放射治疗进展.doc

第四节肺癌的放射治疗进展 王绿化王颖杰中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 肺癌是世界范围内为最为常见的恶性肿瘤之一，根据来自全国肿瘤防治办公室的报告，国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。非小细胞肺癌占全部肺癌病例的80，临床工。期病例手术治疗的5年生存率约为40。遗憾的是可手术病例仅占全部肺癌病例的20。30。约30一40的病人在确诊时为局部晚期，40的病人确诊时发现有远地转移。肺癌的治疗需要采用综合治疗手段，这是从事肿瘤临床工作的各个专业的医师的共同认识。放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一。放射治疗由于专业的特殊性，以及医学教育对放射治疗所涉及的不足(包括放射物理学和放射生物学的知识)。使得放射治疗的知识普及存在明显的缺陷。直接影响临床实践中综合治疗的有效开展。本节将从不同方面讨论肺癌的放射治疗，希望不仅对从事放射治疗专业的同道狲隅盏帮-临床肿瘤学进展有参考价值，更希望能帮助从事肺癌治疗的非放射治疗专业的同道了解肺癌的放射治疗。 一、放射治疗在肺癌治疗中的地位 放射治疗是局部治疗手段，与同样为局部治疗手段的外科手术相比，其适应范围更为广泛，不仅能够用于局部病变的治疗(早期和局部晚期病例)，对晚期病例，合理地选择放射治疗，将能够获得满意的姑息治疗效果。 Scott Tyldesley等应用循证医学的方法对放射治疗在肺癌治疗中的作用进行分析，在小细胞肺癌的治疗中，536病例在其病程的不同时期需要接受放射治疗，456的病例在首程治疗中需要接受放射治疗。而在非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗中，643的病例需要接受放射治疗，459的病例在首程治疗中接受放射治疗。不同期别的NSCLC治疗方式的选择不同。工、期NSCLC以手术治疗为主，但其中约2030的早期病例因合并内科疾病(心肺功能不全，糖尿病)、病人高龄或拒绝手术而选择放射治疗。工、期接受手术的病例中，约15因手术切缘阳性或术后复发而需要接受放射治疗。在I缶床期NSCLC中，可手术病例不足20。80的病例需要行放疗或放疗化疗综合治疗。对手术切除的期病例，放射治疗仍然作为术后治疗的指征。期NSCLC放射治疗作为姑息治疗手段，65的病例在其病程的不同阶段需要接受放射治疗。 综合治疗是肿瘤(包括肺癌)的治疗模式，肿瘤病人能否获得最佳的治疗方案，仅放射治疗科医师掌握肿瘤放射治疗指征是不够的，还需要肿瘤外科医师和肿瘤内科医师熟知肿瘤放疗适应证。对放疗医师同样需要了解肿瘤外科和肿瘤内科的知识。 二、早期非小细胞肺癌的放射治疗 外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。I、期病例手术治疗的5年生存翠分别为5370和4856。然而，有部分早期病例因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱而不能耐受手术治疗；或病人拒绝手术治疗。临床经验认为，对这组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。新的临床研究结果显示，对早期可手术的非小细胞肺癌，精确放射治疗(立体定向放射治疗和三维适形放射治疗)获得与手术治疗相似的结果。 适形放射治疗和立体定向放射治疗的临床研究进展，显示放疗在早期NSCLC治疗中的应用前景。Cheung和Mackillop等报道102例早期非小细胞肺癌局部野(involvedfield)照射的治疗结果，照射剂量为5251204。中位生存期24个月，3年生存期35，5年生存期16。因此认为，对早期非小细胞肺癌局部野照射能使部分病例获得治愈，早期非小细胞肺癌局部野照射的治疗技术可应用于不能适应手术的病例和因严重肺功能不全不能耐受大野照射的病例。 Uematsu报道50例早期非小细胞肺癌(T。一：N0)立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)的结果。5年生存率58，29例可手术的病例，5年生存率为72。