医疗质量关键环节管理标准与措施.doc

成都新都西桥医院医疗质量关键环节管理标准与措施1、 急危重患者质量安全管理标准与措施（1） 标准（1） 急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。（2） 病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范和四川省住院病历质量评分标准执行。（3） 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在小于10分钟到达现场。（4） 门诊、急诊留观患者不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊疗计划和方案。疑难、危重、死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论、分析。（5） 紧急手术应在5分钟内开具术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查和术前准备，麻醉科在接到通知后应前往患者所在地点（病房、急诊科等）检查患者并随患者进入手术室，麻醉手术必须在30分钟内各项准备。急诊抢救手术按有关专科按照医院手术分类与手术审批权限规定指派相应职称的医师主刀。（6） 急危重患者抢救成功率大于或等于80%。（7） 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。（8） 消毒隔离按照相关法律法规和医院院感相关规定执行。（2） 措施：（1） 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交班。（2） 为急危重患者检查、入院。手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保障各种措施和方案有效实施。（3） 急危重患者的检查、转科、转院各部门通力合作，提前做好准备，必须有医务人员陪同和护送，并准备必要的急救药品和急救设备。（4） 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。（5） 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。（6） 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者要就地抢救，待病情稳定后方可移动。（7） 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。（8） 及时与患者家属及单位联系，随时将病情继续通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得患者、患者家属或委托人同意，并签署知情同意书。（9） 及时完成病历的书写和记录。（10） 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，与效益工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。2、 手术、围术期安全管理标准和措施（1） 标准：（1） 、术前检查齐全、准备完善。（2） 术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术有术前讨论，制定较为详细的手术方案。（3） 择期手术应在术前一天，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医务人员必须按时做好手术准备和参加手术，急诊手术随叫随到。（4） 麻醉医师术前必须查看患者，制定麻醉方案。（5） 病历书写按照病历书写规范标准执行。（6） 术前履行告知义务，并签署手术同意书和相关医疗文书。（7） 手术人员按照手术分级管理标准执行。（8） 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院院感规定执行。（9） 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足麻醉的需要。（10） 医疗废物按照医疗废物管理条例实施。（2） 措施：（1） 严格执行手术和围手术期管理制度。（2） 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。（3） 做好术前准备工作，纠正手术禁忌症或相对禁忌症。（4） 术前履行告知义务，并签署手术同意书和相关医疗文书。（5） 严格执行手术分级管理制度。（6） 提前通知手术麻醉科做好手术准备。（7） 严格执行手术操作规范，仔细解剖、准确操作、保护组织。（8） 麻醉师必须进行麻醉访视，术前讨论。做好麻醉准备、术中管理，术后管理和随访。严格掌握拔管指证，不得随意带管回病房。（9） 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。（10） 严格手术器械管理，术前术后清点无误。（11） 严格查对制度。（12） 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等，均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、院办或院长汇报。（13） 及时书写、认真填写各种记录单，粘贴各种标签在病历中。（14） 结合我院实际情况，标本病理检查在征得患方同意后进行检查，特殊情况除外。（15） 麻醉师、护士、术者共同护送患者回病房，并做好交接工作。麻醉师在24小时内做好术后访视。特殊情况时及时、多次进行访视。（16） 主管（刀）医师及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医师床旁交班。（17） 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗、健康教育和康复指导工作。（18） 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科手术换药外，不允许开展其他手术。（19） 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，与效益工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。3、 有创诊疗操作安全质量管理标准和措施（1） 标准：（1） 操作人员必须具有相应的资格。（2） 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。（3） 患者和家属同意。（4） 配备必要的急救药品和急救设备。（5） 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院院感规定执行。（6） 医疗废物按照医疗废物管理条例实施。（2） 措施：（1） 严禁无资质人员操作。（2） 充分尊重患者的知情权，履行告知义务，并签署同意书和相关医疗文书。（3） 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4） 认真做好操作前的各项准备工作，如：患者的心理准备、物资器械、药品、人员等等。（5） 及时完成相关操作记录。（6） 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理，观察和随访工作。（7） 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，与效益工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。4、 输血与药物管理安全管理标准和措施（1） 标准：（1） 医务人员必须具有相应资格。（2） 输血与用药必须严格掌握适应症。（3） 患者及家属必须同意并签字。（4） 药品要严格掌握等级权限。（5） 在病历中详细记录输血、特殊药品用药过程，必要时进行病例讨论。（6） 完善输血前各项检查。（7） 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院院感规定执行。（8） 医疗废物按照医疗废物管理条例实施。（2） 措施：（1） 严禁无资质人员操作。（2） 充分尊重患者的知情权，履行告知义务，并签署同意书和相关医疗文书。（3） 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4） 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。（5） 严格