医管科业务流程.doc

医管科业务流程为顺利开展医保工作，方便参保群众享受医保待遇。我科经办异地就医登记、外伤审批、门诊特定病种、入院特批、医保个人账户退款、城乡居民医保欠费补缴等医保业务，做到专事有专人，专人有专责。现将各业务办理程序汇总如下：一、异地就医登记（一）申请条件及时间1、申请条件：城乡居民医保参保人长期居住外地的或长期在外务工的；城镇职工医保参保人长期居住外地的退休人员或单位外派工作学习6个月以上的人员。2、受理时间：全年均可受理申请。（二）申请资料异地户口（无异地户口的提供暂住证或居住证复印件）、身份证复印件（三）申报办理程序参保人凭上述资料到户籍地社保经办机构办理申请，选择异地两家定点医院或公立医院作为异地定点医院，经审核通过后，领取异地就医登记申请表，享受异地就医待遇。二、异地复诊（一）申请条件及时间1、申请条件：经市区三甲医院转院到市外医院治疗出院后，需再次回院治疗；第一次市外就医出院后，因病情需再次回院治疗的。2、申请时间：全年均可申请（办理复诊手续有效期为三个月）。（二）提交资料出院小结或疾病诊断证明书（本市转市外就医的需提供本市三甲医院出具的转院证明）（三）办理程序1、申请：因病情需到市外医院复诊的，带出院小结或疾病诊断证明书提交申请，由本市转市外就医的需提供本市三甲医院出具的转院证明。2、审批：由待遇核发科和我科共同核定后，审批并备案。三、意外受伤审批（一）申报条件及时间1、申报条件：意外受伤的城镇职工医保和城乡居民医保参保人。2、受理时间：全年均可受理申请。（二）申请资料外伤待遇申请表、身份证复印件（城镇职工医保参保人需提供住院手册核查）（三）办理程序1、填写申请表：城乡居民医保及城镇职工医保参保人需填写外伤待遇申请表。城乡居民参保人填表后，到户籍所在街道或村委会盖章确认；城镇职工医保参保人由单位加意见并盖章确认，此外，城镇职工医保参保人需经主治医生将受伤情况在住院手册上注明，一式两份。2、提交申请：申请外伤审批的参保人，所在的定点医疗机构如设有医保服务窗口的，参保人可直接到服务窗口办理外伤审批，如不设有医保服务窗口的，市区城乡居民医保和城镇职工医保参保人到市社保局申请，五县（市）城乡居民医保和城镇职工医保参保人到五县（市）社保经办机构申请。3、受理审核：受理申请后，联系医院医生了解情况，必要时，安排医生进行家访了解具体情况，最后按照湛劳社2009251号文的规定确认外伤并开通待遇。四、门诊特定病种（一）申请条件及时间1、申请条件：城乡居民医保参保人符合湛劳社200983号文规定的门诊特定病种范围；城镇职工医保参保人符合湛劳社2008168号文规定的门诊特定病种范围。2、申请时间：城乡居民医保和城镇职工医保门诊特定病种的申请时间为每年5月、11月份。恶性肿瘤放、化疗治疗，器官移植抗排异治疗，肾衰竭透析治疗病种全年均可申请。（二）申请资料1、门诊特定病种申请表；2、近期住院病历（两年内的住院病历）；3、申请恶性肿瘤放、化疗治疗的需提供一个月内的疾病诊断证明书。（三）办理程序1、居民门诊特定病种：（1）填写申请表：参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表，也可在社保网（）下载。（2）门诊特定病种条件审定：参保人填好湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表，携带本人近两年住院病历资料到本市二类以上定点医院办理门诊特定病种审定手续。由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核其申请资料，提出审定意见。符合享受门诊特定病种条件的，医院加盖公章确认。（3）申请及审核：经医院医生专家审定符合条件的，向参保所在地社保经办机构申请。各社保分局受理申请后，市区的送市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。（4）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。2、职工门诊特定病种：（1）受理申请：申请门诊特定病种的参保人，持近两年个人住院资料，并填写湛江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种申请表。市区参保人到市社保局申请，各县（市）参保人到当地社保局申请，各县（市）社保局受理完毕后，将当地申请资料送市社保局进行审批。