流行病学总结.doc

流行病学一、绪论流行病学：研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。流行病学用途：研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律；对社区和人群健康作出诊断；产生决策和评价；揭示疾病的自然史；探讨、揭示病因；疾病的预防；疾病预防、诊疗措施的效果的评价。流行病学研究的主要观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；四点内涵：1研究对象是具有某种特征的人群2不仅研究各种疾病而且研究健康状态3重点是研究疾病和健康状态的分布和影响因素4落脚点是为了控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据常用的流行病学学方法：横断面研究、病例对照研究、队列研究二、疾病的分布率：是表示在一定条件下某现象实际发生例数与可能发生该现象的总例数之比，用以说明单位时间内某现象发生的频率或强度构成比：表示事物内部各个组成部分所占总体的比重，常以100表示发病率：患病率：三、描述性研究(Descriptive Studies)1、 定义：描述疾病和健康相关因素“三间”分布2、用途：查明疾病或健康状态的三间分布；探索与疾病和健康的有关因素；评价有关防治和促进健康措施的效果3、分类：横断面研究，病例（组）分析，生态学研究，筛检，公共卫生（疾病）监测生态学研究(ecological study)是描述性研究的一种类型. 它是在群体的水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。生态比较研究（观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设，更常用来比较在不同人群中某因素的平均暴露水平和某疾病频率之间的关系，即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死亡率）；生态趋势研究（是连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势）4、横断面研究现况研究（prevalence study）：普查（census)，抽查(sampling survey)样本量大小：预计现患率或阳性率；对调查结果精确度的要求（统计学要求）调查方法和内容：问卷，体格测量5、 描述性研究中流行病学病因分析的基本思路：从“分布”入手，分类、比较、分析 和综合疾病规律与因素的关系6、 筛检：识别表面健康人群中未被发现的某病的可疑患者或高危个体的方法。一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到病因预防；二级预防：早发现、早诊断、早治疗；了解疾病的自然史，开展流行病学监测筛检试验的评价：将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法（即“金标准”）进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。灵敏度=A/A+C100%反映筛检试验发现病人的能力特异度=D/B+D100%反映筛检试验确定非病人的能力两种诊断都为阳（阴）性/金标准诊断的阳（阴）性阳性预测值（PPV）=A/A+B100%阴性预测值（NPV）=D/D+C100%两种诊断都为阳（阴）性/筛检所得的阳（阴）性灵敏度+假阴性率=1 符合率又称粗一致率=A+D/A+B+C+D100%似然比(likelihood ratio, LR) 是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。四、病例对照研究（case control study）1、定义：回顾性研究（retrospective study） 是否患病 发病前对某个（些）因素的暴露情况 暴露率和暴露水平的差异2、病例对照经典范例：反应停与婴儿海豹肢畸形；生殖因素与乳腺癌的关系；低剂量电离辐射与白血病；母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌；早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症。3、 病例对照研究目的：探索病因；检验病因假设；评价防治措施的效果；研究药物不良反应；疾病的预后研究。