4 血浆置换.ppt.ppt

1 血浆置换在危重病中的应用 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 2 血浆置换 血液净化技术的一部分pheresis 源于希腊语 意为去掉全局中的一部分 plasmapheresis 意为从 全血中去除血浆 therapeuticapheresis 治疗性血液成分分离技术abel于1914年在 用回输血球法去除血浆 的报道中首次提出血浆分离 plasmapheresis 一词1948年cohn研制成了世界上第一台离心式血浆分离机 johnj abel 3 18世纪中期放血器具 欧洲中世纪放血疗法 4 血浆置换 plasmaexchangepe plasmapheresispp 方法 离心沉淀 膜式滤过分离或免疫吸附目的 清除血液中的致病物质 达到治疗目的 血浆分离器 将血液有形成分与血浆分开血浆成份分离器 将血浆非选择性或选择性地分离弃去 同时清除血浆中的致病成分血浆的有形成分以及所补充的平衡液和人体白蛋白回输体内 5 血浆置换作用机理 非特异性治疗 清除血浆中的致病物质 如免疫复合物 抗体 抗原 补体 细胞因子 补充缺乏的血浆因子清除炎症介质增强免疫调节作用改善内皮网状系统功能 6 肾脏病循环致病因子 1 循环致病因子肾脏疾病抗体抗gbm抗体goodpasture综合征抗gbm相关性肾小球肾炎抗中性粒细胞胞浆抗体 anca anca相关性肾小球肾炎 pr 3 mpo anca 坏死性血管炎抗ds dna抗体狼疮性肾炎循环免疫复合物狼疮性肾炎iga肾病紫癜性肾炎冷球蛋白冷球蛋白血症巨球蛋白巨球蛋白血症 7 循环致病因子肾脏疾病低密度脂蛋白肾小球局灶节段硬化骨髓瘤蛋白骨髓瘤管形肾病淀粉样蛋白淀粉样变性栓塞因子抗 2 gpi抗体抗心磷脂抗体综合征狼疮抗凝复合物抗心磷脂抗体炎症因子 细胞因子 sirs 急性肾功能衰竭 毒性因子verotoxin vwf溶血尿毒症综合征内毒素sirs 急性肾功能衰竭 细胞毒因子同种异体肾移植排斥反应 肾脏病循环致病因子 2 8 血浆置换技术 单膜血浆置换 spp 双膜滤过血浆置换 dfpp 冷沉淀滤过 csf 血浆吸附 pa 血液吸附 ba 9 方法配体或分离器清除或吸附物质 单膜血浆置换双膜滤过血浆置换冷沉淀滤过血浆吸附血液吸附 ba 离心血浆分离器血浆成分分离器 最大孔径0 01 0 06 m 血浆成分分离器及冷旋管苯丙氨酸 phenylalanine 硫酸葡聚糖 dextransulfate 蛋白c多粘菌素b polymyxinb 自身抗体ciccic 自身抗体大分子球蛋白 冷球蛋白 单克隆球蛋白 混合性球蛋白抗ds dna抗体 cic抗ds dna抗体 cic抗心磷脂抗体 低密度脂蛋白igg自身抗体 igg cic内毒素 血浆置换技术 spp dfpp csf pa 10 单膜血浆置换 spp 1 血浆分离器 将分离出来的血浆排除置换同等量的新鲜冰冻血浆 ffp 冷沉淀上清液血浆 csp 生理盐水和人体白蛋白溶液 并与血浆有形成分一同回输体内 11 血管内血浆容量 血容量监视器 血浆分离器 补充液 弃去的血浆 单膜血浆置换示意图 血液泵 血浆泵 分离 血浆泵 返降 12 双膜血浆置换 dfpp 1 血浆分离器 第一滤器 分离出来的血浆再通过血浆成分分离器 第二滤器 膜孔更小 分子量大的蛋白质除去 留下分子量小的白蛋白 补充液 生理盐水白蛋白溶液 输回人体 13 血管内血浆容量 血容量监视器 血浆分离器 血浆成分分离器 补充液 弃去的血浆 双膜血浆置换示意图 血液泵 血浆泵 分离 血浆泵 返回 14 血浆置换方法 1 血管通路的建立抗凝 无出血倾向者肝素剂量是常规血透的2倍初始剂量为40 60u kg维持剂量1000u h监测凝血时间出血倾向 低分子量肝素 lmwh 5000 10000u枸橼酸盐 acd 应注意补钙 并监测血钙浓度 15 置换血浆 kg 1 13 1 hct 100 置换液的组成 单膜 新鲜冷冻血浆双膜 少量5 人体白蛋5 人体白蛋白白和生理盐水贺氏代血浆 晶体液冷沉淀上清液血浆血浆蛋白 增加白蛋白 凝血因子缺乏 增加新鲜血浆 高粘滞状态时 增加晶体含量 血浆置换方法 2 16 血浆置换副作用 与血管通路有关 血肿 气胸 出血与操作有关 胶体渗透压 低血压 水肿 丢失血液成分 消毒剂 氯化乙烯 有关的超敏反应与抗凝有关 出血 堵塞 低钙与过敏反应有关 皮疹 喉头水肿 休克与输注血浆有关 高血容量或心律失常肝炎 爱滋病与其它输血相关的疾病及其感染 17 血浆置换在危重病中应用 1 灾难性抗心磷脂抗体综合征 caps 血栓性微血管病变 溶血性尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 