心脏传导阻滞.doc

心脏传导阻滞心脏传导阻滞共分几类，其发病机理是什么? 心脏传导阻滞是由于心肌的不应期呈病理性延长，使本来能正常传导的激动出现延缓或传导中断的一种异常状态。心肌不应期可仅有绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均有延长。传导阻滞持续的时间可呈一过性、间歇性或持久性。持久性传导阻滞是心肌器质性损伤的结果，而一过性、间歇性阻滞，除器质性因素外，尚可因迷走神经张力增高或某些药物引起。 心脏传导阻滞按其传导的部位可分为四种类型：即窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。其中以房室阻滞及室内阻滞最常见。心脏传导阻滞按其阻滞的程度可分为三度：即一度传导阻滞、二度传导阻滞、三度传导阻滞。一、二度传导阻滞合称为不完全性传导阻滞。一度是指仅有传导时间延长，但激动均能通过阻滞部位；个别激动被阻滞，使激动不能全部通过阻滞部位为二度；连续两个以上的激动被阻滞，称为高度传导阻滞；若只有个别激动通过阻滞部位，称为几乎完全性传导阻滞。若所有的激动都不能下传则称为三度传导阻滞，又称为完全性传导阻滞。 心脏传导阻滞发生机理就在于心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长。 病理性延长的不应期，受多种因素的影响，在心脏本身的因素中主要是心率的影响。心肌的不应期随心动周期的变化而变化。当心动周期缩短时，不应期相应的缩短，心动周期延长时随之延长。在心外因素中主要是指神经及体液两大因素，当交感神经兴奋时不应期缩短。 何谓心脏传导阻滞，有哪几类? 当心脏的某一部分对激动不能正常传导时称之为心脏传导阻滞。 心脏传导阻滞可因迷走神经张力增强间接地引起，也可因疾病或药物对心肌的直接作用所致。其传导阻滞可呈暂时性、间歇性或持续性存在。前两者提示心脏有可能有器质性病变，后者表示肯定有心脏病。 心脏传导阻滞可发生于心脏的任何部位，按传导障碍发生的部位不同，一般可将心脏传导阻滞分为下列几类：(1)窦房传导阻滞，传导障碍发生于窦房连接组织内；(2)心房内传导阻滞，传导障碍发生于心房内；(3)房室传导阻滞，传导障碍发生于房室连接组织内；(4)心室内传导阻滞，传导障碍发生于心室内。 何谓窦房传导阻滞? 窦房传导阻滞是指由于窦房结周围心肌不能将某些窦房结发出的激动向外传导，使窦房结冲动到达心房的时间延长，或心房与心室停搏一次或接连两次以上，称为窦房传导阻滞。 何谓房内传导阻滞，有哪几种? 房内传导阻滞指冲动在心房内结间束或房间束传导阻滞。根据图形可分为不完全性心房内传导阻滞和完全性心房内传导阻滞及窦房传导阻滞三种。 不完全性心房内传导阻滞是由于冲动在心房内的异位激动，在除极过程中侵入窦房结，使之激动不能下传或延迟所致。 完全性心房内传导阻滞指心房同时受到房内两个起搏点所激动而不互相抑制，窦性激动心房的一部分并能下传心室，余下的心房部分由一异位心房起搏点所激动，但不传入心室 何谓房室传导阻滞，有哪几度? 房室传导阻滞是指在某些因素作用下房室交界区的心肌不应期呈病理的延长，使本来能正常传导的激动出现传导延缓或传导中断的一种异常状态。 按阻滞程度可分三度： (1)第度房室传导阻滞是指室上性冲动通过房室传导系统的时间延长，但均能传入并激动心室。 (2) 第度房室传导阻滞是指部分心房激动受阻，不能下传，因而发生心室漏搏现象。 (3)第度房室传导阻滞是指所有心房激动均受阻于房室之间而不能传入心室，结果阻滞部位以下出现一个节律点，控制着心室的活动。 度型及第度又称高度房室传导阻滞。 何谓室内束支传导阻滞，有哪几种? 室内束支传导阻滞是指发生于希氏束以下各处的传导阻滞。根据发生阻滞部位、受损的多少可分为单束支传导阻滞、双束支传导阻滞、三束支传导阻滞。