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CLDR201001018茶政办发201078号茶陵县人民政府办公室关于印发茶陵县2011年度新型农村合作医疗实施办法的通知各乡镇人民政府、办事处，县直相关单位：现将茶陵县2011年度新型农村合作医疗实施办法印发给你们，请认真遵照执行。二一年十月二十日主题词：卫生 新农合 办法 通知抄送：县委办，县人大办，县政协办 茶陵县人民政府办公室 2010年10月20日印发茶陵县2011年度新型农村合作医疗实施办法第一章 总 则第一条 为全面推进新型农村合作医疗制度建设，缓解农民“因病致贫、因病返贫”现象，实现农民享有初级卫生保健的目标，促进经济发展和社会进步。根据湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）（湘发200924号）和关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见（湘合医组字20093号）等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。第二条 新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹+门诊统筹为模式的农民医疗互助共济制度。第三条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、县办县管”的工作方针；坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”的原则。第四条 本县行政区域内，凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务、管理的有关事业单位和个人，都必须遵守本实施办法。第五条 合作医疗工作列入县、乡（镇）人民政府和有关部门的目标管理，并纳入当地经济和社会发展的总体规划。第二章 组织机构第六条 成立茶陵县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），由县长任主任，常务副县长和分管卫生工作的副县长任副主任，政府办、财政、卫生、民政、监察、审计、物价、发改、农办、广电、教育、公安、药监等部门主要负责人为成员，具体负责组织协调、管理和指导全县合作医疗工作。县合管委下设办公室（以下简称农医办），承担全县合作医疗日常工作和合管委交办的其他工作；负责合作医疗行政、业务工作；制定和执行合作医疗运行中的各种规章制度和工作程序；监督定点医疗机构和个人的各种违规行为。第七条 各乡镇成立由乡镇长任组长，财税、卫生、经管、民政等部门负责人为成员的乡镇合作医疗管理工作小组，并在县合管委领导、县农医办指导下开展工作。具体负责宣传、发动、组织本辖区内农民参加合作医疗；代办农民缴纳参合资金手续；筹集乡村集体组织的合作医疗扶持资金；监督辖区内合作医疗正常、健康运行；协调处理本乡镇合作医疗的其他事项。第八条 成立茶陵县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委），县人大常委会分管卫生工作的副主任任主任，其成员为县人大、政协、财政、卫生、监察、审计、物价等单位负责人和人大代表、政协委员、农民代表，具体负责合作医疗运行监督。乡镇成立相应监督机构，负责本辖区内合作医疗运行监督，反映农民意见，提出合理建议。第三章 合作医疗参与第九条 新型农村合作医疗适应范围：户籍属本县的农业人口。第十条 农民以户为单位参加合作医疗，家庭农业户口成员必须全部参加，按规定履行出资义务。允许运行年度当中出生的婴儿参加本年度新农合，但其参合资金必须在上年度和孕妇一起缴纳，享受与其他参合者同等待遇。乡镇、村负责为农户办理参合手续，同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗以每年的1月1日至12月31日为运行周期，一年为一周期。运行启动日前未履行个人出资义务的农民，不享受该年度的合作医疗权利。运行启动后，中途不办理参合和退出手续。第十一条 县、乡合作医疗经办机构为参加合作医疗的农户发放茶陵县新型农村合作医疗证或合作医疗卡，交由农民保管，农民缴纳的合作医疗资金及住院、门诊医疗费用补助等内容逐项登记（录入）在合作医疗证（卡）上。第十二条 农民参加合作医疗享受的权利和义务。一、参加合作医疗的农民享受以下权利：（一）享受住院医疗费用补助、住院分娩补助、狂犬疫苗补助、普通门诊补助和特殊慢性病门诊费用补助；（二）自主选择县内各定点医疗机构或县外（含外省）正规医疗机构就诊；（三）监督合作医疗基金的管理和使用；（四）检举合作医疗定点机构或个人违规行为；（五）对合作医疗的管理提出意见和建议。二、参加合作医疗的农民具有以下义务：（一）按时足额缴纳运行年度内参合资金；（二）遵守茶陵县新型农村合作医疗实施细则和本实施办法；（三）妥善保管好合作医疗证（或卡）；（四）检举违反合作医疗规章制度的行为；（五）在办理医疗费用补偿时，按规定提供有关资料和有效证件。