hellp综合征异常球蛋白血症 多发性骨髓瘤 冷球蛋白血症 高粘滞综合征goodpasture综合征及抗gbm相关性肾炎 新月体肾炎 plasmapheresishumana2003 18 巨球蛋白血症重症类风关重症狼疮性肾炎原发性系统性血管炎韦格氏肉芽肿 显微镜下多小血管炎重症黄疸 胆汁淤积白血病 血浆置换在危重病的应用 2 plasmapheresishumana2003 19 急性脱髓鞘性多发性神经炎 guillain barr syndromgbs 重症肌无力 mg 慢性复发性多神经元病变 crp 硬皮病常规治疗无效多发性肌炎慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎 cidp 血浆置换在危重病的应用 3 plasmapheresishumana2003 20 可能有效的疾病 肌萎缩性侧索硬化症 als 多发性运动神经元病变 mmn 多发性硬化 ms 特发性血小板减少性紫癜 itp plasmapheresishumana2003 21 截止1998年 法国血浆置换人次 14 183人 126 770人次 每人平均8 3 9 3人次 血浆置换资料 法国 apheresisregistryinfrance korachj metaltherapeuticapheresis2000 4 3 207 血浆置换占总血液净化比例 22 血浆置换在肾脏病领域的应用 23 溶血性尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜 24 ttp hus pe主要清除 ulvwf mw 20 103 kd vwf裂解酶 vwf cp adamst13 抑制因子循环免疫复合物抗内皮细胞抗体 25 ttp hus研究 参数rocketal n 57 henonetal n 56 血浆置换ffp置换前9天置换7天ffp置换ffp总量21 5 7 8l15ml kg加人体白蛋白稀释45ml kg有效 n 4916失败 n 23输血浆ffp置换前9天置换7天输ffpffp总量6 7 3 3l15ml kg有效 n 4311失败 n 88死亡率4 19 提示 大血浆容量治疗效果较佳 rockgetalbritjhaematol1996 94 383henonphetalpressemedical1991 20 1761 26 rocketalpe血浆量大 pt血浆量小 有效率高 死亡率低henonetalpe和pt血浆量相同 有效率低 死亡率高说明 置换血浆量越大 效果越佳 ttp hus研究 rockgetalbritjhaematol1996 94 383henonphetalpressemedical1991 20 1761 27 例数 102例患者方法 每次3 0 血浆容量 观察6个月结果 pe组缓解率 生存率较输血浆组效果佳缓解率 78 vs31 生存率 78 vs50 血浆置换 加拿大 canadianapheresisgroup 28 ttp hus 德国 elvirar thele 1997 6 1999 6 35例病人入选 随访2年基础治疗甲基强的松龙1 5mg kgp o 或iv 5天后改为0 2mg kg 日输ffp50mg kg 500ml5 人体白蛋白生理盐水 elvirar theleetaltherapeuticapheresis2000 4 5 327 29 ttp hus elvirar thele研究 a组随机分组b组ffp 20例 csp 15例 血浆置换 50ml kg血浆 500ml5 人体白蛋白生理盐水 min 5次置换 max 10次置换 时间 7 14天 血小板 150 000 ml停止置换 elvirar theleetaltherapeuticapheresis2000 4 5 327 30 血浆置换 n 18 死亡 2 复发 2 未复发 5 复发 5 未复发 6 csp 7 ffp 11 死亡 2 死亡 0 死亡 0 elvirar theleetaltherapeuticapheresis2000 4 5 327 31 结论 ttp hus用csp pe比ffp pe效果更好 在冷沉淀液中可去除vwf因子试验终点 存活率 复发率 对pe的需求 时间 容量 次数 随访时间 2年 elvirar theleetaltherapeuticapheresis2000 4 5 327 elvirar thele研究 32 原发性和继发性ttp hus血浆置换治疗结果 u s adata 作者病人总数有效数死亡率复发 bell1991 51 787010 364roberts1991 52 141214 329hayward 50 52488 021elkins1996 