疑难病例讨论2.ppt.ppt

疑难病例讨论 新乡市第一人民医院新乡市血液净化中心张军 维持性血液透析相关难治性高血压 2 2 新乡市第一人民医院 疑难病例 3 3 病例介绍 一 基本情况 新乡市第一人民医院 4 4 病例介绍 二 基本情况透析频率 2次 周透析时间 4 5h 次血管通路 左前臂内瘘血流量 250 270ml min尿量 无尿 干体重 58公斤透析间期体重增长 3 0 4 0kg血压波动 140 220 80 120mmhg 透中高血压常见 新乡市第一人民医院 5 5 病例介绍 三 新乡市第一人民医院 降压药物使用情况 6 6 病例介绍 四 发病情况患者于2010 3 6因 间断发作四肢抽搐 意识丧失1天 由门诊透析转入住院 1天前透析中出现上述症状 持续3 4分钟后缓解 无肢体活动障碍等 血压180 90mmhg 透析结束情况稳定 返回家中 次日16 00 再次发作 急诊入院 院前半月来多次心衰发作 入院查体bp 190 100mmhg消瘦 贫血貌 精神差 生命体征稳定 两下肺呼吸音低 心脏扩大 腹水征阳性 双下肢不肿 神经系统检查无异常 新乡市第一人民医院 7 7 病例介绍 五 辅助检查 头颅ct 2010 3 6 未见异常脑电图 2010 3 6 轻 中度普遍异常心电图 2010 3 6 提示心肌供血不足血常规 2010 3 8 wbc4 39 109 l hgb90g l plt162 109 l生化 2010 3 8透析前 k3 5mmol l na135mmol l cl 109mmol l ca1 81mmol l p2 25mmol l ca p 4 0725 mmol l 2 bun14 35mmol l cr755mmol l pth325pg ml 胸部ct 2010 2 14 两侧胸腔积液 心脏外形增大 心包积液 新乡市第一人民医院 8 8 病例介绍 六 初步诊断 2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压高血压脑病冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 级浆膜腔积液 胸腔积液 腹腔积液 心包积液 新乡市第一人民医院 9 9 疑难病例 新乡市第一人民医院 病例特点 糖尿病肾病 维持性透析1年透析不充分 每周2次透析间期体重增长较多平时血压控制不佳 透析中更高合并多浆膜腔积液甲状旁腺功能亢进心功能不全 近期频繁发生心衰贫血纠正不理想 10 新乡市第一人民医院 11 高血压原因容量负荷过多透析不充分药物不到位 处理下调干体重58kg调至55 5kg加强血液透析 每3天1次调整降压药 11 诊疗经过 初次分析制定治疗方案 新乡市第一人民医院 12 12 降压药调整后 新乡市第一人民医院 13 13 诊疗经过 10天后 体重已经 达标 血压仍控制不佳 数次撤除硝普钠后出现血压反弹至220 120mmhg多次左心衰发作纳差 食欲不振 新乡市第一人民医院 14 原因分析干体重还不到位药物选择不合理中大分子毒素对血压影响其他继发性因素 肾血管疾病 处理下调干体重至54kg调整降压药血液透析滤过 血液灌流肾血管cta或造影 诊疗经过 再次分析调整治疗方案 新乡市第一人民医院 15 15 调整后服药情况 诊疗经过 新乡市第一人民医院 注 换掉伲福达 代文 卡托普利 16 16 诊疗经过 调整后1周 2010 3 24 血压控制仍不理想 硝普钠无法停用反复发生心衰仍纳差 食欲不振期间双肾cta 2010 3 23 1 腹主动脉粥样硬化2 双肾动脉粥样硬化改变 右侧为著 开口处管腔明显狭窄 约1 8mm3 腹水 双侧胸腔积液 少量 新乡市第一人民医院 17 17 院内病例讨论 2010 3 24 难治性高血压的原因 容量负荷过多肾动脉狭窄交感神经活性亢进睡眠障碍 焦虑中大分子毒素蓄积pth过多糖尿病血管硬化 动脉顺应性降低血钙水平 开同 碳酸钙 处理意见 严格低盐饮食继续下调干体重至52kg肾动脉造影及介入治疗应用镇静抗焦虑类药物完善检查查找其他影响因素停服碳酸钙 仍服开同再次调整降压药 新乡市第一人民医院 18 18 诊疗经过 第三次分析调整治疗方案 下调干体重调整降压药加用盐酸多塞平 氯丙嗪片双肾动脉造影 2010 4 2 左肾动脉正常 右肾动脉僵硬 未见明显狭窄复查 血常规 2010 3 31 wbc4 25 109 l hgb89g l 生化 2010 3 31透前 k3 41mmol l na142mmol l ca2 29mmol l bun11 26mmol l cr 487mmol l胸腔b超 2010 4 8 双侧胸水 中等量 新乡市第一人民医院 双肾动脉造影情况 左肾动脉正常 右肾动脉僵硬 未见明显狭窄 19 新乡市第一人民医院 20 调整后服药情况 新乡市第一人民医院 21 21 诊疗经过 困惑 新乡市第一人民医院 22 22 再次病例讨论 2010 4 18 讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致 考虑主要原因为 干体重仍未达标 浆膜腔积液增多 纳差 逐渐消瘦中大分子血管活性物质影响 新乡市第一人民医院 23 23 诊疗经过 第四次调整治疗方案 抽取胸水 漏出液 