如仅有心电图QRS时限0.12秒而无某一束支阻滞的表现，称不定型室内传导阻滞。根据受损程度可定为完全性及不完全性束支传导阻滞。根据传导阻滞存在的时间可分为持续性、永久性、间歇性、阵发性束支传导阻滞等。 临床上常根据部位分为如下几种： (1)右束支传导阻滞，指房室束下传的激动不能传入右束支，仅从左束支下传，仍先使室间隔左侧中1/3部分激动，在左心室壁除极将完毕时，激动才通过室间隔传向右心室。 (2)左束支传导阻滞，指从房室束传导的激动不能传入左束支，仅沿右束支下传，然后缓慢地通过室间隔激动左侧室间隔和左心室，使间隔激动与正常方向相反。 (3)左前分支传导阻滞，是指激动传入左束支时不能传入左前分支，仅沿左后分支下传，然后一方面右心室，一方面左心室下壁和心尖部同时激动。 (4)左后分支传导阻滞，是指左束支后分支传导阻滞后，激动首先从左前分支向上，使左心室前侧壁除极，然后通过蒲金野氏纤维吻合支转向左下传到后分支区域，使左心室下壁除极。 (5)间隔支传导阻滞，亦称前向传导迟缓。指心室激动时，左前分支激动的除极方向，指向左前上方而左后分支正相反。故室间隔激动的初始向量决定于间隔支向右前下的除极向量。阻断间隔支后，初始向量为指向左前方。以后冲动通过吻合支或心肌传导到间隔支的分布区域，使室间隔中部和左心室前壁进行除极。 (6)双侧束支传导阻滞，是指左、右束支主干部传导发生障碍引起的室内传导阻滞。 (7)三支传导阻滞，是指右束支、左前及左后分支三者都出现传导障碍。 什么是窦房传导阻滞，常见的原因有哪些? 窦房传导阻滞是指窦房结发出的激动传不出来，或传出缓慢。传导障碍发生在窦房结及其周围心肌之间，体表心电图不能直接记录出窦房结的激动波，只能根据心房除极波(P波)的表现，间接推测窦房结的活动。 引起窦房传导阻滞的因素有以下几种： (1)心脏本身疾病：急性心肌炎、心肌梗塞、心肌病、病态窦房结综合征等。 (2)迷走神经张力增高：迷走神经张力增高引起的窦房传导阻滞多为暂时或偶发的窦房传导阻滞。 (3)某些药物的影响：洋地黄中毒、奎尼丁中毒等。 窦房传导阻滞共有几种类型，其心电图特征是什么? 窦房传导阻滞与其他部位的传导阻滞一样，按其阻滞的程度分为三度。 (1)一度窦房阻滞 指窦性激动在传导过程中，只是传导时间延长，全部的窦房激动均能传入心房，但是，窦房结激动过程不能在体表心电图上表现出来，只能凭心房的激动(P波)间接反映窦房结的活动，所以，一度窦房阻滞与正常的心电图无法区别。 (2)二度窦房阻滞 二度窦房阻滞可以分为两种类型，即型(文氏型)及型。 型(文氏型)：二度窦房阻滞是由窦房结传导阻织的相对不应期及绝对不应期均发生病理性延长造成的，表现为窦性激动在窦房的传导过程中，传导速度进行性减慢，直到完全被阻滞不能传入心房。其心电图的特点如下： a：PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落(出现一较长无P波的间隔)。 b:最长的PP间期小于最短PP间期的两倍。 c:长PP间歇前的PP间隔最短，接近正常的窦性周期(实际上仍比正常的窦性周期略长或相等)。间歇后的第一个PP间期长于间歇前的任何一个PP间期。 型：二度窦房阻滞是由窦房传导组织的绝对不应期病理性延长引起的，随着一至数次激动的下传，绝对不应期逐渐延长，当延长到一定程度时，则发生一次QRS波脱落，其性质与完全性房室传导阻滞相近，只是程度上不同。但应注意型二度窦房阻滞很容易转化成完全性房室传导阻滞，应引起高度注意。二度型窦房传导阻滞的心电图变化特点有以下几个方面： a.窦性心律时，基本匀齐的PP间期中，突然出现一个间歇。 b.长的PP间期恰是原来窦性心律PP间期的整倍数。 (3)三度窦房阻滞 三度窦房阻滞是指所有的激动都不能传入心房，在心电图上不出现P波，难于与窦性静止相区别，也无法做出诊断。