作者认为SRT对工期NSCLC是安全有效的治疗方法。 Hirosh在2003年ASTRO会议报道了日本早期NSCLC立体定向放射治疗多中心临床研究结果，19952002年共治疗241例工期NSCLC(T，N0心153例，T2 N0 Mf)88例)，其中161例因高龄或合并慢性肺部疾患不能手术。中位随诊18个月。级以上的肺部放疗并发症发生率为21，近期疗效CR227，PR621。原发灶局部复发率为104，区域淋巴结复发率为58，远地转移率124。非肿瘤死亡29例(12)。3年总生存率56，3年疾病专项生存率(cause-specific survival rate)，I A 758，I B 629。该研究结果显示大剂量少分割(hypofractionation)立体定向放射治疗是工期NSCLC有效的根治性治疗手段。 随着全社会对肿瘤防治意识的提高，肿瘤早期诊断技术的发展，临床诊断早期肺癌的病例在增加。虽然手术仍然是早期肺癌病例的主要治疗手段，但由于肺癌多发生于高龄人群，并且常见因长期吸烟合并慢性肺部疾患，使手术的危险性增加，手术后恢复和生活质量难以保证。近10年放射治疗技术借助于计算机技术的发展而不断提高，三维适形放射治疗技术(3一demensional radiotherapy，3DRT)和SRT的临床应用结果，显示了放射治疗在早期NSCLC治疗中的价值。放射治疗成为早期NSCLC继手术之后的另一根治性治疗手段。放射治疗在早期NSCLC治疗中地位的确立，是肺癌治疗进展中的一个里程碑。它既是对早期NSCLC单一外科治疗的挑战，同时也减轻了外科医师面对手术高风险病例所造成的压力。 三、局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 放射治疗在以往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放射治疗能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。放射治疗后病人的中位生存期为9个月，2年生存率1015，5年生存率为5。临床研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCI的治疗策略，而同期放化疗已成为局部晚期NSCLC的临床治疗模式。 最早的同时化放疗研究是EORTC应用单药顺铂合并放疗。其目的是试图应用顺铂的放射增敏作用提高局部控制率。该研究分三组，放疗+顺铂30met矗每周1次；放疗+顺铂6mgrn2每日1次；单纯放疗。结果显示综合治疗组局部控制率和生存率均优于单纯放疗组。日本的一组研究比较序贯化放疗和同时化放疗对期NCSLS的作用。化疗方案为顺铂，长春酰氨和丝列霉素。对化疗有效的病例，在放疗结束后再追加一周期化疗。5年生存率同时化放疗组优于序贯组，分别为158vs89P=004。中位生存期为165个月和133个月。l，3年无局部复发生存率分别为499，339和339，211。该研究结果认为同时化放疗能提高局部控制率和生存率。RTOG 9410将611例不能手术切除的(medically inoperable)期和期NSCLC随机分为三组：序贯化疗放射治疗(SEQ)：顺铂100mgIIl2，d1，d29；长春花碱5ragIl】2每周一次连用5周，放射治疗在第50天开始，60Gy30次，每周5次；同时化疗放射治疗(CONQD)：化疗和放射治疗方案和剂量同，放射治疗在治疗的第一天开始；同时化疗+超分割放射治疗(CONBID)：顺铂50mgrn2，d1，d8，d29，d36，Vpl6 50mg bid(第1，2周，和第5，6周)，放射治疗在治疗的第一天开始，总量696Gy，12Gy bid。中位生存期分别为：146，17，156个月。非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。G3急性和晚期非血液系统毒性分别为：30，48，62和14，15，16。该研究结果显示CONBID并不优于CONQD，且前者急性和晚期毒性均大于后者。 同时放化疗是当前局部晚期NSCLC治疗的模式。Langer，Core等对非小细胞肺癌 放射治疗模式进行的抽样调查分析，显示34以上的局部晚期非小细胞肺癌采用同步化放疗。