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疟疾在我国古代称为瘴气，国外称malaria，为意大利文mala（不良）与aria（空气）二字合成。本病是由雌按蚊叮咬人体，将其体内寄生的疟原虫传入人体而引起的。疟疾是以周期性冷热发作为最主要特征，脾肿大、贫血以及脑、肝、肾、心、肠、胃等受损引起的各种综合征。 西医学名：疟疾 所属科室：内科 - 主要症状：周期性冷热发作 主要病因：寄生虫感染 传染性：有传染性 目录疾病简介 发病机制 病原学 1. 分类 2. 形态及生活史流行病学 病理学 1. 病理生理 2. 病理改变临床表现 1. 传染途径 2. 潜伏期 3. 发热 4. 各种疟疾的临床特点并发症 诊断鉴别 1. 诊断要点 2. 辅助检查 3. 鉴别诊断疾病治疗 1. 抗疟原虫治疗 2. 对症治疗： 3. 抗药疟疾 4. 地理分布疾病预后 疾病预防 疾病护理 专家观点展开疾病简介 发病机制 病原学 1. 分类 2. 形态及生活史流行病学 病理学 1. 病理生理 2. 病理改变临床表现 1. 传染途径 2. 潜伏期 3. 发热 4. 各种疟疾的临床特点并发症 诊断鉴别 1. 诊断要点 2. 辅助检查 3. 鉴别诊断疾病治疗 1. 抗疟原虫治疗 2. 对症治疗： 3. 抗药疟疾 4. 地理分布疾病预后 疾病预防 疾病护理 专家观点展开疾病简介寄生于人体的疟原虫有4种，由4种不同的疟原虫引起，即： 间日疟(vivax malaria，benign tertian)，病原为间日疟原虫(Plasmodium vivax)；三日疟(quartan malaria，malariae malaria)，病原为三日疟原虫(Pmalariae)；卵形疟(ovale malaria)，病原为卵型疟原虫(Povale)；恶性疟(faleiparuma mlaria，malignant tertian)，病原为恶性疟原虫(Pfaleiparu-m)。 人感染疟原虫后可产生相当程度的免疫，所以在疟区，当地人由于早年多患过疟疾，均获得相当程度的免疫力。而外地人由于无免疫力，进入全疟区后容易被感染。 疟区的婴儿，降生后一个月内，有来自母体的抗体保护；一个月后，疟疾的发病率与死亡率均很高。 1957年泰国发现抗氯喹的疟疾病人。1960年哥伦比亚正式报告了此类患者。1 发病机制疟原虫在红细胞中增殖成裂殖子，使红细胞胀大破裂时，大量的裂殖子和疟原虫代谢产物进入血流，引起异性蛋白反应，机体肌肉收缩产热，网状内皮系统吞噬细胞功能增强，故可引起肝、脾肿大，多次发作可致贫血等。疟原虫在红细胞内增殖成熟所需时间不同，间日疟和卵形疟为48小时，三日疟为72小时，恶性疟为2448小时，故临床上出现周期性发作。2 病原学分类寄生于人体的疟原虫有4种，即间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。 形态及生活史疟原虫生活史比较复杂。一个完整的生活史包括在人体内的生长及繁殖(肝细胞内一红外期，及红细胞内一红内期)及在按蚊体内生长及繁殖两个阶段。4种疟原虫的生活史基本相同。 疟原虫在人体内发育：2 红细胞外期：按蚊吸人血时唾液中的子孢子随唾液进入人体的末梢血液中，约经30分钟，随血流进入肝脏，在肝内发育，进行裂体增殖，此时期称红细胞外期，简称红外期，亦称肝内期或组织期。