围手术期处理全文.doc

第10章 围手术期处理学习要点： 1、围手术期的概念及处理项目。 2、术前为患者进行生理准备的项目、内容、方法。 3、术前特殊准备的项目、内容。 4、急症患者术前准备的要点。 5、术后处理的项目、主要内容和方法。 6、术后常见并发症的预防和处理方法。 7、术后拆线的时间、标准。 8、切口分类及术后伤口愈合的指标和记录方式。围手术期处理（perioperative management）是指手术前后一定时间内针对患者为承受手术及麻醉而采取的一系列处理措施。它包括术前准备、术后处理及术后并发症的防治。手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉均对人体产生较大程度的组织损伤及器官生理功能干扰，导致器官及系统功能在一定程度上发生变化，从而危及健康甚至生命。因此，围手术期应根据患者治疗的需要进行一系列相关处理，方可保障患者的安全及治疗的效果，并促使患者早日康复。不同的患者背景及疾病治疗的需要，围手术期处理的内容亦不相同，临床宜具体情况具体对待。第1节 术前准备术前准备一般指确定手术治疗或入院后至麻醉开始之前一段时间由医务人员、患者及其家属共同完成的一系列准备工作，目的在于提高患者对手术及麻醉的耐受力，从而是手术能够顺利进行和避免及减少术后并发症，以及为尽早康复打下基础。手术前，不仅应注意外科疾病的本身，而且要对患者的整体状态有足够的了解，找出可能影响处理过程的各种潜在不利因素、包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。因此，手术前对患者必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规实验室检查外，还需要进行一些设计重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，并在术前予以纠正，术中和术后对可能发生的意外予以预防性处理。术前准备的内容目前已由单纯的生理机能准备发展到包含精神心理准备及人文关怀并举得内容，体现了以人为本的理念转变。具体内容包括精神心理准备及人文关怀、生理准备、医务人员准备几方面的内容。1、 精神心理准备及人文关怀包括三个方面，即患者、家属(或承担患者后果者)及相关医务人员(1) 患者及家属1、 患者的心理反应及治疗 患者不仅对自己疾病的手术疗法是否有效十分关心，并且对手术否的康复以及生活、工作能力极为关切。任何疾病的手术都可使患者产生不同程度的心理反应，而由此引发内分泌及精神、神经系统的功能絮乱，从而导致循环等多系统功能变化，以致机体的抗病及应急机制功能削弱，影响治疗效果。如此多方面的的关系构成了围手术期心理问题。临床上，在手术前后有明显情绪障碍的患者，其中约半数于术后有健康延迟或并发症等问题的出现。因此，外科医生要熟悉外科患者常见的心理反应及心理治疗要点。(1) 心理反应的类型：手术前患者心理反应可分为四种类型：一般焦虑：是正常心理反应过程，对手术影响不大。重度焦虑：表现心神不宁，坐卧不安或失眠此种情绪可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴，使内分泌系统受到限制，从而降低机体的免疫功能，影响对手术的耐受性，增加术后的并发症发生的几率。无陈述型：为心理否认机制造成。这种压抑的的焦虑会影响术后的心理适应症无焦虑：对手术医生过分依赖，缺乏对手术很重要性的或术后不适、并发症认识的心理准备，世纪上并不利于治疗。(2) 产生心理反应的主要原因对未知的惧怕：由于对自身疾病不完全了解，尤其芳诊断不明时，惧怕术中发现恶性肿瘤或担心手术效果。对手术的必要性认知不足。惧怕手术意外和死亡的危险。担心麻醉：既担心麻醉效果的不佳而引起疼痛，又惧怕麻醉过深会一觉不醒而使其面临死亡。惧怕丧失器官或造成功能残缺，如乳房切除术会使患者外观改变，截肢术既造成外观形象改变又丧失肢体功能。过多考虑家庭、子女、配偶的问题单身及孤寡老人担心术后无人照顾，生活不能自理。家庭经济状况一般那或较差者，担心医疗费永的承受能力及今后的生活。对医护人员不了解，不信任或过分依赖(3) 心理治疗要点(体现人文关怀)：良好的心理状态，积极健康的情绪，对外科患者的手术治疗和促使术后康复有重要的作用。手术前，医护人员必须做好以下工作： 以认真、负责、严肃、细致的工作作风和热情、和蔼、关心、同情的态度，获得患者的信任，赢得患者的合作，使其有安全感加强与患者沟通，细致观察患者、亲属的心理活动，以便采取针对性措施，鼓励患者说出他惧怕和担心的问题，向患者解释疑问，提供患者期望得到的信息资料，如向其介绍手术医师、麻醉师的情况及手术室的有关情况等 向患者解释有关手术的术后问题，深入浅出地讲解疾病治疗的有关知识，说明手术治疗的重要性和必要性，以及术前、术中和术后治疗、护理中的有关问题详细介绍麻醉后的返应和注意事项。 