这些就只能借助窦房结电图的直接描记才能诊断。因此，只当部分窦房结激动传入心房，产生P波，部分窦房结激动不能传入心房，不出现P波时，亦即二度窦房阻滞时，才能利用心电图根据P波出现的规律，推测到窦房阻滞的存在。 什么是房内传导阻滞，其心电图特征是什么? 正常窦房结的激动沿窦房结与房室结之间的传导系统即结间束，将激动传至房室结，前结间束的房间支(又称为巴赫曼纤维)将激动从右房传到左房。当结间束传导功能发生障碍时，则出现心房内传导阻滞，见于风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病等。临床上可分为以下两种类型： (1)不完全性心房内传导阻滞：是指激动在右房与左房之间传导延缓。多由心房肌肥厚、心房扩大、心房肌纤维化影响到心房传导系统的传导功能所致。其心电图特点是：P波加宽、出现双峰、切迹、错折、正负双相等多种形态。 (2)完全性心房内传导阻滞：是指心房肌的局限性区域与心房其余部分之间发生完全性传导阻滞。其心电图的特点：局限性区域异位P波小而尖。按其固有频率在心电图中出现，不受窦性P波的干扰，与QRS波群无任何关系。窦性P波与正常窦性P波一样，与QRS波群有固定关系，PR间期正常。 房室传导阻滞共有几种类型，其心电图特征是什么? 房室传导阻滞是由房室传导系统不应期的病理性延长而引起的。可仅为单纯相对不应期延长或绝对不应期延长，也可以两者同时延长。临床上按阻滞的程度不同可分为三度。 (1)一度房室传导阻滞：是指房室传导系统单纯相对不应期的延长，激动自心房传导到心室的时间延长，但每次激动均能传下，常无自觉症状及体征，如无其他器质性心脏病证据不需要治疗。 其心电图特征是：PR间期大于0.20秒。 (2)二度房室传导阻滞：是指房室传导系统相对不应期及绝对不应期均有不同程度的延长，使部分室上性激动不能传入心室，引起QRS波的脱落。根据其阻滞的程度分为四型： 二度型房室传导阻滞：又称文氏现象或莫氏型，其心电图的特征有：a：PR间期逐渐延长，直到P波后脱落一个QRS波。b：脱落后的第一个RR间距较其前的RR间距为长。每出现一次QRS波脱落为一个文氏周期，脱落后PR间期又缩短，然后再逐渐延长，周而复始。 二度型房室传导阻滞：又称莫氏型房室传导阻滞，此型房室传导系统绝对不应期明显延长，而相对不应期基本正常。其心电图特点：a：P波规律出现，PR间期固定，可正常或延长。b：激动在房室间呈比例的下传，如54、43、32及21等。 高度房室传导阻滞：是指房室间传导比例达到31以上，很容易发展为三度房室传导阻滞。其心电图的特点为：a：P波规律地出现，PR间期固定，可延长或正常。b：激动在房室间呈31或31以上的比例传导。 几乎完全性房室传导阻滞：是指心房绝大部分激动不能传至心室，呈现阻滞性传导中断，偶有少数激动可传入心室。其心电图的特点是：P波有规律地出现，但绝大多数不能下传，仅偶有可以下传到心室者，PR间期正常或延长。 (3)三度房室传导阻滞：又称为完全房室传导阻滞。心房与心室间传导完全被阻断，是由于房室传导系统绝对不应期延长占据整个心动周期所引起。心房的激动完全不能传入心室，心房受窦房结的激动控制，独自搏动，阻滞部位以下另外出现一个节律点，以较慢而匀齐的频率控制心室的搏动，产生独立的心室节律。如果节律点在心室的上部靠近房室束附近，则QRS波群的形态和时间正常，接近正常窦性冲动引起的QRS波群，心室率常在40次/分以上；如节律点在房室束分叉以下，则QRS波宽大畸形，心室率常在40次/分以下。其心电图特点： P波与QRS波无关，各按自己的频率出现，P波可能在QRS波之前或后，也可以与之重叠。心房率大于心室率。QRS波形态可近似正常或宽大畸形。 什么是室内传导阻滞，其发病机制是什么? 