红外期裂殖体增殖时间为：间日疟原虫8天，恶性疟原虫5.56天，卵形疟9天，三日疟原虫1112天。当红外期裂殖体发育成熟时，被寄生的肝细胞破裂，裂殖子散出，释放至周围血循环中，一部分被吞噬细胞吞噬，另一部分则侵入红细胞内发育。 红细胞内期：红外期裂殖子侵入红细胞便开始在红细胞内进行裂体增殖，该期称红细胞内期，简称红内期。 在红内期，各种疟原虫完成裂体增殖周期所需的时间有所不同。间日疟和卵形疟原虫为48小时，恶性疟原虫为3648小时，三日疟为72小时。 在蚊体内发育：雌雄配子体在蚊体内的发育和繁殖包括配子生殖和孢子增殖两个阶段。 流行病学1传染源 病人和无症状的血中有配子体的人是疟疾的传染源。 2传播媒介 为按蚊(Anopheles)。按蚊共200种左右，但传疟者并不多，只有吸人血、对疟原虫易感、群体的数量大、生活期较长、子孢子可在其体内发育成熟的蚊种才可成为媒介。而且一种按蚊在甲地起传疟作用，而在乙地则不一定。 3、传播方式 绝大多数为，被有传染性的按蚊叮咬后而受染。罕见的情况下经胎盘的先天性感染、输血、麻醉药成瘾的人打麻醉针时针头或注射器消毒不良等均可传染。 4、易感者 所有人对4种疟原虫均易感。但黑种人对间日疟敏感性差。原因不明。 人感染疟原虫后可产生相当程度的免疫，所以在疟区，当地人由于早年多患过疟疾，均获得相当程度的免疫力。而外地人由于无免疫力，进入全疟区后，不被感染者极少。 疟区的婴儿，降生后一个月内，由于受来自母体的抗体保护，一个月后，疟疾的发病率与死亡率均很高。 5影响疟疾流行的因素 (1)自然因素主要为温度、湿度、雨量、海拔等。 温度对按蚊的生存和繁殖起重要作用。温带地区夏季按蚊滋生，疟疾盛行。冬季按蚊滞育，传疟中断。热带地区，终年存在疟疾的传播和发病。温度对按蚊的影响，包括：雌按蚊吸血后，血在蚊胃内消化的快慢；疟原虫孢子增殖期的长短；按蚊卵巢成熟的早晚。、 海拔超过2，770米即无疟，因为按蚊不能孳生，例如青藏高原。 (2)社会因素 除了社会制度根本因素外，大量无免疫力的人员，例如军人工人，进入疟区；水田灌溉，农田水利工程如水库等，扩大了按蚊的孳生面积；环境卫生不良，积水过多；过度垦荒或开发森林，减少了野生动物等，都可使疟疾发病增多。 6发病情况 在所有热带病中，以受疟疾威胁的人数与发病数字为最多，居世界卫生组织重点研究的六大热带病的首位。1978年WHO的报告，全球受疟疾威胁的人口和地区轻度威胁者有15个国家和地区，人口一亿多，中度或高度威胁者计91个国家和地区，人口十六亿两千万。 7地理分布 疟疾分布非常广泛，见于北纬60。与南纬30。之间。不同种疟原虫引起的疟疾，其分布也不同。间日疟分布最广，见于热带亚热带与部分温带地区，是温带疟疾的主要类型。恶性疟在热带和亚热带的湿热地区非常普遍，主要见于非洲、印度、东南亚、太平洋诸岛、中南美洲、小亚细亚与南欧等地。三日疟较少，见于非洲部分地区、斯里兰卡与马来亚等地。卵形疟分布地区最小，病例报告来自东非、西非和南美等地。总之，各种疟疾的严重地区，主要为东南亚、南亚次大陆、阿拉伯半岛、几乎整个非洲、中美与南美大部。 我国以间日疟分布最广，除青藏高原外，遍及全国。恶性疟次之，分布于秦岭一淮河以南，以云贵、两广与海南为最。三日疟在长江南北各省均有散在病例。卵形疟只在云南和广东有少数病例报告。 