邀请手术成功患者介绍配合手术治疗的经验和体会，增强患者多手术的信心，消除不必要的顾虑 对恶性肿瘤患者应恰如其分地解释，要求医师、护士解释病情必须一致。必要时，指定专人进行解释。 提供心理支持，根据患者要求安排他所期望的人探望和陪护。 涉及患者的隐私问题时应个别交谈并予以保密。 术前与其家属及单位领导谈话十分重要，这不仅是必须履行的制度，并可通过其家属改善患者的异常心理反应。谈话要实事求是，有些不宜向患者讲明问题，应向其家属及单位领导讲明，以求得治疗的配合。要求其家属不要表现的过分悲伤或脱离实际的乐观情绪，以免增加患者的忧虑或轻视术前准备。 术中对于非麻醉的患者应注意安慰体贴，以改善其心理状态。对于过分紧张的患者，或难度较大的手术，则选择全身麻醉为好。 术后应及时巡视与检查患者，梯度要和蔼。并配合积极的对症处理，防止不良的心理刺激。如果患者已获知自己患有恶性肿瘤，切忌敷衍及责怪患者就诊过晚，此时心理治疗更为重要，即可减少不良的心理反应，还能改善机体功能状态，有利于后续治疗。 2、家属的心理反应及处理 对患者家属及相关责任人的精神心理准备，目的在于通过家属良好的心态及正确的处理，对改善患者的心理状态发挥最大限度的积极影响，并给患者正确的生活支持，同时为配合治疗及正确的处理意外事件建立良好的基础。（1） 心理反应的类型 一般焦虑：此种心理状态广泛存在于绝大多数患者家属，表现为精力分散、失眠、食欲下降、语言表达失误、反应迟钝、分析处理问题能力下降。由此常直接或间接影响患者心理情绪，使之产生错误感觉，不利于患者心理状态的平衡及情绪的稳定。 重度焦虑：此种心态在临床上并不少见，表现为惊恐、惧怕、哭泣、思维混乱、语言逻辑错误、食欲下降、失眠噩梦、记忆力下降等。此种状态常造成对患者较严重的心理影响，对治疗过程也产生较大干扰，同时对家属的健康也构成较大影响。 消极状态：此种心态者虽为少数，但在患者家属中仍有一定的人群比例，表现为对治疗过程及效果，对患者精神状态及生活顺其自然的心理及行为反应。此种心态对患者同样构成较大不利影响，常使患者处在消极状态下，抗病能力下降及产生焦虑状态。 幽怨状态：虽较少见，但仍有一定比例存在，表现出对患者的不满或责怨，常导致患者较大的精神压力而不能很好配合治疗，或做出错误的存亡选择，严重影响治疗过程及康复。（2） 心理反应的主要原因 亲情因素：是各种焦虑心态产生的主要因素，为亲人的痛苦及生命安全担忧，为治疗效果的理想程度及以后的健康状态担忧。 经济因素：为普遍存在的社会性问题，基于目前国民经济水平，疾病为家庭带来的经济威胁是主要致贫因素，面对无法承受的高额医疗费用，使患者无法承受，更不能说以后的生活问题，常使家属陷入一筹莫展状态。 依赖因素：尤以老人、儿童、女性，对依赖其生存、教育、精神依托的主要成员患病无法承受，有天将欲塌的惊恐感觉，更怕失去亲人后无法正常生活。 社会因素：工作的压力精神的疲惫、身体的不支、料理事物的家庭成员不足、医院技术水平的高低、医疗服务质量的状态等均可对家属的心理状态构成影响。（3） 心理支持要点（体现人文关怀） 针对心理反应形式及原因耐心解说。 让家属知情，面对现实，权衡利弊。 必要的道德伦理说教 让家属了解不要的治疗过程及可能发生的情况，并将所采取的预防及处理措施告知家属。 让家属了解医院的技术水平及实力，解除此方面分担忧。 规范治疗程序，提高服务质量。 对讲机困难者设计经济的治疗方案。 （二）医务人员、 医务人员充分细致的准备，对顺利完成治疗过程及恰当处理突发意外时保障手术治疗的根本，是指能为可能出现的意外所带来的社会责任得到积极而适宜的处理发挥重要作用。 1、相关医务人员的沟通 凡涉及手术的医生、护士、进修生、实习生、麻醉师、供给等方面人员均应对手术、手术方案所涉及的内容心中有数，以便及时履行职责，提供支持。对突发意外有充分的思想准备，并保障人力、物力、技术等方面的及时供给。 2、全面了解患者疾病情况及整体机能状态 本项内容针对直接参与手术者，尤其是主刀、助手、麻醉师，各自针对所承担的处理内容认真进行调整及相关准备，保障患者能够承受手术、麻醉等必要的处理，并对可能发生的情况进行积极的预防和及时发现意外、及时予以妥善护理。 3、手术及麻醉方案的制订 手术方案的制订应在根据病情需要的前提下，结合多方面的相关因素，由主管医师提出具体手术方案及麻醉要求，并由麻醉师订出具体麻醉方案。