第四章 基金的筹集与管理第十三条 合作医疗严格实行农民个人出资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每人每年出资30元，中央财政对参合农民每人每年补助60元；省级财政补助39元/人年，市、县级财政补助21元/人年，其中市级财政按2009年补助基数补助364.5万元，其余部分由县级财政负担。第十四条 乡镇人民政府是组织和动员农民广泛参与、代办农民个人参合资金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人参合资金由乡镇、村以户为单位统一代收，逐级上缴到县财政专用账户。任何单位与个人不得挤占和挪用。第十五条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持合作医疗。农村五保户、低保对象的参合资金由县民政部门资助交纳。第十六条 合作医疗基金设立专用账户，封闭运行，专款专用，专户储存，不得拆借、挤占、截留和垫付，按照以收定支和收支两条线的原则进行使用和管理，确保基金的安全和完整。合作医疗基金账户年度节余资金结转下年度。农医办人员工资、工作经费、乡村筹资工作经费以及网络使用维护和数据托管费用列入年度县财政预算，不得从合作医疗基金中列支。第五章 医疗费用补助第十七条 医疗费用补助实行住院统筹门诊统筹（含特慢病门诊）的统筹补偿模式，其中住院统筹占统筹基金的72.83%；门诊统筹占27.17%。第十八条 农民申请合作医疗补助必须符合以下条件：（一）一次性按时缴纳参合资金；（二）定点医疗机构或非定点医疗机构住院治疗；（三）县内乡镇定点医疗机构和经审定核准的村卫生室普通门诊就诊；（四）县内定点医疗机构注射狂犬疫苗和二级以上医疗机构符合病种的慢性病门诊就诊；（五） 符合住院医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围。第十九条 合作医疗定点医疗机构包括符合条件的乡镇卫生院、县级医院和县级以上医院。县内定点医疗机构由县合管委审核认定，并向社会公布。第二十条 合作医疗住院补助标准。（一）不同级别的定点医疗机构分别制定不同的住院医疗费用起付线、补偿比例。同一参合患者，患同一病种年内在同一级别医疗机构住院两次或两次以上的，只实行一次起付线；年内由下级医院办理转诊手续到上级医院住院的（或在上级医院住院后转回下级医院住院）只实行最高级别医疗机构一次起付线，下级医疗机构不再实行起付线；（二）在乡镇定点医院住院补助可报住院费用的80%；在县级定点医院住院补助可报住院费用的65%（县中医院针灸科、骨伤科和中医内科采用纯中医药诊疗的补助比例为70%）；在省、市级定点医院住院补助可报住院费用的55%；参合人在县外省内非定点医院住院，起付线与同级别的定点医院相同，但补偿比例下降5个百分点；（三）乡镇住院补助的起付线为100元；县级医院住院补助的起付线为300元；市级医院住院补助起付线为500元；省级医院住院补助起付线为600元；省外医院住院补助起付线为600元，补偿比例为50%。民政部门认可的农村五保、低保对象起付线为零；（四）符合计划生育规定的住院分娩者，按现行政策执行。即符合计划生育规定的参合产妇，在县乡医疗保健机构住院分娩，实行限额包干制。在乡镇卫生院平产医药总费用600元包干，双胞胎增加150元，其中财政补助300元（双胎450元），新农合补助300元；符合指征的剖宫产总费用2000元包干，双胞胎增加150元，财政补助300元（双胎450元），其余部分按住院补偿方案给予补助。在县级医疗保健机构平产医药总费用850元包干，双胎增加150元，其中财政补助300元（双胎450元），新农合补助550元；符合指征的剖宫产总费用2500元包干，双胞胎增加150元，财政补助300元（双胎450元），其余部分按住院补偿方案给予补助。无指征的剖宫产手术新农合每例补偿400元。未取得剖宫产资质的县内各级医院所实施的剖宫产手术，新农合一律不予补偿。取得剖宫产手术资质的县内民营定点医疗机构，财政每例补助300元（双胎450元），其余部分按住院补偿方案给予补助（补偿840元）；在外地和省、市定点医疗机构住院分娩的参合产妇，凭有效的医药费用发票及其他相关材料，参照县乡医疗保健机构的标准到县农医办办理补助（在外地乡镇卫生院分娩者按照本地乡镇卫生院的标准补助，在外地县及县以上医疗机构分娩者按照本地县级医院的标准补助）；（五）无责任方或责任方不明确的意外伤害患者，按其住院医疗总费用的60%纳入保内给予补偿；（六）参合患者每人每年累计住院医疗费用补助最高限额为6万元。第二十一条 合作医疗门诊补助标准（一）门诊统筹按年度统筹基金的27.17%提取，其中人均30元用于参合对象普通门诊补助。家庭成员之间可以相互使用，一年内获得的普通门诊补助总额不得超过该户缴纳的当年参合资金总额；（二）门诊（包括普通门诊和符合病种的慢性病门诊）费用补助不设起付线，实行按比例封顶补助。乡村两级单次门诊费用补偿比例均为40%，单次门诊费用补偿封顶额为30元。每人每天限一次。