病理学病理生理疟疾的重要病理过程为：疟原虫对红细胞的入侵与破坏；全身与局部的循环改变；机体的免疫反应。 红细胞一旦被疟原虫侵入后，即在疟原虫的孢子形成时期于裂殖子逸出时而被破坏。破坏的红细胞在脾内被网织内皮细胞吞噬。有些衰老红细胞虽并未被疟原虫侵入但在有调理素效应的特异抗体作用下，也在脾内被吞噬。在脾内，红细胞内疟原虫被清除后，一些仍然完整的红细胞，还可重返血循环。 贫血几乎是疟疾的必然结果，特别是恶性疟贫血多更为严重，而且血管内凝血(DIC)也较常见。红细胞的破坏，在黑尿热时最突出，可大量出现血管内溶血，这主要是因为血内出现免疫复合物，由于它的吸附作用促使溶血。 疟疾时循环系统的改变突出表现为寒战期的血管收缩与发热期的血管扩张。恶性疟时周围血管扩张常伴有低血压、中心静脉压降低与醛固酮的排出量增加，这些均提示血管通透性增加。并可导致血液浓缩、血粘度增加、毛细血管阻塞和血管内凝血，从而减少了脑、肾、肝、脾的血液灌注量，造成这些器官组织缺氧和坏死。 恶性疟引起的急性一过性肾小球肾炎与三日疟引起的慢性进行性肾病，都是由于肾小球基底膜有免疫复合体的沉积，可经荧光抗体试验证明。 病理改变以恶性疟为代表，可有以下改变； 1脑 脑水肿，脑回变宽变扁，因蛛网膜充血使脑呈紫色。脑切面充血，白质中可见出血点，有时白质充血很显著，这些现象与病毒性脑炎的病变大不相同，后者以灰质病变为主。 环形出血灶的中心为红细胞阻塞的毛细血管，管内充满疟原虫寄生的红细胞，并与血管内皮细胞相粘连。管外为坏死的脑组织，再外为红细胞所环绕，此处红细胞多不含疟原虫。 Durck肉芽肿为毛细血管周围增生的神经胶质细胞所形成。 2肝 由于集中了疟色素，呈深灰色并轻度肿大。镜检可见Kupffer细胞变大麦多，并可含有疟色素、疟原虫或寄生了疟原虫的红细胞。中央静咏、静脉窦与门静脉分支均充血。此外尚可有胆汁潴留。 3脾 急性期脾肿大重达500g，反复发作者可l，000g以上，且变硬。色素沉着广迂，脾切迹变圆钝。 镜检所见主要异常为充血与网状内皮细胞增生，急性期静脉窦扩张，其中充满红细胞与吞噬细胞，后者可含有疟色素、疟原虫与被疟原虫寄生的红细匏。Malpighian小体因红髓充血增生而扩张。 4肾 稍肿大，浅灰色。镜检所见主要为肾小球中有疟色素，肾髓质与皮质的毛细直营内含有疟原虫寄生的红细胞，肾小管可见血色素，尿闭者可见肾小管坏死与血色素管型。肾髓质小血管内单核细胞与淋巴细胞集聚，此现象虽不特异但较常见。 5心 扩大，心包膜与心内膜有点状出血。镜检可见毛细血管扩张，并可为寄生有疟原虫的红细胞所阻塞。间质水肿，其中可见多数淋巴细胞与组织细胞。 6肺常充血水肿。肺泡壁变厚，并有慢性炎变，包括单核细胞、淋巴细胞与浆细胞浸润，毛细血管内可见疟原虫寄生的红细胞。 7胃肠道 充血水肿，并有局灶性或广泛出血。镜检显示肠粘膜出血、充血、毛细血管内有疟原虫寄生的红细胞。 8骨髓 色素沉着比肝脾均轻。镜检可见吞噬细胞内含有疟色素，红细胞内有疟原虫以及红细胞和白细胞的早期增生阶段。 9淋巴结 充血肿大色素沉着。髓质部与周围窦部扩大，可见含疟原虫的红细胞，吞噬细胞内可见疟色素。 临床表现传染途径(1)通过有感染性的按蚊叮咬。 (2)输血感染。在我国南方及国外疟疾流行区，献血者的血液可能含有疟原虫，输入病人后产生疟疾，其潜伏期比按蚊叮咬者明显短促，输血量越大，次数越多，潜伏期越短。 (3)通过注射器感染。