脑脊液检验.doc

脑脊液检验脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为120180ml（平均150ml）。脑脊液具有重要的生理作用：缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。调节颅内压。供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.317.34。转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。标本采集与处理（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后12d、病毒性脑膜炎于发病后35d、结核性脑膜炎于发病后13周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后57d穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见表1-12-1。表1-12-1脑脊液检查的适应证和禁忌证 适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者（易诱发脑疝）可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者（二）标本采集与处理腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管12ml。第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验。标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液。若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。理学检查（一）颜色肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1-12-2；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表1-12-3；脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表1-12-4。表1-12-2脑脊液常见的颜色变化及临床意义 颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎双球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤表1-12-3脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别,项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验多为阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高表1-12-4脑脊液黄变症的原因及临床意义黄变症原因临床意义出血性红细胞破坏，胆红素增加陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血黄疸性胆红素增高黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症淤滞性红细胞渗出，胆红素增高颅内静脉、脑脊液淤滞梗阻性蛋白质含量显著增高髓外肿瘤等所致的椎管梗阻（二）透明度肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正常脑脊液清晰透明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过300106L时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。（三）凝固性正常脑脊液放置1224h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10gL时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在12h内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在1224h内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Nonne综合征，这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。（四）比密脑脊液比密为：腰椎穿刺：1.0061.008。脑室穿刺：1.0021.004。小脑延髓池穿刺：1.0041.008。凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。 显微镜检查细胞计数与分类计数（一）细胞计数与分类计数1.检测原理清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。2.方法学评价细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。3.质量控制（1）细胞计数：标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。（2）校正与鉴别：因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。（3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。 （4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。4.参考值无红细胞。白细胞极少，成人：（08）106，儿童：（015）106L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7：3。5.临床意义脑脊液白细胞达（1050）106为轻度增高，（50100）106为中度增高，大于200106为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表1-12-5。 表1-12-5脑脊液血细胞增高的临床意义 增高程度细胞临床意义显著中性粒细胞化脓性脑膜炎红细胞蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤轻度或中度早期中性粒细胞、后期淋巴细胞结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象嗜酸粒细胞寄生虫感染正常或轻度淋巴细胞浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿（二）细胞学检查近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、