凡在房室束分叉处(分为左束支、右束支)以下部位出现的传导阻滞，称为心室内传导阻滞。室内传导阻滞根据阻滞的部位不同，分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞；又因心电图上QRS波时间不同，分为完全性阻滞和不完全性阻滞。完全性阻滞QRS时间大于等于0.12秒。 左束支主干又分出三个分支，左前分支，左后分支，左中隔分支。因此，又出现左前分支阻滞、左后分支阻滞。心室内传导阻滞大多数是由心脏本身器质性改变所致，常见的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、高血压病、风心病、肺心病等。有些是由其他疾病引起，象电解质紊乱、神经肌肉疾病、糖尿病等。还有很少一部分属于正常人。 束支传导阻滞的机理，目前有许多观点。虽然心肌缺血、炎症等因素可以造成束支传导阻滞，但从心脏的解剖组织学观察，还没有发现束支本身有断裂损伤的证据，束支传导阻滞在有些人身上长久存在，虽经治疗也不会改变，而在部分人的身上却表现为间歇或交替。其机理可能是束支传导系统或其周围组织发生功能性或生物化学性变化造成的。这充分说明不同的病例，可以有不同的发病机理，在一些发病病例中统计发现，左前分支阻滞要比左后分支阻滞多见，其原因是：左前分支比较细长，仅有一条冠状动脉分支供血。左后分支粗而短，有两支冠状动脉分支供血，因此，左前分支要容易受到损害。有的束支阻滞在出生后被发现，估计是先天性的改变。 左侧束支传导阻滞的心电向量及心电图特点是什么? 正常情况下，心室间隔的除极大部分依靠左束支下传激动，而右束支下传的激动只引起室间隔右 侧面的小部分除极。左侧束支传导阻滞按阻滞的程度不同又分为完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞。 (1)完全性左束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞发生时，心室的激动完全靠右束支传导，心室除极程序发生变化，在室间隔部分由右向左除极，因而在V5导联不会产生q波，一开始即为R波。右心室照常由心内膜向心外膜进行除极。而左室壁必须依靠间隔及左心室壁心肌本身进行传导除极，由于心肌本身传导缓慢，致使左室除极过程显著延长，在V5形成一个错折的宽大R波，相对应在V1导联则为宽大S波。因而连续起来V1是QS或rS波，V5呈宽大错折的R波。因为室间隔自左向右的除极向量消失，所以V5不会有q波，左室壁除极的变化，复极亦相继发生变化，加之左束支完全阻滞多见于器质性心脏病人，所以往往继发STT改变。总之，完全性左束支传导阻滞心室除极的程序是室间隔右下1/3处首先除极，形成一个指向左后的小向量，表现在心电图V5、V6导联上有一个小r波，而V1、V2导联上有一个小q波。继之激动传导至右心室室壁，同时部分室间隔除极，形成一个由左后指向右前的向量，表现在V5、V6导联上出现一个小S波，V1、V2导联上出现一个小r波。最后激动自室间隔传向左室室壁，产生一个由右前指向左后的综合向量，因心室肌本身的传导速度缓慢，历时较长，表现在V5、V6导联上出现一个起始有切迹的宽大R波。V1、V2导联呈rS或QS的宽大波型。 完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点： QRS波群的时间大于等于0.12秒。 QRS波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波。 V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现QS或rS波。(、aVF与V1相似)。 