钟惠澜等于1938年冬季无蚊虫期间，在北平发现突然爆发流行恶性疟疾，曾收治23例，并在当时为日军服务的朝鲜人开设的吗啡、海洛因小店中的注射器内找到了疟原虫，这是世界上首次记录。 潜伏期由受到感染到出现发热为潜伏期。其长短取决于：疟原虫的种类和株别。疟原虫感染的数量。感染的方式，例如由天然感染或人工感染，如经注射感染，是由皮下注射或输血引起。受染者的健康状况与免疫状态。是否服过抗疟药。过去患疟史。 潜伏期以恶性疟最短，一般12天。三日疟最长，平均28天。间日疟及卵形疟平均1317天，有些间日疟虫株潜伏期长达9个月或更长。 潜伏期末可出现前驱症状，主要有头痛、恶心、食欲不振等。 发热(1)发热早期疟疾的发热与疟原虫的无性生殖过程密切相关。开始的四、五天内，发热并无周期性特点，而呈弛张热、间歇热或其他不规则热型，热度达39。c以上，肝常触及并压痛，血内疟原虫即使有，也很少。疟原虫的无性生殖节奏性确立之后，即可出现典型的周期性发热。 (2)典型的热发作间日疟与卵形疟的发热周期为48小时左右，所以隔日发热一次。三日疟为72小时，所以隔两天发热一次。恶性疟则天天发热。间日疟、三日疟或卵形疟如有双重或三重感染时，也可天天发热。如果同时感染两种或三种疟原虫，发热的表现当更为复杂。 热发作的时间，间日疟、三日疟与恶性疟多在上午，卵形疟多在晚上。 典型的热发作分三期，即寒战期、发热期与多汗期。 寒战期：发冷寒战骤然开始，若在盛夏，虽盖棉被数层也感不暖。此期共半至两小时，而后体温上升。 发热期：寒去则热来，体温上升，高达4041。c，症状加重，皮肤发热，面红，结膜充血。口渴，多欲喝凉水，时有呕吐，下泻。呼吸急促，脉速而浮，达120150/分。头痛剧烈，辗转不安，呻吟，小儿或病重的成人可出现惊厥，谵妄或昏迷。尿少而赤，尿道灼痛。患者热感，多揭去衣服。 一般为期46小时，而后进入多汗期。也有长达1024小时不退热者。 多汗期：体温急剧自动下降，达36。c以下。大汗淋漓、衣服湿透，症状缓解，呼吸脉搏恢复正常，进入休止期。自觉舒畅而乏力，嗜睡，入睡数小时，醒后畅快，至疟原虫完成第二次无性生殖时，再重复同样发作。 两次热发作的间歇期内，多数患者体温正常，自己感觉良好。而在下一次热发作来临之前症状则很快明显化。 间日疟不经治疗时，第一周典型的热发作及症状均较重。以后逐渐减轻，经68周的反复发作，多自行缓解。但有些患者再经数周或数月可复发。恶性疟不经治疗，难以自行缓解，常致命。 各种疟疾的热发作期内，大多数患者周围血内可查见疟原虫，特别是恶性疟。发热一两周后，脾即可触及并继续增大，肝有时可触及并有压痛。肝功能可呈一过性失常。 各种疟疾的临床特点(1)间日疟发热最为多见，经短期弛张热后，出现隔日的热发作，成人多有热发作的典型三期，但儿童病例则多不典型。症状与恶性疟相同但较轻。发病早期即出现脾辨大、贫血和白细胞减少。严重并发症少见，儿童可惊厥，本病很少致命。 (2)卵形疟临床表现与间日疟相似。 (3)三日疟隔两日热发作之外，还有三个重要特点：无症状的虫血症患者较多见，成为输血方面的重要问题。三日疟肾病，以非洲儿童患者为多。疟原虫可在骨髓内存活二三十年而复发。 (4)恶性疟没有免疫力的人患恶性疟后并无典型的临床表现，而呈多种多样的异常易误诊漏诊。发热的周期性很不规则，一般多每天发热。未出现并发症的患者，症状可能只有头痛、全身不适、恶心、呕吐、全身关节疼；查体可见不同程度的肝脾肿大和贫血。