技能操作评分标准.doc

。成人心肺复苏操作评分标准科室 姓名 成绩： 内容操作要求及评分细则标准分扣分实得分1.素质标准态度认真、严肃动作迅速、敏捷52.评估环境观察周围环境，确定安全53.病情判断（10秒以内）1、意识：拍患者双肩、分别对双耳呼叫、呼叫声响亮有效2、呼吸：判断自主呼吸动作规范3、检查颈动脉搏动：方法正确4、10秒以内完成（超过10秒扣5分、超过20秒不得分）104.呼叫呼叫他人帮助55.摆放体位患者体位：仰卧位，躺在平整坚硬地面或床板上，解开上衣，暴露胸部，松裤56.开放气道观察口腔有无异物5压额抬颏方法正确57.人工呼吸术者平静吸气，（无需深吸气）张口贴近患者的嘴(把口全部包住)5持续吹气1秒以上,5观察病人胸廓起伏情况58.胸外心脏按压（要求做5个呼吸按压周期）胸外按压部位：胸骨中下1/3交界处或两乳头之间5术者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处，另一手交叉手上，扣手，两肘关节伸直5以身体重量垂直下压，按压深度4-5cm、压力均匀5按压频率成人100次/分，5*按压通气比例：不论单人或双人CPR时,均按照302比例给予按压和通气。59. 做5个呼吸按压周期后复检判断大动脉搏动是否恢复3判断呼吸是否恢复3判断时间510秒钟410.从拍人双肩开始至最后二次人工呼吸结束的时间要求150160秒5分；161165秒4分；166170秒3分；超过170秒不得分；少于150秒，则每5秒钟扣1分，135秒以下不得分。5分11.综合评定动作连贯、姿势正确、5*注：1、对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为1012次/分钟；2、双人复苏若高级人工气道存在时，一人不停地按照100次/分频率按压，另一人按810次/分钟（约68秒吹气1次）吹气.考官可根据情况设定考试场景呼吸机使用评分标准科室 姓名 成绩： 内容技术操作标准分扣分实得分仪表仪表端庄，服装整洁1评估病人的年龄0.5病情0.5治疗情况0.5心肺情况0.5生命体征0.5血气分析报告0.5意识0.5体重0.5营养0.5睡眠、心理等状况0.5操作前准备用物准备氧气筒1减压表或中心供气系统1呼吸机一台 1 模拟肺一个1呼吸回路（螺纹管道、湿化罐、贮水瓶、Y型接头）1灭菌蒸馏水1呼吸机准备检查呼吸机的各零件是否完好，喷雾管有无阻塞，呼出活塞瓣是否破裂装错2检查消毒的呼吸机管道有无过期，管道有无漏气 2安装加温湿化罐（装滤纸，倒入灭菌蒸馏水，不超过上线，不低于下线）2正确连接呼吸管道，接上模拟肺2操作过程解释带用物入病房，表示出对病人的关爱1气道的连接接上呼吸机电源2检查氧气是否充足2检查减压表2将减压表连接到氧气筒上（装前开小开关）2开氧气2开减压表（顺时针方向开，逆时针方向关）2按病人需要调节2压力一般为0.250.3Mpa，如病人肺部阻力大，可适当调高些，最高压力不超过0.3Mpa2开减压表小开关2开空压机2开呼吸机2开加温湿化罐开关2根据病人病情，年龄设置呼吸机模式和参数1呼吸频率：成人1216次/分，小儿2025次/分3操作过程设置参数潮气量：成人400600ml，约810ml/kg，小儿1012 ml/kg3每分钟通气量：呼吸频率体重kg93峰值流量：潮气量呼吸频率呼吸比之和3呼吸比：1：1.522氧浓度：常规40%（可根据病情设定）2敏感度：当病人没有自主呼吸时或呼吸很弱，让呼吸机辅助病人呼吸。敏感度调小些使病人呼吸肌减少耗氧量，如自主呼吸逐渐恢复可把敏感度调大些，促进自主呼吸的恢复2加湿器：水温一般保持在3040之间2纯氧开关：在低氧血症、心跳呼吸骤停情况下，开纯氧开关键，给纯氧时间不能超过24小时，以防氧中毒。或按压100%按钮3分钟自然停止2雾化开关：带气管插管时，保持气道湿润，调间歇雾化，单纯用药时，开持续雾化2人机连接确认正常呼吸机正常工作后，将Y型接头与气道插管接头连接，并固定好管道，以防脱落2操作后感谢病人配合，整理床单位，洗手并记录2提问呼吸机使用的目的保证肺通气功能排除二氧化碳，纠正缺氧2改善肺通气换气功能，提高动脉血氧分压2减轻呼吸作功，减少消耗2使用呼吸机的注 意 事 项头颈与躯干间管道避免成角2防止插管脱出或移位，听诊双侧呼吸音放置插管过深进入单侧支气管中，注意插管外段的长度，小孩应双重固定，吸引器压力不宜过大，以免损伤呼吸道黏膜2放置胃管，定期减压防止胃胀2拔管后仔细检查有无声音嘶哑，（鼻）咽喉黏膜水肿溃疡，会厌和厌下水肿，呼吸困难等并发症2加强气道护理：包括定时翻身、拍背、吸痰、湿化2注意机器运转状态，即使排除呼吸机报警2积水瓶处于朝下方向，随时倾倒积水瓶的水，避免水反流入机器或病人气道，查看积水瓶是否接紧，管道是否漏气，有无打折2空气进气口端或空气压缩机出气端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，空调过滤网24小时清洗一次，擦干后再用2呼吸机可自锁饿轮子要锁住，防止机器移动2使用呼吸机时室内不得使用手机等电子发射系统，以免干扰呼吸机的正常运转2总分100分电除颤操作评分标准 科室 姓名 成绩： 内容操作要求及评分细则标准分扣分实得分1.素质标准态度认真、严肃动作迅速、敏捷52.准备除颤正确开启除颤仪，调至监护位置（5分），安放除颤电极板，报告心律情况“室颤，须紧急电除颤”（5分）。迅速擦干患者胸部皮肤，打开导电胶盖，在电极板上涂以适量导电胶混匀（5分）。153 选择能量除颤能量选择正确单向波除颤能量360 J；双相波形200 J, 104.充电充电操作正确，未充电者不得分55.安放电极板电极板位置安放正确，采用前-侧位，即前电极放在右侧锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极中心适在腋中线上或腋前线第五肋间（左、右电极板各3分）电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜（左、右电极板各2分）。隔着衣服安放电极板不得分106.电极板紧贴皮肤电极板压力适当（左、右电极板各2分），观察心电示波（1分）。57.与病人保持安全距离除颤前确定周围人员无直接或间接与病人接触（5分），请“旁人离开”（5分）操作者身体不能与患者接触（5分）。158.放电除颤仪充电并显示可以除颤时，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤59.从下达除颤指令开始至除颤放电完毕的时间要求不超过45秒钟（45秒以内完成满分45秒1分钟完成10分；14分钟完成5分；超过4分钟完成不得分）。2010.除颤结束要求除颤结束，移开电极板，关机（2分）；清洁患者胸壁皮肤（2分）；报告“继续心肺复苏2分钟后，复检观察心跳、呼吸是否恢复，继续下一步处理（4分）；”清洁除颤电极板，正确归位电极板（2分）。10提问20合 计1201、 电除颤的常见并发症2、 如果除颤不成功，应如何处理？（包括复苏、药物选用）3、.