4、 分类：成组（非匹配）病例对照研究，匹配病例对照研究（频数匹配，个体匹配）非匹配的病例对照研究研究对象的选择，分析时用四方格（暴露因素，病例组，对照组）匹配病例对照研究个体匹配 对子数四方格 对照（暴露因素），病例（暴露因素） 病例的选择：病例来源医院（病例许多特征与人群中的病例有较大差异，不能代表全社区人群的所有病例，外推性差）；社区人群 病例的类型新发病例、现患病例、死亡病例衍生的研究类型：巢式病例对照研究，单纯病例研究，病例-队列研究，病例交叉研究巢式病例对照研究：发病前收集暴露信息；减少花费，出结果快；用于产生新的病因假设研究；一般不适合非常罕见的疾病；可作因果联系的推断。病例-队列研究：巢式病例对照研究的一种形式，队列研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组？，观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。单纯病例研究：应用前提条件在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值) 反应遗传与环境因素交互作用病例交叉研究：比较相同研究对象急性事件发生前后的某段时间暴露情况，暴露与某急性事件5、资料的分析：均衡性检验检验非研究因素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有可比性。比值比：病例对照研究中表示暴露与疾病之间关联强度的指标为比值比（odds ratio，OR）。非配对OR= ad/bc ；配对OR=c/bOR1时：说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”；OR75%时，即可认为按到了主要病因 人群归因危险度百分比( PAR )PAR = 全人群发病率(或死亡率) -非暴露组发病率(或死亡率)6、 偏倚和控制：选择、失访（失访率一般不超过10%）、信息、混杂（性别，年龄，工龄）三种病因研究方法的主要特点比较： 六、流行病学实验研究1、 定义：随机分配 可比性 实验组对照组 实验组人为干预2、 分类：临床，现场，社区干预；随机对照试验（RCT）， 类试验（quasi-trial）3、 临床试验（临床治疗性研究）：患者 评价药物或疗法 安全和有效临床实验三要素：研究对象，研究因素，研究效应临床疗效研究设计的三大原则：对照，随机，盲法对照组设立方式：安慰剂，标准（阳性），空白确定研究因素与研究效应之间的联系随机：随机数字表，计算机随机编码，抽签等）具有充分的可比性盲法：单盲、双盲和三盲实施临床试验的基本步骤：立题；选择研究方案；选择研究对象，估计样本含量；对研究对象随机化分组，并实施试验；确定试验观察期限，测试试验效果；.整理分析结果。选择研究方案：随机对照试验；非随机同期对照研究；自身前后对照研究；交叉试验半随机：采用单、双数交替分配；根据生日、住院号或住院日等末位数的奇偶（适用于慢性稳定或复发性疾病）样本大小的估计取决于：治疗措施本身的效力，第一类错误值（一般设定为0.05），第二类错误值（一般设定为0.1-0.2）临床试验的偏倚和控制：主要偏倚：安慰剂效应；霍桑效应；向均数回归现象；失访和不依从；沾染和干扰。偏倚控制：严格科研设计，随机化盲法，限制研究对象，配比，分层，标准化，多因素分析配比：为观察组每个研究对象匹配一个或几个具有同样特征的对照，然后进行分析。分层：将研究资料按照某些影响因素分成数层（亚组）进行分析。提高主要混杂变量在两组分布的均衡性。主要用于实验研究资料分析阶段。资料分析：RR疫苗保护率：疫苗在某地区能够保护人群的百分率。公式=（对照组发病率-接种组发病率）/对照组发病率100%七、传染病学的流行病学1、相关概念：病原体；宿主；传染过程；感染谱（无症状、隐性感染、显性感染、死亡为主）病因，就是导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。感染过程的表现形式：1）清除病原体 2）隐性感染机体免疫力较强，病原菌数量较少，毒力较弱时，不出现明显病症，大多数人获得特异性免疫，少数人成为无症状携带病原者 3）显性感染人体免疫力较弱，病原菌入侵数量多，毒力强时,则出现明显病症 4）潜伏感染病原菌与人体免疫力的互相作用保持平衡状态时，病原菌潜伏在病灶内，不排出病原体 5）病原携带状态潜伏期，恢复期，健康。发生在隐性或显性感染后，病原体未被机体排除，仍持续存在，但病人无明显临床症状。