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建设工程施工安全监理规程(DG/TJ08-2035-2008) 安全监理工作基本表式a类表(施工单位用表)D-a1 施工总包单位资格报审表2D-a2 施工分包单位资格报审表3D-a3 施工单位特种作业人员报审表4D-a4 施工组织设计(方案)报审表5D-a5 危险性较大工程确认报审表6D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表7D-a7 大型起重机构和自升式架设设施验收核查表8D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表9D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表10D-a10 备案登记表11D-a11 监理工程师通知回复单12D-a12 工程复工报审表13b类表(监理单位外发用表)D-b1 监理工作联系单14D-b2 监理工程师通知单15D-b3 工程暂停令16D-b4 安全监理工作月报17C类表(监理单位检查用表)D-c1 安全监理巡视检查记录18D-c2 危险性较大工程巡视检查记录19D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录20D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录21附录B 安全监理工作检查评分表23附录C 危险性较大工程认定标准27D-a1 施工总包单位资格报审表工程名称：施迈赛工业开关制造（上海）有限公司联合厂房工程 编号：001 致 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期壹亿零玖拾伍万元房屋建筑工程施工总承包壹级2011年1月13日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号沈国先00396620浙建安B(2009)0102795杨虎浙建安C(2009)0101655瞿晓春浙建安C(2010)0100645高柏祥浙建安C(2010)0100291附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他： 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：新建浦江镇新选址1号基地1号地块配套商品房（1013#、1721#） 编号： 致 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 杭州宝丰劳务分包有限公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价劳务模板、水暖电、油漆、钣金/石制作等各号房10#13#楼、17#21#楼及地下车库980万元注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期200万砌筑模板作业劳务分包一级2013年6月28日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号朱太阳SH0906872浙建安B（2007）0100825何攀浙建安C（2009）0100481杨红燕浙建安C（2010）0100292附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：新建浦江镇新选址1号基地1号地块地下车库基坑围护工程 编号： 致 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 上海兴博建筑安装工程有限公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价基坑围护工程10356.131m人防地下车库7703 338120.00注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期2100万地基与基础工程专业承包二级2012年1月14日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号何东海00090812浙建安B（2009）5508114章束亮沪建安C（2009）2037589附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：新建浦江镇新选址1号基地1号地块地下车库基坑围护工程 编号： 致 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 上海兴博建筑安装工程有限公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价基坑围护工程10356.131m人防地下车库7703 338120.00注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期2100万地基与基础工程专业承包二级2012年1月14日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号何东海00090812浙建安B（2009）5508114章束亮沪建安C（2009）2037589附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：施迈赛工业开关制造（上海）有限公司（联合厂房、门卫及地下水泵房）编号： 致 上海新光工程咨询有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 上海金工建设（集团）有限公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价桩基础桩基础注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期8000万元地基与基础工程专业承包壹级2014年4月19日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号杨飞00089075沪建安B(2009)1032181张建武AQH-070047沪建安C(2010)1044648附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：施迈赛工业开关制造（上海）有限公司联合厂房工程 编号：001 致 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓 名工 种操作证号有效期限工 作 单 位赵明尧架子工沪X0120110020352015.8.25上海坤菱建设工程有限公司杜 兵架子工沪X0120110020592015.8.25上海坤菱建设工程有限公司傅国行架子工沪X0120110020172015.8.25上海坤菱建设工程有限公司陈 洪架子工沪X0120110020982015.8.25上海坤菱建设工程有限公司彭家标架子工沪L0220100014582016.10.7上海坤菱建设工程有限公司傅永良架子工沪L0220100014572016.10.7上海坤菱建设工程有限公司赵文建架子工沪L0220100029002016.12.9上海坤菱建设工程有限公司附：特种作业操作证 7 份 特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日 期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：施迈赛工业开关制造（上海）有限公司联合厂房工程 编号：002 致 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓 名工 种操作证号有效期限工 作 单 位陈岳焊工沪L0820060019002012.5.25上海坤菱建设工程有限公司肖同吉电焊工422126196501115516012017.1.6上海坤菱建设工程有限公司附：特种作业操作证 2 份 特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日 期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4 施工组织设计(方案)报审表工程名称：上海市配套商品房闵行区浦江镇1号基地1号地块2区 编号 致 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 塑钢门窗专业 工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计(质量计划)审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 专业工程师 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5 危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 (监理单位)根据设计文件和施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是 否是 否是 否是 否是 否 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致 (监理单位)根据施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致 (监理单位)根据专项施工方案，用于 号房/部位的 (大型起重机械/自升式架设设施)已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他： 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 (监理单位)现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 专业工程师 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 (监理单位)我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 专业工程师 日 期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 D-a10 备案登记表工程名称 编号致 (监理单位)现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系论证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他： 施工单位 项目经理 日 期 备案意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 D-a11 监理工程师通知回复单工程名称 ：浦江镇1#基地1#地块 编号：001致： 上海住远建设工程监理有限公司 (监理单位)我单位接到编号为 001 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 关于人防地下车库底板钢筋绑扎 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、D-A与D-9轴处桩锚固筋已锚入梁或底板内；2、局部基础梁纵筋单面焊接长度过短处已进行帮焊，漏焊的地方已进行补焊，局部接头位置已进行整改；3、D-9轴处集水坑边贯通梁已设拉筋；4、局部基梁纵筋接头设置在同一截面的已进行整改。 施工单位 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 D-a12 工程复工报审表工程名称 编号致 (监理单位)我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容： 施工单位 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 D-b1 监理工作联系单工程名称 编号致 (建设单位/施工总包单位)事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b2 监理工程师通知单工程名称 编号致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b3 工程暂停令工程名称 编号致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4 安全监理工作月报工程名称 第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 D-1 安全监理巡视检查记录工程名称