慢性病门诊费用补偿比例为40%，一般慢性病每人年度累计最高补偿5000元；特殊慢性病每人年度累计最高补偿8000元（其中尿毒症患者补偿比例为50%，封顶线为12000元）；（三）参合农民在县内定点医疗机构注射狂犬疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白或血清，按其疫苗费用的50%给予补偿。第二十二条 补助程序。（一）在县内定点医疗机构住院的病人出院时凭合作医疗证（或卡）、就诊病人身份证、户主及病人户口薄、住院票据到住院医疗机构申请住院医疗费用补助，经办人员审核、负责人审批后即可兑付。定点医疗机构凭补助申报单、合作医疗证（或卡）、户主和病人户口薄复印件、出院小结、疾病诊断证明、费用清单、住院发票每月到县农医办审核结算一次；（二）经县农医办审批同意后，在县外定点医疗机构和非定点医疗机构住院病人出院后凭合作医疗证（卡）、身份证、户口薄、出院小结、疾病诊断证明、住院费用汇总单、住院发票原件到县农医办审核兑付住院医疗补助；逐步实行省、市定点医疗机构住院结算即时结报制度；（三）普通门诊补助：参合农民凭合作医疗证或卡、专用处方、发票在就诊的定点门诊即生即补。村级定点门诊垫付的补助费用，报乡镇经办机构初审，经县农医办复核后，通过乡镇卫生院将门诊补偿资金结算给村级定点门诊；（四）特殊慢性病门诊补助：凭合作医疗证或卡、就诊病人身份证（户主和病人户口簿）、二级医院以上诊断证明书、历次门诊病历、收费发票原件、费用清单或处方复印件到县农医办办理补偿。第二十三条 补助方法：实行由县农医办审核兑付和定点医疗机构直接兑付相结合的办法。（一）在县内定点医疗机构住院医疗费用补助按照“即生即补”原则，由住院医疗机构直接审核兑付。补助1200元以上（含1200元）须经县农医办审核后才能兑付补助；（二）县外定点医疗机构和非定点医疗机构住院医疗费用补助的审核和兑付由县农医办按规定办理；（三）普通门诊医疗费用补助，由就诊门诊直接审核兑付；慢性病门诊费用补助到县农医办办理补偿兑付。第二十四条 一般辅助检查纳入补助范围，彩色B超、CT及伽马刀、中子刀、细胞刀等特殊诊疗项目须经县农医办审批同意后方可纳入补助范围，不合理的一般辅助检查、特殊检查和特殊治疗项目不予补助。第六章 除外责任第二十五条 有责任方的住院医疗、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。在办理补助时，定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。第二十六条 下列属合作医疗除外责任：（一）镶牙、美容、手术矫形、义肢和戒毒、试管婴儿、性功能障碍治疗费用；（二）用于预防保健性质的医药费用和违反计划生育发生的一切医疗费用；（三）有责任方的医疗事故、交通事故、烧烫伤、外伤等；（四）自杀、酗酒、职业病、吸毒、纠纷毁容、打架肇事以及因违法行为造成的伤害；（五）脏器移植的供、受体器官源费用；（六）住院期间的伙食费、陪护费、营养费、空调费、救护车费、保温箱费、自费药品、特殊医用材料费；（七）高级病房及超过普通病房标准的床位费用；（八）茶陵县新型农村合作医疗实施细则规定不予补助的其他项目。第七章 医疗机构管理与责任第二十七条 茶陵县合管委对定点医疗机构进行资格审定，建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。第二十八条 县内定点医疗机构先由医疗机构提出申请，卫生行政部门按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则予以审查，报县合管委审批确定，村级定点医疗门诊按照准入条件和“一村一室”原则确定；县内各级各类定点医疗机构必须与县农医办签订责任状和服务承诺书，并交纳一定数额的质量保证金后方可取得定点医疗机构资格。第二十九条 县内定点医疗机构须成立合作医疗经办机构，明确专人负责，积极主动做好医疗服务质量管理和合作医疗门诊或住院费用补助审核兑付工作，每月定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，乡镇定点医疗机构将补偿情况公布至村，接受群众监督。严格执行合作医疗的管理办法、办事制度和收费标准等，提高医药护技人员的业务素质和服务质量，切实为参加农村合作医疗的农民提供高质量、低费用的医疗服务。第三十条 县合管委对县内合作医疗定点医疗机构实行年度综合目标管理考核，对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补助规范的医疗机构进行表彰和奖励。对考核不合格者进行批评、限期整改，直至取消定点医疗机构资格。第八章 违规违纪责任第三十一条 凡有下列情形之一者，视违规违纪事实情节轻重，对经办人员分别给予诫勉谈话、年度考核不称职、党纪政纪处分、辞退等处理；构成犯罪的，移送司法机关处理。（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；（三）贪污、挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；（五）套用、转借合作医疗基金的；（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；（八）有其它违规违纪行为的。第三十二条 凡