资格批文； 2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病等介入 诊疗；3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的 并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况； 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程； 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知效率。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问题与缺陷 有总结，有改进措施。 现场检查介入科 24 小时连续工作制度落实情况和相关科室配合 情况。42224 有紧急意外情况与 并发症的紧急处理 预案。 （A 医务科）1.查科室相关资料。 2.要有紧急处理预案、流程。 3.查科室相关资料。 4.查科室相关资料。【】符合“” ，并 1有完整的意外情况及并发症登记，定期 总结分析，有改进措施。 2按规定实施不良事件报告。 【】符合“” ，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有 持续改进。 42231 【】1有医院感染管理的相关制度。2有传染病患者隔离制 执行医院感染管理 度与具体措施。3有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期 的相关制度与流程。 演练。 （A 院感科） 【】符合“” ，并 1主管部门和科室检查制度落实情况，对 存在问题与缺陷有改进的措施。2建立医院感染控制监测制度， 收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 【】符合“” ，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺 陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。 42652 有明确的事故应 急预案。 (A 医务科) 【】1医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。 2放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指 定该区域的防护负责人。 3工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染 和危险情况而定。 4在采取应急救援措施使场所污染 程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5有主管部门 监管。6相关人员知晓本科/室/组的履职要求。 【】符合“” ，并 1对相关人员有培训与教育的记 录。2至少每年演练一次，有记录。3职能部门履行 监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【】符合“” ，并 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价， 有记录。1.查科室相关资料。 2.查主管部门和科室资料。 查科室质控资料。 1.查科室相关资料。 2.查相关资料和现场。 3.查科室相关资料。 查医院感染管理科和科室资料。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。1.检查医院应急预案、演练情况。 2查有无应急救援措施指南及防护负责人。 3检查工作急救药品和设备。 4查有无主管部门监管。 5抽查相关人员知晓本科/室/组的职责。符合“” ，并 1检查对相关人员培训与教育记录。2检查演练记录。 3检查职能部门监管记录。 检查职能部门对整改情况进行追踪与成效评价记录。42661 科主任、护士长 与具备资质的质 量控制人员组成 质量与安全管理 小组或由专人负 责，开展质量与 安全管理，有明 确的质量与安全 管理指标。 （A 质控科； 功能 科）【】1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组 成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管 理， 并有工作记录。 有保证医疗服务质量的相关制度， 2 至少应有： （1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。 （2）诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊 疗报告规范。 应急预案， （3） 包括处置流程与措施。（4） 仪器管理、使用、维修制度。 （5）医院感染管理、安 全防护管理等相关制度。 3 有明确的质量与安全管理计 划和指标。4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培 训后上岗。5相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量 与安全管理目标。 【】符合“” ，并 1科室落实质量与安全计划，定 期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解 读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。2根据有关要 求对有关制度、规范进行修订，并组织在培训。3主管 部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺 陷提出整改措施。 【】符合“” ，并科室能运用质量管理工具，开展定 期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。1.检查有无质量管理小组及工作记录。 2检查相关医疗服务质量的相关制度。 5抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标情况。符合“” ，并 1检查科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查记录。 2检查相关制度、规范进行修订情况，再培训记录。 3检查主管部门对科室质量与安全管理监督记录。符合“” ，并 检查科室定期评价活动并持续改进医疗服务质量记录。 1检查保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 2现场检查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施以 及配置相应的消防器材，消防安全是否符合规范。 1、现场询问病案科工作人员对应急预案及处置流程的知晓率； 2、提供科室定期进行安全检查的记录。 提供职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导的记录。42731 医院有保护病案及 信息安全的相关制 度，有应急预案。 （A 医务科； 保卫科； 总务科；病案室）【】1有保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。 2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【】符合“” ，并 1病案科工作人员知晓应急预案及处置流 程。2指定专人负责安全管理。3科室定期进行安全检查，对 存在问题和缺陷及时改进。 【】符合“” ，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检 查指导，及时消除隐患，保障安全。522 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5342 有 危 重患 者 护理 常 规及技术规范、 工作 流程及应急预案， 对 危 重 患者 有 风险 评 估和安全防范措施。 （A 护理部；护理单 元） 【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3护理人员知晓并掌握相关制度与流