继发STT波改变，凡QRS波群向上的导联(如、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的导联(如、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。 (2)不完全性左束支传导阻滞 不完全性左束支传导阻滞心电图形成的原理与完全性左束支传导阻滞的心电图形成原理相同，二者心电图形相似，只是不完全性左束支传导阻滞QRS时间小于0.12秒。但要注意，不完全性左束支阻滞的心电图与左心室肥厚的图型相似，必须结合临床其他资料进行区别。 右侧束支传导阻滞的心电向量及心电图有何特点? 右侧束支传导阻滞按阻滞程度的不同分为完全性右束支传导阻滞和不完全性右束支传导阻滞。 (1)完全性右束支传导阻滞：在正常情况下，心室间隔的除极，大部分依靠沿左束支下传激动，而右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分的除极。当右束支发生完全性传导阻滞，心室间隔的起始除极没有改变，阻滞并不影响室间隔最初的自左向右除极，在V1导联形成r波，在V5导联中形成q波。而右心室以后的除极必须依靠自左心室通过心肌缓慢地传导，历时较长，故在V1导联形成R波，V5形成S波，从室间隔除极开始到右心室的除极完毕，连续起来，则V1呈rSR波，V5呈现qRS波，由于心室除极顺序的改变，相应地继发STT波改变。因此，完全右束支阻滞发生时，心室除极的程序是：心室除极开始和正常一样先由室间隔左侧面的中1/3开始向右前进行，形成一个指向右前方的小向量，表现在心电图V1、V2导联形成r波，而在V5、V6导联形成q波。除极继续进行，左室壁及室间隔心肌除极，两者除极方向虽然相反，但左室除极占优势，最大除极向量指向左后方。表现在V1、V2导联上有较大S波，V5、V6导联有较大R波。除极最后是在右室壁及室间隔上部除极，形成指向右前上方的较大向量，因激动是沿心室肌传导历时较长，表现在V1、V2导联有一个宽大R波，V5、V6导联有一宽钝的S波。 完全右束支传导阻滞的心电图特点有以下几个方面： V1、V2导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。 V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。 、aVL与V5相似，、aVF与V1相似。 QRS时限大于0.12秒。 继发性STT改变，有晚迟R波的导联中ST段压低，T波倒置。有宽大S波的导联ST段稍抬高，T波直立。 (2)不完全性右束支传导阻滞： 不完全性右束支传导阻滞时，心室的除极与完全性右束支传导阻滞基本一样，其心电图的图型与完全性相似，仅QRS波时限小于0.12秒。 左前分支阻滞的心电向量及心电图有何特点，其临床意义是什么? 左束支可分为左前(上)分支、左后(下)分支及室间隔分支三个分支。它们同处于一个心室腔，其末梢相互吻合，当其中的一个分支阻滞时，QRS初始向量指向背离阻滞区的方向，0.02秒后QRS的平均向量指向阻滞区。而ST段及T波变化不明显。左前(上)分支细长、支配左室左前上方，有一条冠状动脉分支供血，另外，左前支主要分布于血流较急速的左心室流出道，所受冲撞压力较大，易发生传导障碍，并且不易恢复。当左前分支阻滞时，左心室的激动只能沿左后分支下传，首先引起心室间隔左后半部以及左心室的后下壁除极，而后绕道通过浦氏纤维的吻合处迅速扩展到左心室的前侧壁，使左心室激动的方向发生明显的改变，由后下转为前上，使QRS平均电轴左偏，其心电向量图的改变主要表现在额面上，多呈逆钟向运行，QRS环显著向左偏移，初始向量指向右下方，终末向量指向左上方，QRS环的最大向量指向左上，因此其心电图有以下特点： (1)电轴左偏，