33 11918 225sarode1997 46 706014 318gerge1998 44 16913818 4 bandarenko1998 43 a11510210 437ramanan1999 54 151313 340lara1997 55 1221109 813dervenoulas2000 45 484310 422 5total69460512 730 baeyertherapeuticapheresis2002 6 4 320 33 妊娠相关性tma 合并系统性红斑狼疮合并抗心磷脂抗体综合征弥漫性血管内凝血急性脂肪肝 guidelinebritishjournalofhaematology 2003 120 564 血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征hellp综合征先兆子痫 子痫 34 妊娠相关性ttp hus与血浆置换 妊娠周期疾病血浆置换 输ffp分娩整个妊娠周期ttp hus必需胎儿有可能死亡 32周 产后持续性hellp必需产后ttp hus必需 baeyertherapeuticapheresis2002 6 4 320 35 ttppe治疗guideline 1 americanassociationofbloodbanksaabb ttp起病时推荐应用pe ebma级 levelib 理想的情况是在起病24小时内进行 ebmc级 leveliv 冷沉淀上清液血浆比新鲜冷冻血浆更有效 ebmb级 leveliii 应每日行血浆置换直至临床症状及生化指标缓解后2天 ebmc级 leveliv 36 难治性ttp推荐使用去ulvwf因子的血浆置换 如冷沉淀上清液血浆或s d血浆 ebmc级 leveliv 重症ttp应加强血浆置换治疗 ebmc级 leveliv 肿瘤相关性ttp hus以及bmt相关性ttp hus血浆置换效果不佳 应推荐使用葡萄球菌蛋白a免疫吸附 paia ebmc级 leveliv ttppe治疗guideline 2 americanassociationofbloodbanksaabb 37 抗肾小球基底膜病 38 抗肾小球基底膜病 1 抗gbm介导肾小球肾炎 goodpasture综合征血清中循环抗体对抗28kd抗原 goodpasture抗原 此抗原存在于iv型胶原 链的非胶原区域血清中检出抗gbm抗体病理 igg c3线状沉积于肾小球和肺毛细血管基底膜 takashihasadatherapeuticapheresis 1998 2 3 193 39 takashihasadaspp或dfpp联合激素 免疫抑制剂治疗效果显著spp2 9次 dfpp4 7次起病一个月内早期置换pe能清除抗gbm抗体 补体 使抗gbm 补体水平 进而使scr 改善肾功能 抗肾小球基底膜病 2 takashihasadatherapeuticapheresis 1998 2 3 193 40 rpgn行pe治疗 透析依赖 临床试验严重指数tpe非tpemaurietal 1985 44 scr 9初始scr 病人数 13 5 6 13 1 5 3年后scr8 7b13 4glockneretal 1988 45 透析依赖初始scr 病人数 7 4 8 9 2 4 6月后scr1 7b5 5puseyetal 1991 46 透析依赖初始透析病人数11812个月后摆脱透析病人数c103coleetal 1992 47 初始透析病人数4712个月后摆脱透析病人数32 bp 0 05 cp 0 05tpevsnotpe所有研究均同时使用激素和免疫抑制剂治疗 kaplanaatherapeuticapheresis 1997 1 3 258 41 系统性红斑狼疮 42 重症狼疮性肾炎 1 清除循环中自身抗体 抗ana 抗dna抗体 抗双链 单链dna抗体 循环免疫复合物 免疫球蛋白 igg 补体 t细胞激活调节因子清除单核 巨噬细胞系统封闭因子改善内皮网状细胞系统细胞fc 受体缺陷改善内皮 网状系统细胞功能和巨噬细胞功能改善脾功能障碍 43 随机对照试验 86例组织学证实 重症ln对照组 口服强的松 口服ctx试验组 口服强的松 口服ctx 血浆置换 每周三次 每次3 4升 维持四周 重症狼疮性肾炎 2 lewisejtherapeuticapheresis 1999 3 2 172 44 结果 试验组vs对照组抗ds dna抗体免疫复合物明显降低冷球蛋白临床表现存活率肾衰发生率无明显差异到达终点率减少蛋白尿 重症狼疮性肾炎 3 lewisejtherapeuticapheresis 1999 3 2 172 45 pe组平均scr有所升高 非pe组相对稳定pe组25 进展至esrd 