病程越长或感染越重时。肝脾肿大和贫血的程度也更明显。这种不很惹人注意的临床表现，可突然恶化为难以抢救的凶险危象。 严重的恶性疟最常见的为脑型疟，肝肾功能不全和严重贫血。 1)精神错乱是脑型疟的先兆，进一步恶化可出现搐搦、昏迷、超高热与定位性脑损害， 2)急性肾功能衰竭后，尿量减少，故应定时检查尿量与血中尿素含量，以便早期发现肾功能衰竭，因为经血液透析或腹膜透析常可挽救生命。 3)黄疸合并肝功能失常，易误为肝炎。 4)严重贫血常合并心力衰竭或血红蛋白尿。 5)有时出现严重水泻，类似霍乱，并可出现水电介质失衡、肺水肿和休克。 6)有的病例很象急腹症或急性阑尾炎。 7)急性心肌炎预后凶险，易致命，需注意。 并发症黑尿热是恶性疟的严重并发症之一，其他如三日疟、间日疟少见，是由于并发急性溶血所致。主要表现为急起寒战、高热、腰痛、进行性贫血和黄疸，尿量骤减呈酱油色。尿中有大量血红蛋白、管型、上皮细胞等。严重者可发生急性肾功能不全。 并发急性溶血的可能原因有1、病人红细胞中缺乏葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶。2、疟原虫释放的毒素。3、抗疟药的应用（如伯氨奎琳、奎宁等）3。4、人体过敏反应。 恶性疟的并发症较为常见，而且是导致死亡的重要原因。并发症除黑尿热外还有急性肾功能衰竭、血糖异常、肺水肿、黄疸和肝功能不全、感染等。 诊断鉴别诊断要点一、流行病学资料：有在疟疾流行区生活或旅游史，近年有疟疾发作史或近期接受过输血。 二、临床表现：典型的周期性寒热发作，伴有脾肿大和贫血。 三、实验室检查：血常规检查、血涂片检查、腹部B超检查等 辅助检查一、血象：白细胞正常或减少，可有红细胞、血红蛋白及血小板减少。 二、疟原虫检查：血涂片染色查疟原虫是确诊的最可靠方法。另外，可做骨髓穿刺涂片染色查疟原虫。 三、疟原虫抗原快速检测：经近年的临床应用证实，该方法简单、快速、方便、准确。 四、腹部B超检查可见肝、脾有不同程度的肿大。 鉴别诊断病毒感染：主要根据流行病学史。 血液病：鉴别要点依然是流行病学史。 疾病治疗抗疟原虫治疗1、控制临床发作的药物：氯喹、青蒿素类（青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素）。 蒿甲醚：适用于各型疟疾，主要用于抗氯喹恶性疟的治疗和凶险型恶性疟的急救。退热及原虫转阴速度均较氯喹为快，主要作用于疟原虫的红内期。肌肉注射后吸收完全，血药达峰时间为7小时，半衰期为13小时。 本药在体内分布甚广，可透过血脑屏障，以脑组织分布最多，肝、肾次之。经胆汁和尿液排泄。 本药不良反应轻微，个别患者有转氨酶轻度升高。妊娠妇女慎用。 成人用量：肌内注射，首次160mg，后每12小时1次，每次80mg，连用5次。如果血液中仍能够检查到疟原虫可改为每日80mg肌肉注射，23天，至血液中疟原虫检查为阴性。 儿童用量：肌内注射，首次按体重3.2mg/kg；第2- 5日每次1.6mg/kg，每日1次。 2、防止复发：常用药物 伯氨喹啉：本品可杀灭各种疟原虫的组织期虫株，尤以间日疟为著，也可杀灭各种疟原虫的配子体，对恶性疟的作用尤强，使之不能在蚊体内发育，对红内期虫株的作用很弱。不良反应有头昏、恶心、腹痛等，少数病人可有药物热、粒细胞缺乏等，停药后即可恢复。