新的临床研究将体现在以下方面：含有新的化疗药物组成的化疗方案；采用三维放射治疗技术；探讨同时放化疗前或后给予全身化疗(诱导化疗或巩固化疗)对控制远地转移的作用；生物靶向治疗与放化疗的联合应用。 目前正在进行的几个大的多中心临床研究。SWOG采用PERT加4个周期的多希紫杉醇巩固化疗作为基本方案(reference re西men)，然后随机分为口服ZDl839组和观察组。ECOG评价每周泰素卡铂方案同时合并放疗反应停(thalidomide)，反应停被认为是抗血管生成剂(antiangiogenic agent)。 四、局部晚期非小细胞肺癌单纯化疗与放疗+化疗 对不能手术的局部晚期非小细胞肺癌放射治疗是经典的治疗手段，而近10年的临床研究显示，放疗化疗综合治疗是目前非小细胞肺癌治疗的基本模式。化疗在非小细胞肺癌治疗中的价值是不言而喻的。而单纯化疗对局部晚期非小细胞肺癌的疗效是非常有限的。Kubota等报道了日本的一组期临床研究结果。比较化疗+放疗与单纯化疗，显示单纯化疗的效果明显低于化疗放疗综合治疗的结果(表241)。 表241单纯化疗与放疗+化疗期临床研究 鉴于上述研究结果，Hak Choy等提出局部晚期非小细胞肺癌患者应由肿瘤内科医师和肿瘤放射治疗医师联合决定治疗方案。单纯化疗的病例仅限于因肿瘤体积大、肺受照射体积大、病人的肺功能差等因素放射治疗医师认为不宜放疗的患者。而对一般情况差、合并内科疾病、明显的体重减轻肿瘤内科医师认为不宜化疗的患者应考虑行姑息性放射治疗。 五、可手术A(N2)期非小细胞肺癌的综合治疗进展 SWOG 8805期临床研究，对经活检或穿刺证实纵隔淋巴结转移的病例给予三联综合治疗。化疗方案：顺铂50mgm2，d1，d8，d29，d36，VPl6 50ms矗，d15，d29。33，同时放疗(45Gy，18Gy次，每周5次)。24周后开胸手术。全组病例中位生存期15个月，2年生存率为40。该结果与局部晚期NSCLC同期放化疗的结果接近(curran，Furuse)。比较上述结果之后，对A(N，)病例手术治疗的价值提出疑问。在此基础上，由RTOG牵头组织了多个协作中心共同参与的期临床研究(RTOG 9309INT：Tl一3N2 NSCLC)。随机分为两组：A组：同时化疗放射治疗(45Gv)+手术+化疗；B组：同时化疗放射治疗(45Gv)+放射治疗(Boost 16Gy)+化疗。化疗同SWOG8805。该研究的目的是观察对A(N2)病例，手术在综合治疗中的价值。2003年和2005年ASCO大会报告了Intergroup 0139(RTOG 9309)的研究结果，1994年3月一2001年11月人组病人429例。可分析病例396例，治疗相关死亡(treatment-related deaths)A组10例(5)，B组4例(21)。手术类型与治疗相关死亡的关系，简单全肺切除(simple)治疗相关死亡为523(22)，复杂全肺切除(complex pneumonectomies)为93l(29)，肺叶切除(10bectomy)为198(1)。手术组术后病理结果：TnNn 29例(18)，全部N病例76例(46)。手术组无疾病进展生存时间(PFS)高于非手术组，5年PFS分别为22vsll；中位PFS分别为128个月和lO5个月，P=0008。而A组非肿瘤死亡高于B组，P=O021。两组中位生存期无明显差别(236个月vs222个月，P=024，HR O87(070，110)。5年生存率分别为，272vs 203，5年生存的风险比(odd ratio)为O63(036，110，P=O10)。女性和体重减轻是独立的预后因素。在A组中，5年生存率与术后病理的关系，术后病理pNo，41，pNl，24；未手术的病例，8。该研究的结论是：对A(N2)病例，手术组PFS优于非手术组，但总生存率无差别；三联治疗(trimodalityempy)有提高5年生存率的趋势；手术后病理pNo的病例预后好；对合适的病例可选择CTRT+手术的治疗方式；对需要做全肺切除的病例，这种三联治疗方式可能不是最佳的选择。因此，A(N2)病例仍然是综合治疗临床研究的热点。六、非小细胞肺癌的术后放射治疗临床诊断的非小细胞膻癌中，仅20的病例能够行根治性手术妞除(colDlete resection)。并且，即使是壬本切除的痘趔。其5年生在壅仅力3Q呸40。治疗失败的原因主要是局部复发和或远地转移。 