非pe组17 两组病情演变及进展恶化程度相似 重症狼疮性肾炎 4 lewisejtherapeuticapheresis 1999 3 2 172 46 总结 重症ln行pe可使自身抗体 特别是抗ds dna滴度明显下降pe快速清除ln自身抗体 易引起单克隆b细胞反弹 加重狼疮肾损害pe对肾功能的改善以及缓解死亡率方面并不比常规激素 免疫抑制剂效果佳 重症狼疮性肾炎 5 lewisejtherapeuticapheresis 1999 3 2 172 47 重症狼疮性肾炎 6 pe尚不能被推荐为治疗重症ln的常规治疗方法仅推荐使用于重症ln合并aps ttp hus或冷球蛋白血症 或者重症ln肾功能衰竭维持透析患者 lewisejtherapeuticapheresis 1999 3 2 172 48 anca相关性肾小球肾炎 1 韦格氏肉芽肿 wegenergranulomatosis wg 显微镜下多小血管炎 mpa 为寡免疫复合物肾小球肾炎 肾小球无免疫球蛋白和补体沉积 血清anca 若无治疗 80 进展至终末期肾衰竭 esrd 49 多中心临床试验 anca 的rpgn临床进展和肾功能恢复情况在免疫抑制剂 pe组vs常规免疫抑制剂组无差异 anca相关性肾小球肾炎 2 coleetalamjkidneydis1992 20 261takashihasadatherapeuticapheresis 1998 2 3 193 50 多中心临床试验 pe不改善非抗gbm rpgn肾功能以及对血透的需求对于透析病人以及危重肾衰患者pe组肾功能恢复比非pe组佳 anca相关性肾小球肾炎 3 coleetalamjkidneydis1992 20 261takashihasadatherapeuticapheresis 1998 2 3 193 51 48例anca 的rpgn患者 对于scr 500 mol l pe组与常规治疗组无差别 pe组 25例4l 9次 免疫抑制剂 对于维持透析病人 pe组效果佳 anca相关性肾小球肾炎 4 puseycdetalkidneyint1991 40 757kaplanaatherapeuticapheresis 1997 1 3 258 52 对于透析病人 pe 透析组 肾功能恢复10 11例非pe组 肾功能恢复3 8例p 0 04 anca相关性肾小球肾炎 5 puseycdetalkidneyint1991 40 757kaplanaatherapeuticapheresis 1997 1 3 258 53 难治性fsgs 难治性fsgs 部分mcd血清中存在循环通透蛋白 t细胞原性因子 x因子 使肾小球基底膜对蛋白质通透性增加15 25 fsgs移植后复发循环通透蛋白分子量 100 000daltons 为非免疫球蛋白血浆置换以及proteina免疫吸附 paia 能减少fsgs蛋白尿 thecariguidelinepreventionandprogressionofkidneydisease2003 8 54 难治性fsgs pp清除循环通透因子mitwallietal 11例难治性fsgs 行17次pe 联合pred ctx治疗 8例 73 蛋白尿减少 肾功能稳定6例 54 随访27个月 蛋白尿全部或部分转阴 肾功能稳定蛋白尿未缓解者均进入肾功能衰竭 kaplanaatherapeuticapheresis 1997 1 3 258thecariguidelinepreventionandprogressionofkidneydisease2003 8 55 移植 移植前超敏患者 血中抗hla抗体 细胞毒抗体 或群体反应性抗体 pra 血浆置换或免疫吸附 paia 指征临床试验 常规6次血浆置换 同时使用ctx和甲基强的松龙治疗 可使高敏患者移植成功率达86 二项rct研究 pe对移植后血管排斥反应无作用 kaplanaatherapeuticapheresis 1997 1 3 258takashihasadatherapeuticapheresis 1998 2 3 193 56 多发性骨髓瘤 骨髓瘤管型肾病 1 清除轻链以及异常增生的球蛋白 本 周氏蛋白 pe较单纯透析效果佳rct资料 pe结合化疗能使肾功能恢复 并提高生存率johnsonetal pe比单独化疗更快 更显著降低骨髓瘤蛋白 johnsonetalarchinternmed1990 150 863drewmjtherapeuticapheresis2002 6 1 45 57 多发性骨髓瘤 骨髓瘤管型肾病 2 29例随机入选病人 治疗前scr11mg dl15例患者13例连续5次pe肾功能恢复正常 平均scr 2 6mg dl 14例未行pe者仅2例恢复肾功能 p 0 01 kaplana