关于医养结合养老模式的调查问卷

.【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】问卷编号：_ 调查员：_ 调查地点： 医养结合养老模式发展情况调查问卷尊敬的女士/先生:您好！我们是西安灞桥普康中医医院的调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在我院推广和发展的养老模式，进而为老年人提供发展和完善的社会保障措施、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“”或者在“_”中填写适当内容。衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！ 西安灞桥普康中医医院 2018年12月一、个人基本情况A1 您的性别： 1、男 2、女A2 您的年龄： _ 岁A3 您所受的教育程度：1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中 5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上A4.1 您当前职业类别：_ A4.2如果已退休您退休前的职业类别：_1、国营企业领导 2、国营企业员工 3、民营企业领导 4、民营企业员工 5、公务员或事业单位员工 6、个体从业者 7、外来务工人员 8、军人 9、农民 10、无业 11、待业 12、其他 A5 您的婚姻状况： 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A6 您月的收入为_元A7、您平均每个月的总花销为_元，其中医疗费花销为 元。二、家庭状况B1 您有几个兄弟姐妹 1、无 2、一个 3、两个 4、三个及以上B2 您有无子女情况： 1、暂无 2、1个 3、 2个及以上 B3、您的家庭结构是：1、核心家庭 2、夫妻家庭 3、主干（直系）家庭 4、联合家庭 5、隔代家庭 6、单亲家庭B4、您家庭主要成员的基本情况：成员职业收入身体状况健康一般较差但能自理部分不能自理完全不能自理三、医养结合养老模式认知情况医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体,以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务,并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。它是对传统机构养老模式的更新,是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。C1 您是否知道医养结合养老模式（选择“否”的话跳转C5）1、 是 2、否 C2 您了解医养结合养老模式的渠道是 1、电视、网络 2、报刊杂志 3、专业书籍 4、听别人提起 5、其他_ C3 您对医养结合养老模式的了解程度 1 、非常了解 2、比较了解 3、一般了解 4、不太了解 5、根本不了解C4 您所知晓的养老机构是否有提供该类医养结合养老模式业务 1、有，且多家提供 2、有，但少数提供 3、没有任何一家提供 4、不清楚C5 在此之后，您是否打算认真详细地了解医养结合养老模式？ 1、是 2、否 3、看情况C6 您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题）1.生活照料风险 2.精神赡养风险 3.经济供养风险 4.如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持C7 当前养老中存在的问题 （ ）多项选择A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多C8 您或您的家庭对保险的持有情况：（在持有的保险后的方格中打“”） 保险性质未购买社会保险商业保险养老保险保障险综合险医疗保险健康险车险意外险养老险四、对医养结合养老模式的期待情况D1 如果有一种主要针对慢性疾病、生活不能自理等需长期照料的失能、半失能老人的医养结合养老模式，并且可以减轻家庭养老负担，您及您的家人会参加吗？（选2则跳转D7题） 1、会 2、不会 3、视情况而定D2 对于失能、半失能老人，您会选择哪种养老模式？ 1、医疗机构 2、传统的养老机构 3、医养结合的养老机构 4、其他_D3 如果选择医养结合养老模式，以下哪些是您比较重视的因素：（可多选） 1、服务态度 2、支付费用 3、专业素质（包括医生、护士、护工等相关人员）4、距家远近 5、周围环境 6、机构规模 7、信誉 8、其他_D4、 如果愿意的话，您会考虑在哪个年龄段为自己购买医养结合养老模式的服务 1、40岁以下 2、40到50岁 3、50到60岁 4、60岁以后D5、 您觉得医养结合医院养老费多少比较合理：生活能自理 元，半失能 元，失能 元。每月看病多钱您能接受： 元，您所住小区雇个保姆照顾老人 元/月。 D6、 您认为养老机构的最大缺点是什么：（多选题）1、收费高 2、没有家庭温暖 3、伙食差 4、卫生差 5、老弱病残集中，产生压抑感6、其他_D7、 您不愿意接受医养结合养老模式的理由是（多选） 1、家庭条件有