2、三环节，两因素传染源（人和动物）病人（临床特征分期）潜伏期、临床症状期、恢复期传染期恢复期：复发，再燃隐性感染者病毒携带者潜伏期，恢复期，健康恢复期病原携带者：相关的疾病包括痢疾、伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等。传播途径空气：飞沫（流感、流脑）；飞沫核（结核、白喉）；尘埃（结核、炭疽）水：饮水污染（伤寒、霍乱）；疫水（血吸虫、钩体病）食物：甲肝，痢疾，大肠杆菌接触：直接接触（性病、狂犬病）；间接接触（鼠疫、红眼病）节肢动物：机械性（伤寒、痢疾）；生物性（疟疾、登革热）土壤：蛔虫病、炭疽、破伤风医源性：艾滋病、丙肝垂直（母婴）：经胎盘传播：如艾滋病、乙肝、风疹；上行性感染：如单疱、白色念珠菌；分娩时传播：如淋球菌、疱疹病毒多途经：鼠疫、结核、土拉菌病易感人群（人群易感性）升高的因素：新生儿增加，易感人口迁入，免疫人口免疫力自然消退，免疫人口死亡降低的因素： 计划免疫，传染病流行，隐性感染疫源地决定疫源地范围的因素：传染源的存在时间、存在范围；传播途径的特点；周围人群的免疫状况疫源地消灭条件：传染源被移走或消除了排出病原体的状态；进行了终末消毒，彻底杀灭传染源排至外环境的病原体；经过最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生 传染病的传播机制：病原体更换宿主的过程，在流行病学中称为传播机制。传播机制的第一阶段与病原体在宿主体内定位有关分类：呼吸道传染病，消化道传染病，血液传染病，体表传染病传染病的发病机制：传染病的发生与发展：入侵部位、机体内定位、排出途径；组织损伤的发生机制：直接损伤、毒素作用、免疫机制；重要的病生变化：发热、代谢改变自然因素：气候因素，地理因素，媒介昆虫和宿主动物的习性社会因素：社会习惯，生活条件，医疗情况等八、疾病预防和控制1、我国疾病防制形势：传染病；慢性病；生物恐怖威胁；心理或精神疾患；食品安全不容忽视；社会人口老龄化问题2、两大手段：疾病监测（提供依据，效果、效益评价）；策略措施策略VS措施：策略strategy：根据具体情况而制定的指导全局的工作方针。措施measure：开展工作的具体手段。策略着眼全局，措施立足局部制定预防策略的根据：疾病的流行特点；已有防制方法的效果；社会环境支持程度全球卫生策略：“2000年人人享有卫生保健”初级卫生保健：最基本 人人都能得到 体现社会平等 人民群众和政府能负担疾病负担（burden of disease）是疾病（disease）、伤残（disability）和过早死亡（premature death）对整个社会经济及健康的压力。疾病负担亦称病伤负担，它包括病伤的流行病学负担和病伤的经济负担。可利用指标：病伤的发病率和患病率、死亡率、门诊和住院率、药品利用情况、健康调整寿命年（HALE）、伤残调整寿命年（DALY）、与健康有关的生存质量（HR-QoL）、减寿年限（PYLL）等效用指标。3、 传染病防制：预防为主；建立疾病监测系统，加强国际合作传染病预防：经常性预防措施（“三卫”）加强卫生宣教（低投资高效率）；改善卫生条件（水、食物、环境）；国境卫生检疫（鼠疫、霍乱、黄热病） 预防接种4、 计划免疫：四苗防六病 + 乙肝（我国）周岁及以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫。 5、传染病的控制和管理：控制传染源；切断传播途径；保护易感人群传染源：病人“五早”（早发现，早诊断，早报告，早隔离，早治疗）按甲类管理的乙类传染病：艾滋病、SARS、肺炭疽、人禽流感报告时限：24h内 12h内 6h内 2h内病毒携带者：发现、随访（至其病原体检查2-3次阴性）、卫生教育、职业限制、必要时隔离接触者：检疫（从最后接触日至该病的最长潜伏期）、预防接种、药物预防检疫方式：留验（隔离观察）、医学观察、集体检疫传播途径：消毒、杀虫、灭鼠易感人群：预防接种、药物预防、个人防护预防接种的实施分为两类，一类是计划免疫（Programme on Immunization,PI ,包括扩大免疫规划 Expanded Programme on Immunization, EPI），一类是应急预防接种。常用应急预防接种的免疫制品：1） 甲类传染病流行时，如鼠疫等2）疫苗的毒性反应小，遇到已经处于潜伏期的感染者，注射疫苗后不会加重病情。如白喉疫苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、流脑多糖疫苗。3）疫苗注射后产生抗体快、所需时间短于该病的潜伏期者。如麻疹疫苗，脊髓灰质炎疫苗炭疽，甲型肝炎疫苗等。常用预防药物：6、 慢性非传染性疾病的防制：三级预防：一级预防