整体方案形成后，通知所有相关医务人员，各自为本手术所承担的工作内容进行相应准备。鉴于手术的复杂性、多变性、突发性，手术及麻醉方案一般情况下应针对可能发生的意外影响手术及麻醉方案时，预定第二方案(辅助方案)或部分辅助方案，且所有内容务必告之所有相关人员，以便保障及时高效的配合。 4、履行告知义务及必需的文字手续 各种处理方案形成后，告知患者和家属与预后相关的内容是目前各种医疗处理所必须履行的职责及程序，其目的在于最大限度地取得患者及家属而配合，有利于各种处理的进行及获得最佳治疗效果。当然，征得患者及家属的同意也为很多法律责任问题的免责提供了依据，必要时履行签字手续。 5、预防及处理术后紧急意外的准备 术后紧急意外发生的很多情况情况往往与数千准备不充分或手术处理不完善密切相关,常见的呼吸道阻塞、心搏骤停、重要器官功能衰竭、失血、急性栓塞、各种危象等情况，如能于术前进行充分准备并进行恰当的手术处理，将可大幅度降低术后紧急并发症的发生率，但无论在何种前提下，充分的精神和物质准备都至关重要。 6、精神心理准备 精神心理准备的内容主要是高度重视、平衡心态、稳定情绪。 (1)充分重视：无论大小手术，五路居操作程度难易，在心理准备方面都应给以充分重视，不因简易而大意，不因复杂而惧怕，不急不躁、不凭感觉做事(2)一视同仁：无论手术对像是何种社会角色、何种社会地位、与自己是何种关系、有何种特殊背景，均不可因此而干扰情绪影响心理状态。生命无穷富、尊卑、贵贱、远近之分，更不可将腐败丑恶的社会现象融入神圣的医疗过程。(3)过程构思及重温：手术医生无论年资高低，术前均应对所将要实施的手术过程在脑中浏览一番，并对每一个关键步骤有具体的处理设计，必要时查阅相关资料、图谱、音像制品等，以全面强化整个过程，甚至对突发意外模拟演示，并设计处理对策，尤以实习医师或刚走向临床工作岗位者更有必要。二、生理准备 主要指针对患者生理状态的准备，使患者能够在较好饿状态下，安全度过手术和术后的治疗过程。(一) 一般准备施行择期手术或限期手术的患者，一般准备包括以下几个方面的内容。1、 手术期皮肤准备 见第二章无菌术2、 适应手术后变化的锻炼(1)多数缓则不习惯在床上大、小便，术前应练习。(2)术后患者常因切口疼痛而不愿咳嗽，应在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰方法。3、呼吸道的准备(1)对有慢性气管炎者，应及时治疗(2)有吸烟习惯者，术前12周应停止吸烟，并督促做好空腔卫生。4、输血和补液(1)施行大、中手术者，术前应准备好一定数量的全血(2)凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，均应在术前予以纠正。5、预防感染 手术前应采取多种措施增强患者的体质，预防感染。例如，及时处理龋齿或已发现的感染病灶；患者在手术前不与已感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；手术中禁止不必要的闲谈和走动；严格遵循无菌原则；手术操作轻柔，减少组织损伤等。下列情况应预防性应用抗生素：(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。(2)肠道手术。(3)操作时间长、创面大的手术。(4)开放性损伤，已污染或有广泛软组织损伤，损伤至实施清创的间隔时间较长或清创的时间较长以及难以彻底清创者。(5)癌肿手术。(6)涉及大血管的手术(7)需要植入人工制品的手术。(8)脏器移植术。6、胃肠道准备(1)目的减少麻醉引起的呕吐及误吸。预防手术时污染，降低感染发生率。减少术后腹胀及胃肠道并发症。(2)内容饮食：根据手术种类、部位和范围不同，术前给予不同饿饮食。为肠道手术患者术前13日开始流质饮食，其他手术患者，饮食不必限制，但手术前12小时开始禁食，4小时考试禁饮，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。置胃管或洗胃：胃肠道手术患者术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起的腹胀。幽门梗阻患者术前3日每晚以生理盐水洗胃。排空胃内潴留物，以减轻胃黏膜充血、水肿。灌肠：对一般性手术，应于手术前日晚上常规用0.5%1%肥皂水灌肠1次，结肠或直肠手术，应在手术前日晚上常规及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染发生的机会。7、营养支持 术前准备、手术损伤和术后饮食的限制，不仅使消耗增加，而且造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱机体抵抗力。