福建医科大学附属第一医院胸腔穿刺术评分标准科室 姓名 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物6胸穿包、无菌手套23%碘酒、75%酒精、棉签、胶布22%利多卡因，5ml注射器2准备14向患者家属说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔)20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问2012、总分100考核专家签名：年 月 日 福建医科大学附属第一医院腹腔穿刺术评分标准科室 姓名 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10腹穿包、无菌手套33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘42%利多卡因，5ml注射器或20ml注射器3准备15向患者家属说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3体位：取靠背椅坐位或半卧位2穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)8操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用品3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，示已进入腹腔，连接注射器抽取腹水5-10ml，留标本送检20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用品，填写检验单并送检2提问201、2、总分100考核专家签名：年 月 日 福建医科大学附属第一医院腰椎穿刺术评分标准科室 姓名 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10腰穿包、无菌手套、棉签、胶布23%碘酒、75%酒精、22%利多卡因，5ml注射器3测压管2污物筒、硬木板1准备15向患者家属说明目的意义，签协议书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体位：侧卧硬板床上（左侧卧位），背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部5穿刺点选择：髂棘最高点连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行5操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部，缓慢刺入(成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm)10当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器(正常40-50滴/分，压力70-180mmH2O)，移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检15术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定。嘱去枕平卧6小时5整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检5提问201、2、总分100考核专家签名：福建医科大学附属第一医院骨髓穿刺术评分标准科室 姓名 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10骨穿包、无菌手套、载玻片33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴42%利多卡因，5ml注射器3准备10向患者家属说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体卧位：仰卧位或侧卧位2穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；胸骨，位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙)；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)4操作程序与步骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖1.5 cm处)3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检10抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提问201、2、总分100考核专家签名：年 月 日 福建医科大学附属第一医院伤口换药评分标准科室 姓名 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10口罩、帽子、换药包、线剪、生理盐水、棉球、碘伏棉球、胶布、心要时备绷带10准备10向患者说明目的及可能引起的感觉,取得合作2换药时遵守无菌操作原则(含取无菌物品方法)2多个病人换药时先换清洁伤口，后换感染伤口2体位：原则上应能充分暴露创面，取坐位、卧位、侧卧位4操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子5嘱患者取适当体位，取下伤口原有的敷料，外层敷料可用手取下，内层敷料应用镊子除去10创面清洁，消毒的处理原则：A、对清洁伤口先用0.5%碘伏棉球由里向外消毒3-5cmB、对感染伤口则用0.5%碘伏棉球由外向里消毒皮肤，继之用生理盐水小棉球清除创面脓液，最后用0.5%碘伏棉球消毒伤口周围皮肤1015伤口处理完后用纱布覆盖，并胶布固定5更换下来的敷料集中放于弯盘内，倒入污桶7整理用物5洗手3提问201、2、总分100考核专家签名：年 月 日 胸腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书。2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。3、了解病变部位(阅胸片、视触叩听)。4、体位准备：取反椅坐位或取半卧位。5、穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、 用物胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。2、按序准备用物。3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉。4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔)。5、助手协助固定针头。6、抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。7、整理用物，填写检验单并送检。8、术后严密观察并做好记录四、相关问题及参考答案1. 胸腔穿刺的适应症：1）诊断性穿剌：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2）治疗性穿剌: 通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力；局部给药。2. 胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3. 