（2）审核审批：市社保局组织医学专家对申请人提交的资料进行初审，再由市社保局医生进行复审，最后经科室领导及分管局领导审核审批，并录入社保信息系统。（3）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。五、门诊特定病种家属代领药（一）申请条件及时间1、申请条件：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人。2、受理时间：全年均可申请。（二）提交资料个人书面申请（单位或社区加意见盖章）、身份证复印件（三）办理程序1、提交申请：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人，由本人或家属提交申请，到业务受理窗口进行登记。2、核实情况：对申请家属代领药的门诊特定病种病人，安排时间和医生专家进行家访，对实际情况进行了解，予以现场确认审批。此外，70岁以上的老人可无需家访，直接审批。3、审批：对审批通过的，予以备案登记，并在门诊特定病种手册上加意见并盖章，自审批通过之日起，家属可到指定门诊代领药。六、入院特批流程（一）入院特批范围及时间1、特批范围：入院超三天未确认、缴费不连续进行补缴、回盘信息不及时、城乡居民医保转城镇职工医保等待期内住院、其他特殊情况的，可申请特批开通医保待遇。2、受理时间：全年均可受理。（二）办理程序一是入院超三天未确认、城乡居民医保转城镇职工医保等待期内住院的，一类及一类以下定点医院传真申请，二类及二类以上的由医院前台录入，经社保信息系统查实确认后，可开通住院医保待遇；二是缴费不连续进行补缴、回盘信息不及时的，参加城镇职工医保的个人或单位需提交缴费税单复印件，经社保信息系统查实确认后，开通住院医保待遇。最后，对特批的人员进行基本信息登记归档。七、医保个人账户退款（一）申请条件及时间1、申请条件：死亡人员、工作调动到外地工作的参保职工。2、受理时间：全年均可受理。（二）申请资料1、死亡人员：死亡证明或火化证明、单位证明、户口本复印件（证明受益人与死亡人员关系）、身份证复印件、存折复印件。2、工作调动人员：单位调动证明、身份证复印件、存折复印件。（三）办理程序1、提交申请：一是人员死亡的，需由法定继承人提供死亡证明或火化证明、单位证明、继承人身份证复印件、能证明两人关系的户口本复印件及湛江市建设银行存折复印件；二是因工作调动需到市外工作的参保职工，由单位出具调动证明、本人身份证复印件、湛江市建设银行存折复印件。2、受理审批：经办人员受理资料后，打印销户证明（一式两份），经科室领导审核、分管局领导审批并盖市社保局公章后，通知其领取销户证明。3、医保个人账户退款：申请人带销户证明、身份证复印件、医保IC卡、建行存折复印件到建设银行湛江市分行办理退款。八、城乡居民医保补缴（一）申请条件及时间1、申请条件：非个人原因造成的欠费，可申请补缴。2、受理时间：全年均可受理。（二）申请资料乡镇（街道）医保办书面证明、参保属地城乡医保办补缴凭证、银行缴费发票（三）办理程序1、初审：城乡居民医保参保人向乡镇（街道）医保办提交书面申请，由乡镇（街道）医保办审实情况并盖章确认。2、打印补缴证明：城乡居民医保参保人带书面证明，到参保所属区城乡医保办进行审核，符合条件的，由城乡医保办打印补缴凭证并盖章确认。3、费用补缴：城乡居民医保参保人带书面证明、补缴凭证到建行进行费用补缴，并由银行开具补缴费用发票。4、销账：城乡居民医保参保人补缴费用后，带以上材料到社保经办机构进行销账并享受城乡居民医保待遇。九、职工医保个人账户划拨（一）划拨人群及时间1、划拨人群：凡参加我市城镇职工医保并享有个人医保账户的参保职工（含异地划帐参保人员）。2、划拨时间：每月1至10日划拨上个月的医保个人账户（市区参保职工由市社保局划拨，五县（市）参保职工由五县（市）社保经办机构划拨）。（二）划拨流程市区医保个人账户划拨流程：1、数据采集：业务人员通过社保信息系统报盘程序，下载发放医保个人账户人员名单及个人基本信息。2、审核：业务人员数据采集后，将名单及配置金额汇总，报科室领导审核（一式两份）。3、报送：经领导审核后，一份报局财务科，一份报市建行。异地邮政储蓄医保个人账户划拨流程：1、数据采集：业务人员通过社保信息系统报盘程序，下载发放医保个人账户人员名单及个人基本信息。2、审核：业务人员数据采集后，将名单及配置金额汇总，报科室领导审核。3、报盘：经领导审核通过后，报局财务科并将数据导入结算中心。4、报盘失败处理：当异地数据报盘失败时，业务人员需将报盘的数据在信息系统进行确认，并将数据重新核对并完善数据信息，制定医保个人账户代发失败重新支付审批表报领导审核，审核确认后再次报盘补发。