因此，对于择期手术或限期手术的患者，应在术前1周左右，通过饮食或静脉途径，提供从分的热量、蛋白质和维生素。8、做好药物的过敏实验和麻醉前用药9、血型检验和凝血功能检测。10、手术前晚的准备 应认真检查确定的各项准备工作，当晚可给镇定剂，以保证良好的睡眠。如发现患者有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。11进手术室前 应排尽尿液，估计手术时间较长者，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。如果患者有活动义齿，应予取下，以免麻醉会手术过程中脱落而造成误咽或误吸。（二）急症手术的术前准备 急症患者，行重点病史询问和必要的体格检查及辅助检查，同时作必需的紧急处理与最基本的准备，如静脉输液、血型鉴定、药物过敏试验、皮肤准备等。辅助检查应选择必要的项目，并尽量减少患者的搬动。如闭合性腹部损伤经腹腔穿刺明确为内脏破裂者，已具备手术探查指征，无需再做腹部X线检查。对于多发性损伤患者的准备，先处理危及生命的损伤（如损伤性窒息情况下的气管切开术），分秒必争地进行抢救。休克患者术前进行有效的抗休克治疗，如有好转，及应该抓紧时机手术，如不能改善，反而恶化者，说明导致休克的原因十分危重，则手术不容等待，在继续抗休克治疗的同时进行手术。（3） 特殊准备 对手术耐受力不良的患者，除了做好一般准备外还需要根据患者的具体情况，做必要的特殊准备。1、 营养不良 营养不良的患者伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而康是学、休克的能力低。低蛋白血症可引起组织水肿，影响愈合。营养不良的患者抵抗力低下，易并发感染。因此，术前应尽可能纠正。2、 高血压 患者血压在160/100mmHg一下者，可不必做特殊准备。血压过高者，麻醉和手术时的应激反应可增加脑血管意外和充血性心力衰竭等发生的危险，术前应选用合适的降压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求降至正常水平。对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的患者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，决定实施或延期手术。3、 心脏病 伴有心脏疾病患者，施行手术的死亡率明显升高。因此，手术前应特别注意纠正以下内容：(1) 水、电解质平衡。(2) 贫血者要少量多次输血。(3) 心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者，术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔，尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者，术前可皮下注射阿托品0.51mg增加心率。(4) 急性心肌梗死患者6个月内不施行择期手术，6个月以上者，如没有心绞痛发作，在监测条件下可施行手术。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制34周后在实施手术。4、 呼吸功能障碍 凡有呼吸功能不全者，术前均应行血气分析和肺功能检查。术前准备应包括： (1)禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排除呼吸道分泌物。 (2)应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。哮喘经常发作者，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。(3) 痰液稠厚者，可口服氯化铵或碘化钾，使痰液稀薄；经常咳浓痰者，应于术前35日应用抗生素治疗，并指导患者行体位应留，促使脓性分泌物排出。(4) 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物的药物(如阿托品)也要适量，以降低痰液稠度，防止造成排痰困难。(5) 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施改善肺功能，控制感染后才能施行手术。(6) 急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周手术，如为急症手术，需要抗生素，并避免应用吸入麻醉。