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者服用本药可发生急性溶血性贫血，一旦发生应停药作对症治疗。 用法与用量：成人每次13.2mg，每日3次，连服7天。 磷酸哌喹：目前常用的剂型是与青蒿素的复方制剂（科泰复）。 对症治疗：1、体温过高者给予物理降温。 2、保证液体入量。 3、应用低分子右旋糖酐，防止血管内红细胞凝集，有利于DIC的治疗与预防。 4、有脑水肿时，用20%甘露醇250ml快速滴注，每日2至3次。 5、重症患者可适当应用肾上腺皮质激素。 抗药疟疾恶性疟原虫能在正常情况下，可在杀灭或抑制其繁殖的一般浓度的氯喹药液中，继续存活或繁殖，称为抗氯喹恶性疟原虫。它所引起疟的疾即抗氯喹恶性疟。疟疾患者，虽已接受常规剂量或所能耐受的最高剂的氯喹，并且已被吸收，但疟原虫仍不消失甚至反而增多，或虽无再感染，但暂时阴转而于28天内再出现者，均属于抗氯喹恶性疟病例。 抗药疟疾理论上包括四种人疟和对各种药物均抗药。但实际上主要限于恶性疟，而且主要抗氯喹，近年来，虽然发现有抗其它抗疟药的其它种疟疾，但为数很少。抗氯喹的恶性疟于1957年最先在泰国查见，而于1960年首先由哥伦比亚报告。时至今日抗氯喹恶性疟已成为疟疾防治的严重问题。有的地区抗药性者甚至占恶性疟的90%。 地理分布1亚洲抗药疟的高发病区有缅甸、马来亚、柬埔寨、老挝、越南、泰国、巴布亚 新几内亚与菲律宾。局灶性发病区有印尼、孟加拉、印度东北部与索罗门群岛。 2南美见于巴西、哥伦比亚、法属圭亚那与苏里南。散发病例见于玻利维亚，厄瓜多尔与委内瑞拉等地。 3非洲 很多地方的恶性疟原虫对氯喹的敏感性差。 我国海南岛、云南、贵州、广西、安徽、福建已有25个县发现抗药性恶性疟1。 疾病预后间日疟、三日疟与卵形疟的首次发病者，预后一般良好。恶性疟经足够治疗者预后亦好。 疾病预防一、管理传染源：根治现症病人和带疟原虫者。急性期病人症状消失后可解除隔离。 二、切断传播途径：消灭按蚊孳生地及杀灭蚊虫。 三、保护易感人群：注意个人防护，穿长衣、长裤，房间内要防蚊、驱蚊，如使用蚊帐、驱蚊剂等。 疾病护理1、虫媒隔离：灭蚊。 2、休息：应卧床休息，减少活动。 3、饮食：发热期以易消化、清淡饮食为主。 4、病情观察：注意观察病人精神、神志、尿量、尿色及呕吐物和大便的颜色（在出现消化道出血时，会呈现咖啡样呕吐物及黑便）。 5、对症护理： （1）典型发作 寒战期应注意保暖；发热期给予降温；大汗期后给予温水擦浴，及时更换衣服、床单。同时应保证足够的液体入量。 （2）凶险发作 出现惊厥、昏迷时，应注意保持呼吸道通畅，并按惊厥、昏迷常规护理。如发生脑水肿及呼吸衰竭时，协助医生进行抢救并作好相应护理，防止病人突然死亡。 （3）黑尿热的护理严格卧床至急性症状消失。保证每日液体入量3000-4000ml，每日尿量不少于1500ml。发生急性肾功能衰竭时给予相应护理。贫血严重者给予配血、输血。准确记录出入量。 6、药物治疗的护理： （1）使用氯喹者应特别注意观察循环系统的变化，因氯喹过量可引起心动过缓、心率失常及血压下降。 （2） 服用伯氨喹啉者应仔细询问有无蚕豆病史及其他溶血性贫血的病史及家族史等病史，并注意观察患者有无紫绀、胸闷等症状和有无溶血反应（如巩膜黄染、尿液呈红褐色及贫血表现等）。出现上述反应需及时通知医生并停药。 （3） 静脉应用抗疟药时，应严格掌握药物的浓度与滴速；