为提高局部控制率和生存率，术后放射治疗被广泛应用于N，(期)和N2(A期)病例。对术后放射治疗的作用对局部控制率和生存率的影响，以及放射治疗的副作用，随着临床研究资料的积累有了新的认识。1998年MRC应用荟萃分析(Meta analysis)方法对9组韭小细胞肚痘本后放射治疗随机I觫研究结栗诬甭鼯分析。全部2128例，手术+放射治疗1056例，单纯手术1072例。中位随诊时间39年。术后放射治疗生存率不但没能提高反而有所降低(hazard ratio 12l，cI 108。134)。2年生存率s+R组和s组分别为48和55，P=0001。2年无复发生存率分别为46和50，P=0018。分层分析(stratification)显示，术后放射治疗对生存率的负相作用与分期有相关性。工期最为明显，其次为II，期。对期病例术后放射治疗对生存率没显示出明显影响。认为黜根治术后的工，期病 纵不提倡常规术后放疗，对(N，)病例需要进行进一步的临床研究。 中国医学科学院肿瘤医院对肺癌术后N。、N2的病例进行术后放射治疗随机分组研究，可供分析的病例296例，s+R 134例，单纯手术162例。3年和、5年生存率分别为519和429，502和405(P=O56)，3年和5年无病生存率为507和429，444和382，(P=028)。对T。N，M0病例，术后放射治疗显示具有提高生存率和无病生存率的趋势，但无统计学意义(尸=0092，P=0057)。术后放疗能明显降低胸腔内复发率(127Vs 332P50的局部控制率，常规照射需要踺Gv。但由于肺组织耐受盏I量的限斜，给予60Gv以日霸葡弼矾辩规放疗中是不可能的。3DcRT为解决这一难题提供了可行的手段：3DcRT的两个目的=是提丽靶区盟精确性，确保靶区内剂量的均匀分布，提高靶区剂量，提高局部控制率。二是降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低发症的发生率。3DC耻治症让划能簦提供植确的组织趋I量盆布(dose vohllTle histoTam，DVH)。DVH对正常组织的受照射剂量提供一个量化的体积一剂量分布图。根据DVH能够精确判断某一治疗计划产生正常组织并发症的可能性(normal tissue complication probability。NTCP)。 t 肺癌的放疗技术复杂，是进行治疗计划评价研究的最佳范例。精确的治疗计划需要应用不规则野、组织补偿、给角照射以及摆位重复性要求。真正的最佳治疗计划设计是非常困难的。体现在以下几个方面：精确的靶区确认困难；胸腔内敏感器官(心脏、肺、食管、脊髓)；胸廓外轮廓不规则；治疗区组织密度不均一(肺、骨)；需要不规则野计算；器官运动幅度大(呼吸运动，心脏和血管的搏动)。1991年Ema1lli等报道了美国4个研究机构对肺癌3D TP(treatment plan)临床应用研究结果：认为3D 11P在肺癌的治疗中，在肿瘤区剂量分布和正常组织保护方面提供优化的治疗计划。比较常规治疗计划与3DTP，常规治疗难以给予一个安全的肿瘤区高剂量照射、常规治疗不能控制正常组织的照射在一适当的剂量范围内。3DTP的应用使放射肿瘤学家走向高剂量无并发症的肺癌治疗。 精确的靶区确认是实现精确放射治疗的前提。肿瘤诊断的影象学枯术的寿展为精确放射治疗的实现提供可能。生物影像技术一PET的应用克服了cT、M砌的不足，从解剖诊断向功能诊断发展。使放射治疗靶区的确定更为精确。影像指导下放射治疗(image-guided radiotherapy IGRT)将是放射治疗发展的方向。 (二)适形放射治疗的技术特点 与常规放射治疗相比，适形放射治疗技术要求严格，实施过程细致以确保治疗的精确性。基本流程为：体位固定，模拟cT扫描，治疗计划设计，治疗计划确认，治疗计划实施。 计划设计包括三个方面：靶体积，即需要治疗的范围，和正常重要器官的确认和重建：将定位CT所得图像输入放疗计划设计计算机，由物理人员勾划感兴趣器官和重要器官(包括皮肤、肺、脊髓、心脏、食管和气管)。大体肿瘤区(GTV)由医师在每层CT图像上确认后逐层输入。GrIN为模拟定位cT上显示的病变，参考治疗前胸CT或MRI，纤支镜检查等检查结果，肺部病变在肺窗上勾画GTV，纵隔病变在纵隔窗勾画GTV。当纵隔淋巴结阳性时，GTV包括同侧肺门淋巴结。