胸腔穿刺的注意事项：1） 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2） 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其它对症处理。3） 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4） 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5） 应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6） 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4. 胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸,气胸,胸膜反应，穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。1)血胸：多由刺破肋间动.静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2)气胸：因穿刺针刺破脏层胸膜或因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3)穿刺点出血：局部按压。4)空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5. 胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么？应如何拔管？指征：胸膜腔引流后，如24小时内胸引流液100ml，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体位：取靠背椅坐位或半卧位4、穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、用物腹穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘、2%利多卡因，5ml注射器或20ml注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用品3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，示已进入腹腔，连接注射器抽取腹水5-10ml，留标本送检5、抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定6、术后严密观察并做好记录7、整理用品，填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1. 腹腔穿刺的适应症：1） 诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2） 腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。3） 大量腹水，抽水后可缓解症状。4） 腹内注射药物或透析。5） 人工气腹作为诊断和治疗手段。2. 腹腔穿刺的禁忌症：1） 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2） 严重肠胀气。3） 妊娠。4） 躁动，不能合作者。5） 肝性脑病、卵巢囊肿、包虫病。3. 腹腔穿刺的注意事项：1） 术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2） 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。3） 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4） 术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5） 放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。6） 诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4. 防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法？1） 斜行穿刺。2） 局部按摩压迫数分钟。3） 蝶形胶布固定。4） 粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体位：侧卧硬板床上(左侧卧位)，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部4、穿刺点选择：髂棘最高点连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行二、用物腰穿包、无菌手套、棉签、胶布、3%碘酒、75%酒精、2%利多卡因，5ml注射器，测压管三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物3、患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部，缓慢刺入(成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm) 5、当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器(正常40-50滴/分，压力70180mmH2O)，移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检6、术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定。嘱去枕平卧6小时7、整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1. 腰椎穿刺的适应症：1） 诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性椎管内脊髓病变。a. 测定颅内压力；b. 检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。c. 确定有无蛛网膜下腔出血；d. CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e. 了解椎管有无阻塞；f. 了解颅内静脉窦有无阻塞。2） 治疗方面：a. 鞘内注射药物；b. 蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。c. 椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2. 腰椎穿刺的禁忌症：1) 颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。2) 脑疝或疑有脑疝者。3) 腰穿局部皮肤有感染病灶，或脊柱结核者。3. 腰椎穿刺的注意事项：1） 严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。