5、 肝脏疾病 通过各种途径，改善全身情况，增加肝糖原储备量。必要时每天应用葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液，并可输白蛋白，多次输新鲜全血，给予各种维生素。6、 肾脏疾病 麻醉、手术损伤均能加重肾脏的负担，因此，凡有肾病者，均应进行肾功能检查。术前最大限度地改善肾功能，给予低蛋白、高热量饮食，维持水、电解质和酸碱平衡，控制感染。必要时做透析治疗，使血细胞比容0.30，血清总蛋白60g/L，血尿素氮37.5mmol/L，肌酐530umol/L，血清钾39),如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎后原已存在的感染。非感染性发热的主要原因：手术时间长（2小时），广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起的肝中毒等。如体温不超过38，可不予处理，高于38.5，患者感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。感染性发热的危险因素包括患者体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织损伤、未预防性应用抗生素等。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全致感染、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。2、 低体温 轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血等。患者对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加及全身耗氧减少之外，对机体无太大妨碍，而明显的低体温会引起一系列的并发症。周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍等。深度低体温通常与大手术，特别是多处损伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可预防术后低体温的发生。3、 术后感染 1、伤口感染 表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部和肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌肉的严重感染，需要行急诊切开引流，以防休克和大范围组织坏死。并应用大剂量有效光谱抗生素(含抗厌氧菌) 2、肺部感染 常发生胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。这些患者肺的弹性回缩功能已有削弱，手术后又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内易聚积分泌物，如不能很好咳出，就会堵塞支气管，造成肺不张。临床表现为术后早期发热、呼吸频率和心率增快等。颈部气管可向患侧偏移，胸部叩诊时，常可在肺底部发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。胸部X线检查，出现典型的肺不张征象，可确定诊断。预防和治疗：保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施：术前锻炼深呼吸。术后避免限制呼吸的固定或绑扎。减少肺泡和支气管内的分泌液。患者如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟。鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。如术后并发肺不张，要鼓励患者深呼吸，帮助患者多翻身，帮助患者咳嗽，接触支气管阻塞，使不张的部分肺重新膨胀。痰液粘稠不易咳出时，可使用蒸气吸入，超声雾化器或口服痰液稀释剂等，以利咳出。如痰量持续较多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰，必要时可考虑做气管切开，同时给予抗生素治疗。发热、咳嗽和咳出浓痰、白细胞增加、胸部X线检查有渗出病变，即可确诊为肺部感染。应做痰液细菌培养，同时应用抗生素，。患者术后出现肺部感染，应视为医院内感染。 3、腹腔脓肿和腹膜炎 表现为