对先行诱导化疗的病例，GTV的勾画结合化疗前后的CT片，包括化疗后的肺内病变和化疗前受侵的淋巴结。若化疗前纵隔淋巴结阳性，GTV包括同侧肺门淋巴结。对化疗后完全缓解的病例，化疗前的肺内病变和受侵淋巴结作为GrIN。对化疗后肿瘤进展的病例，GTV将所有病变包入。对于术后巩固放疗的病例，多数情况下没有GTV，GTV包括疗前受侵的淋巴结。切缘距离肿瘤很近或切缘阳性时，把切缘包进GTV。若没有做充分的纵隔淋巴结清扫，同侧肺门和同侧纵隔淋巴结包进GTV。对于复发病例，GTV仅包括CT上可见的病变；计划设计：采用共面野和或非共面野，射野的形状通过射野方向观(bealns eye view，BEV)设计，以保证靶区在射野内，并避开脊髓等重要脏器和原照射路径；放疗计划的确定：用剂量体积直方图(dose volume histogram，DVH)和等剂量线综合评价确定治疗计划，包括靶区是否得到满意的照射剂量，靶区剂量的均匀性，正常组织受照射体积和照射剂量，是否在能够耐受的范围以内。要求PTV均匀性为处方剂量的5，双肺V20一般要求25，脊髓的剂量45Gy，见图241、图242。 治疗计划的实施和验证：模拟CT上校正位置，挪参考中心至等中心。多叶光栏技术，治疗计划输入治疗机控制计算机。Varian 600CD直线加速器6MVx线实施放疗。 图241 A、黄色区域为大体肿瘤区域(GTV)；红色区域为临床靶区 (CTV)，包括GTV和其周围的亚临床区域；绿色区域为计划靶区(1rrV)，包括每 次照射的摆位误差和器官运动所致的crV的空间变化范围。B、c、D，指肿瘤在 不同照射方向上投影的形状，要求照射野的形状与肿瘤投影的形状一致。 (三)肺癌适形放射治疗的临床治疗结果 肺癌适形放疗经过近10年的临床研究，有一些初步的研究结果报道。1995年sibley等率先报告了37例期NScLC适形放疗结果，1、2年生存率分别为75和37。Armstrong等报道了45例NscLC，中位剂量702Gy(52272Gy)，全组中位生存期157个月，49年生存率12，局控率54。Sire等2001年报告了152例期NScLC 3一DCRT的结果。70例单独放疗，中位剂量702Gy；82例采用诱导化疗加放疗，中位剂量648Gy。单放组和综合组的中位生存时间分别为117个月、181个月(JP：O001)：2年的局部控制率分别为354、431(P=01)。2002年Brdley等报告了207例不能手术NSCIJc的3一DCRT的结果。中位剂量70Gy。l、2年生存率分别为59和41。玟几个f缶床结果都表明用适形放疗后患者生存率高于常规放疗，但其放疗并发症并无明显学加。中国医学科学院肿瘤医院一组91例首程放疗的非小细胞肺癌病例适形放射治疗结果，完全缓解(CR)11(109I)，部分缓解(PR)462(4291)，稳定(St)?3(3091)，进展(PD)11(I91)，疗效未评价88(891)，有效率572。1年os为68O，2年0S为335，MsT为186个月(133240个月)。1年、2年 图242剂量一体积直方图(DVH)，显示肿瘤，正常组织受照射的体积和 剂量，临床上对肿瘤和不同的正常组织有各自的剂量要求，只有满足剂量要求的计 划才能进行临床实施。 的LPFS分别为86O、661。单因素分析显示，体重下降5的患者有较好的疗 效，统计学上有显著性差异。多因素分析显示，放疗前体重下降5、高KPS评分和 分期早都是预后好的因素，统计学分析均有显著差异。29例术后复发的患者，1年OS 为662，2年OS为446，MST为149个月，1年的LPFS为867、2年的LPFS 为759。这些数据说明适形放疗的效果优于常规放疗，也说明对于术后局部复发的 NSCLC，3一DCRT能提供很好的疗效，且放疗的损伤并不增加。 八、小细胞肺癌的治疗 放射治疗加化疗的综合治疗是局限期小细胞肺癌的临床治疗模式。PE方案化疗同 时合并放射治疗被广泛接受。在同期放化疗的临床应用中，早放疗优于晚放疗。早放疗 指放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始，此治疗方法在北美的许多研究中心和多 中心临床研究中已被采纳作为标准治疗方案(standard approach)。 