中医内科--咳嗽.doc

第二单元咳嗽【细目一】 概述一、概念六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。有声无痰咳；有痰无声嗽；有痰有声咳嗽二、与西医病名的关系咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考本篇辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关篇章辨证求因，进行处理。【细目二】 病因病机一、外感咳嗽与内伤咳嗽的病因（一）外邪袭肺1.六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人体肺气雍遏，失于宣降咳嗽2.条件：内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调外因天气冷热失常，气候突变3.以风邪为先导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。 “六气皆令人咳，风寒为主”（二）内邪干肺: 脏腑功能失调病及于肺咳嗽1.他脏有病及肺：（1）嗜好烟酒熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙煿酿湿成痰热；饮食不节，过度劳倦损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺（肺脉连胃）痰邪上干咳嗽（2）情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁化火气火循经上犯于肺咳嗽2.肺脏自病：肺脏多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽二、外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化（一）病位：在肺（为主脏），与肝、脾密切相关，日久及肾（1）肝火犯肺致咳嗽（2）脾失健运，痰湿蕴肺致咳嗽（二）基本病机：内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。（三）病性及病理转归1.外感咳嗽：邪实 六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅病理因素风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；若外邪不能及时外达风寒久郁化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰。2.内伤咳嗽：邪实与正虚并见。（1）他脏及肺：多因邪实导致正虚：肝火犯肺气火耗伤肺津炼液为痰；痰湿犯肺湿困中焦，脾失健运水谷之精微不能上输以养肺，反化痰浊上干于肺肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”病久及肾肺虚不能主气，肾虚不能纳气由咳致喘。（2）肺脏自病多因虚致实：肺阴不足阴虚火旺虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津聚为痰气逆于上。（四）病理因素：痰与火。痰寒痰、热痰；火实火、虚火。（五）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽：迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤咳嗽内伤咳嗽：肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽【细目三】辨证论治一、辨证要点（一）首先辨外感内伤外 感内 伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病 程短长兼 证常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病 性邪实虚实夹杂分 类风寒、风热、风燥在肺、脾、肝等脏腑（二）再辨证候虚实外感咳嗽：风寒、风热、风燥邪实内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火邪实；阴津亏耗正虚或虚中挟实二、治疗原则分清邪正虚实外感咳嗽祛邪利肺。风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾。痰祛邪化痰，湿痰燥湿化痰，痰热清热化痰；火清火（清热）清肝火，泻肺热。阴津亏耗滋阴生津润燥。（二）治疗禁忌1.注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。2.外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。（尤其是收涩药）“闭门流寇”。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。3.忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、证治分类（主症、治法和方药、加减变化）外感咳嗽（一）风寒袭肺证1.症状：咽痒、咳嗽声重、气急；咳痰稀薄色白；鼻塞流清涕；头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗； 苔薄白，脉浮紧。2.治法：疏风散寒，宣肺止咳3.代表方：三拗汤合止嗽散加减4.常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。（二）风热犯肺证1.症状：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑；喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；咳时汗出，常伴口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热等表证；苔薄黄，脉浮数或浮滑。2.治法：疏风清热，宣肺止咳3.代表方：桑菊饮加减4.常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。（三）风燥伤肺证1.症状:干咳，连声作呛；咽喉干痛，唇鼻干燥，口干；无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出；痰中带血丝；鼻塞、头痛、微寒、身热；舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。2.治法：疏风清肺，润燥止咳3.代表方：桑杏汤加减4.常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。附凉燥伤肺1.症状：咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧。2.治法：疏风散寒（清宣凉润），润肺止咳3.代表方：杏苏散加减内伤咳嗽（一）痰湿蕴肺证1.症状：咳嗽反复发作，咳声重浊；痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳；早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重；胸闷脘痞，呕恶；食少，体倦，大便时溏；苔白腻，脉濡滑。2.治法：燥湿化痰，理气止咳3.代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减4.常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。5.加减：病情稳定后服香砂六君子汤或合杏苏二陈丸。（“虚补其母”“培土生金”）（二）痰热郁肺证1.症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯；咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛；苔薄黄腻，质红；脉滑数。2.治法：清热肃肺，豁痰止咳3.代表方：清金化痰汤加减4.常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。（三）肝火犯肺证1.症状：上气咳逆阵作；咳时面赤，口苦咽干；痰少质粘，或如絮条，咯之难出；胸胁胀痛，咳时引痛；症状可随情绪波动而增加；舌红或舌边红，苔薄黄而少津，脉象弦数。2.治法：清肺泻肝，顺气降火3.代表方：加减泻白散合黛蛤散加减4.常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。（四）肺阴亏耗证1.症状：干咳、咳声短促；痰少黏白，或痰中带血；口干咽燥，或声音逐渐嘶哑；手足心热，午后潮热，颧红；形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。2.治法：滋阴润肺，化痰止咳3.代表方：沙参麦冬汤加减4.常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。【细目四】 预防和转归一、转归（一）外感咳嗽：暴病实其病在肺（病浅）易于表散清肃治疗较易，预后较好。1.燥、湿缠绵湿邪困脾脾虚生痰痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”2.若发热不退，形衰神疲者多预后不好（二）内伤咳嗽：病久多虚慢性反复发作过程其病较深-难取速效肺病轻而肾病重，脾居其中多预后不好。1.痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”痰饮咳喘2.肺阴亏