十、医保IC卡发放（一）医保IC卡发放人群及时间1、发放人群：新参加我市城镇职工医保并享有医保个人账户，从未办理过医保IC卡的参保人员（含各县（市、区）。2、发放时间：连续参加我市城镇职工医保6个月以上的，医保IC卡将于参保6个月后制卡并发放。（二）发放医保IC卡流程1、数据汇总报盘：每年2、5、8、11月份，业务人员在社保信息系统将制卡参保人员基本信息导出，进行汇总并报盘。2、建行制卡：市建行接收数据后按照报盘人员名单及配置金额进行制卡，制卡成功后通知社保人员领卡。3、领卡：业务人员通过我局办公室出具证明，到市建行对新制的医保IC卡进行清点并核对密码条，无误后领卡。4、医保IC卡发放：全市医保IC卡由市社保局统一报盘，市建行统一制卡。领取新卡后，通知各县（市、区）社保分局领卡并由各县（市、区）进行医保IC卡发放。十一、定点医疗机构（门诊）（一）申请条件及时间1、申请条件：经卫生部门批准执业的医疗机构（门诊）。2、申请时间：每年11月1日至30日。已定点的医院，每年进行考核合格后，进行续签协议；已定点的职工门诊，每年需重新提交资料申请。（二）申请资料1、执业许可证副本、广东省医疗机构诊疗科目核定表；2、医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、医疗机构（门诊）医护药技人员基本情况一览表、卫生技术人员的执业证书、职称资格证书、毕业证；7、湛江市定点医疗机构（门诊）申请表一份；8、与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度。以上材料均需提供原件及复印件（一份）。（三）办理程序原办理程序：1、提交申请：准备齐申请资料后，于每年11月份向我局医管科提交申请。2、上级部门考核审批：我局受理申请后，将受理意见请示市人社局，人社部门会同我局对申请的医疗机构（门诊）进行考核，对符合条件的，由市人社局审批并发文。3、签订协议：我局按照市人社局的文件规定，与符合条件的医疗机构（门诊）签订协议，自协议签订之日起，申请的医疗机构（门诊）确定为我市医保定点医疗机构（门诊）。新办理程序：1、提交申请：医疗机构（门诊）准备上述资料后，向市人社部门提出申请。2、考核及审批：市人社部门受理申请后，征求我局意见，由我局安排专家对医疗机构（门诊）进行考核，并将考核意见请示市人社部门，最后，由市人社部门根据我局的考核意见进行审批。3、签订协议：经市人社部门审批符合条件的医疗机构（门诊），我局与其签订协议，自协议签订之日起，申请的医疗机构（门诊）确定为我市医保定点医疗机构（门诊）。十二、定点药店（一）申请条件及时间1、申请条件：经药监部门批准经营的药店。2、申请时间：每年11月1日至30日。已定点的零售药店，每年11月份需重新提交资料申请。（二）申请资料1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书及营业执照；2、技术人员的职称证书及其他营业人员的上岗证书；3、湛江市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表。以上材料均需原件复印件一份。（三）办理程序1、提交申请：零售药店按上述要求准备齐资料后，向我局医管科提交申请。2、考核及审批：我局受理申请后，安排人员对零售药店进行考核，对考核符合规定的零售药店，拟定意见请示市人社部门审批。3、签订协议：经市人社部门审批通过并发文后，我局与零售药店签订协议，自协议签订之日起，零售药店确定为我市城镇职工医保定点零售药店。此外，已定点的药店每年考核合格后，重新签订协议。十三、城乡居民医保普通门诊（一）申请范围及时间1、申请范围：经卫生部门批准执业的社区卫生中心（站）、村卫生站、一类医院（乡镇卫生院）。2、申请时间：开通光纤后，即可向当地人力资源社会保障部门申请。（二）提交资料湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构卫生机构申请表（三）办理程序1、提交申请：基层卫生医疗机构填写申请表后，向当地人力资源社会保障部门提交申请。2、考核及审批：受理申请后，人力资源社会保障部门会同卫生部门进行考核，报当地城乡居民基本医疗保险领导小组研究，五县（市）由当地医保领导小组确定定点门诊资格，市区由区医保领导小组提出意见报市医保领导小组确定定点门诊资格。3、签订协议：经市医保领导小组审批并发文后，我局与基层医疗卫生机构签订协议并进行业务培