Murray等报道了加拿大国立肿瘤研究所(NCIC)的随机对照研究，比较早放射治疗 (化疗开始后的第3周进行)和晚放射治疗(化疗开始后的第15周进行)对预后的影 响，化疗采用CAVEP交替。虽然两组的局部控制率相同(55)，远期疗效早放射治 疗组优于晚放射治疗组，3年、5年、7年生存率分别为26、22、16和19、 13、9(P=0013)。 Jeremic等报道了南斯拉夫的研究结果，103例病人随机分为早放疗组和晚放疗组， 放疗同时合并EP方案化疗分别在第1天和第42天开始，放疗给于54Gy36次4周 (15Gv，bid)。早放疗组优于晚放疗组，局部复发率分别为42和65；5年生存率分别为30和15。 来自日本的资料同样显示早放疗好于晚放疗，可分析病例228例，化疗采用EP方案，放疗分别在化疗的第1周期和第4周期进行，45Gy30次3周(15Gy，bid)。中位生存期分别为313个月和208个月，5年生存率分别为30和15，P：0013。 在同期放化疗的应用中，加速超分割放射治疗优于常规分割放疗。Turrisi等于1988年报道了每天两次照射同时合并EP方案化疗的期临床研究结果，此后有多家相类似的临床研究报道，显示了较好的前景。2年生存率40左右，毒性反应主要为骨髓抑制和食管炎，是可耐受的，3级粒细胞减少7080，3级食管炎3540。 在期临床研究的基础上，美国(1989。1992)开展了多中心期临床研究(Intergroup 0096)。419例局限期小细胞随分为加速超分割治疗组(AHFRT)，每天2次照射，15Gy次，总量45Gy，和常规分割治疗组(standard-RT)，每天照射1次，18Gv次，总量45Gy。两组均在治疗的第l天同时应用EP方案化疗，化疗共4个周期。全部病例均随诊5年以上。AHFRT组明显优于常规治疗组(表242)。 表242加速超分割与常规分割治疗的结果：Interoup Trial 0096 小细胞肺癌的脑预防照射能够降低脑转移的发生，提高生存率。脑是小细胞肺癌常见的转移部位，脑转移的发生率高达50。多药联合化疗和放射治疗的应用，长期生存率提高，脑转移的发生也随之增加。文献报道，治疗后生存5年以上的病例中枢神经系统复发率高达80。 选择性PC!能够降低SCLC的脑转移率在临床上已被证实。Pedersen等报道PCI组中枢神经系统复发率为6，而对照组为22。直到最近Arriagada的荟萃分析结果报道之前，PCI对生存率的作用一直存在争议。PCI综合分析协作组(The Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group)对SCLC完全缓解病例PCI随机对照研究资料进行荟萃分析(Mata analysis)，结果显示，SCLC完全缓解病例脑预防照射能够提高生存率和无病生存率(D聆)。PCI组3年生存率提高了54(207vs 153)。与对照组比较，PCI组死亡的相对危险性(RR)为O84(95cI=073。09r7，P=001)。DFS提高(RR=075，95cI=O65086，P0001。脑转移率降低，RR=046，95cI=038057，P20Gy的肺体积比例)、Veff、全肺平均剂量、肿瘤原发部位(上叶vs下叶)与级的放射性肺炎有相关性，多因素分析仅V20为放射性肺炎独立的相关因素。V20可以从DVH中直接得到，应用方便是作为治疗计划比较和评价的指标。也可以用这一指标作为剂量提高研究的分组参数。推荐在肺癌的临床3D CRT中，若V203540，则放弃治疗计划，所有致命性的肺炎均发生在V20 I35的病例。 分子生物学研究进展使得对放射性肺损伤和化疗药物所致肺损伤的发生机制有了一定的认识。细胞的损伤是在照射后即刻发生的，并由此引起一系列细胞因子的合成增加，通过细胞内和细胞间的信息传递和信号放大，从而启动临床上可见的和不可见的病理生理过程。 Rubin等研究肺照射后细胞因子的变化，发现IL一18，哪p，IL一6，TNFa的水平照射后升高。进一步的研究显示，上述细胞因子的mRNA水平随照射后时间变化，提示这一变化在肺的延迟反应中起一定的作用。从分子生物学角度，肺的放射性损伤表现有以下特点：细胞因子的放大效应，当作为靶细胞的肺型细胞和内皮细胞受照射后，释放促炎性细胞因子IL一18，IL一6，TNFa，诱导巨噬细胞释放促纤维化因子(唧，PDGF)，并继而通过一系列自分泌和旁分泌过程刺激成纤维细胞增生和合成细胞基质蛋白；遗传因素导致内在放射反应性的差异。