减轻胸闷继续下调干体重至50kg应用arrt机 调整血液净化方案频率 每天一次hdf 1周后改为每周3次透析时间 8 10小时 次血流量 200 230ml 分钟透析液流量 200ml 分钟前置换模式 置换液流量2000ml 小时超滤率 200 300ml h低钙透析血液净化过程中应用代血浆 新乡市第一人民医院 24 24 诊疗经过 又经过两周调整透后体重逐渐达到50kg血压控制好转在130 160 70 90mmhg停用硝普钠无左心衰发作降压药开始减量食欲改善 进食增加2010 5 13 患者出院改为门诊透析 新乡市第一人民医院 25 随访 出院后患者坚持每周3次透析 食欲改善 精神状况明显好转体重由50kg增至59kg左右未再发生心衰半年后复查 2010 10 胸腔积液消失 心包积液消失血红蛋白130g l pth165pg ml 血浆蛋白正常血压波动在130 150 70 90mmhg 降压药减少 25 新乡市第一人民医院 26 新乡市第一人民医院 胸片显示胸腔积液已消失 2010 10 22 27 目前服降压药情况 27 随访 新乡市第一人民医院 28 28 疑难病例 新乡市第一人民医院 29 29 病例分析 珍菊降压片 美托洛尔 特拉唑嗪加量 停用 改用 加用 新乡市第一人民医院 30 30 病例分析 院前降压药使用表 住院期间降压药使用表 新乡市第一人民医院 31 影响该患者高血压难控制的因素 限盐不严格 始终存在钠水潴留透析不充分 干体重不到位raas系统活性增强 透析中高血压 中大分子血管活性物质清除不彻底精神因素 紧张 焦虑 睡眠障碍甲状旁腺功能亢进交感神经活性增强血管硬化 动脉顺应性差胰岛素抵抗血钙水平高肾血管疾病 新乡市第一人民医院 32 32 疑难病例 新乡市第一人民医院 33 33 高血压是mhd患者心脑血管疾病发生和进展的独立危险因素mhd患者的高血压是普遍存在的现象 患病率 治疗率很高 控制率不容乐观mhd患者高血压难以控制的原因涉及多种因素容量负荷过多是mhd患者高血压最重要的原因血管活性物质对高血压影响不容忽视 维持性血液透析患者高血压现状 新乡市第一人民医院 34 34 维持性血液透析患者高血压现状 新乡市第一人民医院 肾脏调节水盐代谢能力下降 钠水潴留raas活性增强 内皮素1上调 血管收缩前列腺素 no及缓激肽合成 分泌减少 血管舒张盐摄入多交感神经兴奋甲状旁腺功能亢进 氧化应激与炎症睡眠障碍epo影响血钙水平胰岛素抵抗动脉顺应性下降肾血管疾病肾酶减少 活性降低遗传因素 维持性血液透析患者高血压发病机制 36 36 影响高血压控制的因素 每次透析持续时间透析频率患者对hd的临床耐受性及透析剂量透析液钠 钙浓度透析技术高通量透析膜透析间期体重增长低盐饮食降压药合理应用 新乡市第一人民医院 37 37 mhd患者高血压治疗的策略 严格控制水盐摄入量正确评估干体重根据病情调整透析方案合理使用降压药对于难治性高血压 查找继发因素 选择二线降压药 如仍不能控制 则应重新评估干体重 新乡市第一人民医院 38 38 体会一 正确评估干体重至关重要 评估干体重缺乏 金方法 主要依赖临床指标和医生经验过高估计干体重现象普遍干体重是个变量 它随着病情及营养状况等因素的变化而变化 应定期评估及调整 新乡市第一人民医院 体会二 血管活性物质影响不容忽视 新乡市第一人民医院 体会三 肾血管疾病是导致高血压重要因素 ckd患者肾血管闭塞性疾病造成肾动脉狭窄是导致高血压发生重要因素糖尿病 冠心病更易发生肾血管粥样硬化 40 新乡市第一人民医院 41 41 缓慢超滤 使患者逐渐达到或接近真正的生理性干体重 使血压降低有利于清除肾素 pth等中大分子物质对血压影响血流动力学稳定 不易发生严重低血压或透析中高血压 体会四 arrtplus治疗模式下持续缓慢低效血液透析滤过在mhd患者难治性高血压中的应用 新乡市第一人民医院 杂合肾脏替代治疗 hybridrenalreplacementtherapy hrrt 杂合肾脏替代治疗 杂合肾脏替代治疗技术在20世纪90年代应运而生 它结合了ihd和crrt的优点 其含义是延长 缓慢 低效 低血流量的透析为主的技术组合 介于 连续 与 间歇 的中间模式 最早被提出的是持续缓慢低效血液透析 sledd 随后又涌现了缓慢连续血液透析 scd 延长每天血液透析 滤过 edd f 持续缓慢低效血液透析滤过 sledd f 及不间断缓慢低效血液透析 c sled 等 杂合肾脏替代治疗 操作简便 费用低廉 溶质清除率高 有利于维持患者的血流动力学稳定 是aki患者的重要替代治疗方法之一 广泛应用于危重症的肾脏支持治疗 hrrt目前受到国内外肾病专家的广泛关注 日渐发展和成熟 大有取代传统crrt之势 费森尤斯4008arrtplus血液透析系统是目前全世界最先进的行hrrt的首选机型 费森尤斯4008arrtplus治疗模式下 持续缓慢低效血液透析滤过 sledd f 治疗8 10小时 兼顾了常规hdf和cbp优点 时间适中 应用普通耗材 联机生成透析液和置换液 减少了维护和经济负担 降低了治疗费用 使高容量血液滤过更简单 不仅患者可在非透析时间接受其他治疗 有更多的活动时间 患者更容易接受 并且节省了人力物力 减轻了医护人员劳动 抗凝剂需要量少 凝血并发症低 抗凝技术容易掌握 先