2） 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3） 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4. 脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为70180mmH2O，超过200mmH2O时提示颅高压。5. 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。骨髓穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体卧位：仰卧位或侧卧位4、穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；胸骨，位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙)；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、用物骨穿包、无菌手套、载玻片、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴、2%利多卡因，5ml注射器三、操作程序与步骤1、术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖1.5 cm处)3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔5、拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检6、抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定7、术后严密观察并做好记录8、整理用物，填写检验单并送检。四、相关问题及参考答案1. 骨髓穿刺的适应症：1） 各种类型的急、慢性白血病的确诊。2） 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3） 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。4） 寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。5）判断血液病疗效。6）骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2. 骨髓穿刺的禁忌症：血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。3. 骨髓穿刺的注意事项：1） 术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2） 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3） 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。4） 抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。5） 骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。6） 如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。4. 判断骨髓取材良好的指标是什么？1） 抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。2） 抽出的骨髓液含有脂肪小粒。3） 显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。4） 骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆核细胞之比。5. 骨髓穿刺部位有哪些？一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。6. 抽不出骨髓液有哪些可能？1） 穿刺部位不佳，未达到髓腔。 针套被皮下组织或骨块阻塞。2） 某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞白血病）。伤口换药一、准备1、向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作2、换药时遵守无菌操作原则(含取无菌物品方法)3、多个病人换药时先换清洁伤口，后换感染伤口4、体位：原则上应能充分暴露创面，取坐位、卧位、侧卧位二、用物换药包、线剪、生理盐水、棉球、碘伏棉球、胶布、心要时备绷带三、 操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子2、嘱患者取适当体位，取下伤口原有的敷料，外层敷料可用手取下，内层敷料应用镊子除去3、创面清洁，消毒的处理原则：A、对清洁伤口先用0.5%碘伏棉球由里向外消毒3-5cmB、对感染伤口则用0.5%碘伏棉球由外向里消毒皮肤，继之用生理盐水小棉球清除创面脓液，最后用0.5%碘伏棉球消毒伤口周围皮肤4、伤口处理完后用纱布覆盖，并胶布固定5、更换下来的敷料集中放于弯盘内，倒入污桶6、整理用物四、相关问题及参考答案1 伤口换药的目的？ 检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，引流通畅、控制感染，以利伤口愈合。2 伤口换药的适应症？ 1）观察和检查伤口后需要更换敷料。 2）伤口拆线，松动或拔除引流管后。 3）伤口渗出，出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料。 4）污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠漏、慢性溃疡，窦道等。3遇到多个病人换药时应如何处理？ 应先处理无菌伤口，然后处理污染伤口及感染伤口，需要消毒隔离的伤口应放在最后换药。4. 伤口换药时常用的药物有哪些？盐水、3%双氧水、0.02%高锰酸钾、0.1%雷佛奴尔、攸锁溶液、聚乙烯吡酮碘液、抗生素类、1%2%苯氧乙醇溶液、10%大蒜素溶液、纯石炭酸溶液、10%20%硝酸银溶液、油剂纱布、中药类。5. 换药时遇到高出皮肤或不健康的肉芽组织如何处理？ 可用剪刀剪平，或用1%硝酸银烧灼后再用生理盐水中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。6. 感染伤口换药时可用哪些外用药物？3%双氧水、攸锁溶液、抗生素类、10%20%硝酸银溶液、中药类等。 切口拆线提问答案*1、伤口愈合分几级？甲级愈合：愈合优良，没有不良反应；乙级愈合：愈合欠佳，如线头周围炎，血肿积液，红肿，硬结等经处理创口未化脓者；丙级愈合：切口化脓，需要切开引流。2、何谓二期缝合？是指伤口初期处理后814天进行缝合。3、延迟拆线指征：1）严重贫血，轻度恶液质者；2）严重失水或水电解质紊乱尚未纠正；3）老年患者及婴幼儿；4）咳嗽未控制，有腹水者