在临床实践中常能遇到，给予相同剂量和相似体积的照射，放射反应的发生时间和程度则有很大的差别，也就是说放射反应存在着个体差异。产生这种差异的原因比较容易理解为遗传异质性的存在，但在人体难以证实。在小鼠则发现放射敏感性不同的两个品系，C57BL6和C3HHeJ。前者放射敏感而后者放射耐受。在受到相同剂量的照射后，两者在细胞因子表达水平和最终的纤维化程度均有不同；放射性肺炎是炎性因子介导的急性自发性免疫样反应。目前认为放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，可能是一种超敏反应的部分结果。炎性因子引起炎性细胞的趋化和激活，并使信息放大增强。 新的研究结果对放射性纤维化的不可逆转性这一概念提出挑战。脂质超氧化物歧化酶是第一个对已形成的放射性纤维化有效的药物。应用牛CuZu SOD和人重组Mn SOD对猪皮肤纤维化研究中显示了良好的效果。居里研究所的临床研究，局部表面应用Cuzu SOD治疗乳腺纤维化，每天两次连用6个月获得了一定的效果。SOD确切的作用机制尚不清楚，离体研究显示SOD能够下调肌成纤维细胞对TGF B1的分泌。 研究认为血管紧张素转换酶抑制剂(angiostensine convening enzyme inhibitor，ACEI)具有抗纤维化作用。ACEI阻断血管紧张素I转化为血管紧张素。后者能够使细胞外基质的合成增加降解减少。上述作用部分是通过调控TG耶表达实现的。实验研究证明，ACEI对放射引起的肺和肾损伤具有保护作用。 在肺癌的放射治疗中，常规放射治疗，中。重度(grade 2)的放射性肺炎的发生率为2一9，放疗合并化疗的病例其发生率为10。20。文献报道的放射性肺炎一般指有明显临床症状的病例。一些著者将3级(grade 3)的放射性肺炎称为严重的放射性肺炎。放射性肺炎相关的临床因素有以下方面：年龄，性别，一般状况，治疗前肺功能，是否接受化疗等因素。对放射性肺损伤的预测和肺耐受剂量的判断，需要综合考虑物理，生物和临床等多方面的因素。 参考文献1Tyldesley S，Boyd C，Schulze K，et al：Estimatingneed for radiotherapy fbr lung cancer：aIl evidence- based，epidemiologic approachInt J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49：9732Minom U，Aldra H，Himyuki T，et a1Computed tomography(CT)guided stereotatic radiation therapy (SRT)10r stage I non small celllung cancer(NSCLC)：an 8 year results ofinitial 50 patients(Abst)Im J Radiat Oncol Biol Phys，2003，57：$2813Hiroshi0，YasnshiN，Hiroki S，et a1Stereotactic hypofractionated high-doseirradiationforpatientswith stage I non-small cell lung carcinoma：clinical outcomes ill 241 cases of a Japanese multi-institutional study(Abtr) hn J Radiat Oncol Biol ehys，2003，57：S1244Le Chevalier T，Arada R，Quoix E，et a1Radiotherapy alone veins combined chemotherapy and radio therapy in unresectable non-small cell lung cancerFirst analysis 0f a randomized trial in 353 patientsJ Natl Cancer hast，1991，83：4175Furuse 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