老年血液病精要.ppt

老年血液病 随着时代的推进 医学科学与社会科学的发展 人类的平均寿命日趋延长 在我国平均寿命由解放前的30余岁增加到目前的70岁左右 超过60岁的老年人在总人口中的比例在1982年为7 6 预测到2025年将增加至19 2 随着老年人的寿命延长 老年人在人口所占的比例逐渐增大 因此老年人血液病的发生率不断上升 老年人定义 老年人定义 who 60周岁以上的人群我国 60周岁以上 称60周岁为 花甲 西方发达国家 65周岁以上 社会老龄化日益加重 2013年底我国60岁老年人已突破2亿 4 老年人血液系统的生理性改变 老年人血液系统的特点 1 骨髓中造血的红骨髓容量减少 造血功能的应激能力下降2 t淋巴细胞 b淋巴细胞发生功能变化 免疫功能减低 易发生感染和肿瘤3 血液循环中丙种球蛋白增加 可使血沉加快4 血小板黏附性和聚集性增加 6 老年人骨髓造血功能的生理性改变 红骨髓 参与造血的骨髓 造血干细胞 黄骨髓 脂肪组织为主的骨髓 骨髓中的造血组织随年龄增长而下降 造血干细胞数量 质量 脂肪组织替代造血组织增加 黄骨髓 红骨髓 网状骨质减少 7 老年人造血生长因子的生理性改变 老年人造血干 祖细胞增殖能力减弱红细胞生成素产生减少其他造血生长因子减少 粒细胞集落刺激因子 粒 巨噬细胞集落刺激因子 血小板生成素 8 老年人血液成分的生理性改变 1 红细胞男性 hb121 149g l女性 hb117 138g l2 粒细胞 计数和分类无明显变化 65岁后有减少趋势3 血小板 plt数量无明显变化 功能衰减凝血因子 活性增加4 血液中营养物质 rbc摄入fe减少 叶酸 vitb12减少 9 老年人淋巴系统的生理性改变 淋巴细胞计数正常或轻度减少但淋巴系统免疫功能衰老降低细胞免疫 体液免疫 易感染 易患肿瘤 10 老年人常见血液病 老年人贫血老年人血液系统恶性肿瘤老年人出血性与血栓性疾病 一 老年性贫血 老年性贫血 贫血 是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度 hb 红细胞计数 rrc 和 或 红细胞比容 hct 低于正常最低值的一种病理状态 其中以血红蛋白浓度降低最为重要 老年性贫血 由于骨髓造血功能随年龄的增长而衰减 胃肠功能低下 偏食 限制饮食以及免疫器官及其活性趋向衰退等原因 贫血在老年血液病中并不少见 老年性贫血 老年性贫血是指老年人的血红蛋白量 hgb 红细胞数 rbc 及血细胞比容 hct 低于健康老年人的正常值 世界卫生组织 who 的标准是hgb低于130g l 男性 和120g l 女性 老年性贫血 该标准是基于健康老年人的平均血红蛋白水平确定的 且有有力的生理学实验依据 如hgb 120g l时 体内的促红细胞生成素 epo 水平上升 我国健康老年人rbc及hgb的正常值尚无统一标准 一般认为老年人hgb 110g l即可确定诊断贫血 老年性贫血的分类 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 慢性病性贫血 再生障碍性贫血 1 流行病学特点 流行病学研究结果证实 随着年龄增长 贫血的发病率增加 60岁后增加更为明显 且除年龄外 性别也是老年人贫血的影响因素之一 1 流行病学特点 新近的研究提示 55岁之前 男性贫血发病率较女性低 男3 女6 而65岁时则相反 男21 女16 2 发病机制及病因 衰老本身似乎不是贫血的直接病因 研究发现60岁与98岁健康老年人的血红蛋白水平并无差异 但实验及临床资料均显示 老年人的造血能力下降 故容易发生贫血 2 发病机制及病因 另外随着年龄的增长 造血干细胞数量下降 造血生长因子水平下降 且造血祖细胞对生长因子的敏感性下降 2 发病机制及病因 老年人贫血的常见病因在住院患者中依次为慢性疾病 原因未明贫血 缺铁性贫血 失血 巨幼细胞性贫血 血液病和肿瘤 在社区中则为原因未明 感染 慢性疾病 缺铁性贫血 2 发病机制及病因 老年贫血通常是再生不良性的 提示外周血丢失时其造血系统无法代偿 原因未明贫血的发病率较高 其原因很多 如检查手段不足 epo相对或绝对缺乏等 2 发病机制及病因 总之 由于贫血常见于老年人 其发生缓慢 症状隐匿 不典型 或被其他疾病所掩盖 且老年人反应性较差 有一定耐受性 故常易漏诊 2 发病机制及病因 如长期未能纠正 既危害老年人的一般健康 又影响病情 加重恶化 甚至导致神经系统 认知障碍或心血管等器官功能的衰退 另外 贫血的出现可能提示严重疾病的存在 如胃肠道肿瘤等 故应重视老年性贫血 尽早诊治 老年性贫血的分类 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 慢性病性贫血 再生障碍性贫血 一 病史询问二 体格检查三 实验室检查 血常规 血涂片 网织红细胞骨髓检查贫血病因检查 老年性贫血诊断 27 缺铁性贫血 缺铁性贫血 各种原因造成的体内储存铁缺乏而引起血红蛋白合成障碍所发生的贫血 典型的缺铁性贫血为小细胞低色素性 在老年人中常见 铁代谢 铁分布功能状态铁 血红蛋白铁 占体内铁67 70 肌红蛋白铁 占15 转铁蛋白铁 0 12 含铁酶 0 2 贮存铁 男性1000mg 女性300 400mg30 铁蛋白 含铁血黄素 29 铁代谢 铁总量 3 5g成年男性50 55mg kg女性35 40mg kg铁来源 每天造血需fe20 50mg释放铁 衰老的rbc释放的铁摄入铁 每天从食物摄入的铁1 1 5mg动物食品中铁吸收率高 20 植物食品中铁吸收率低 1 7 30 铁代谢 铁的吸收吸收部位 十二指肠及空肠上段影响铁吸收因素 fe3 需还原成fe2 才易被吸收 胃酸利于铁的吸收 体内铁贮存量少则吸收 vitc利于铁吸收 使fe3 还原成fe2 31 铁代谢 铁的运转 fe2 血液fe3 组织 骨髓铁的排泄 排泄途径 主要粪便 通过肠粘膜脱落细胞 少量尿液 汗夜 乳汁 成年男性排铁约1mg d月经期妇女约2mg d 铜蓝蛋白氧化 转铁蛋白结合 32 缺铁性贫血 病因慢性失血 消化道 泌尿系 咯血 阴道出血摄入不足 含铁低的食物 吞咽困难吸收不良 胃粘膜萎缩 胃酸减少 胃大部切除 33 缺铁性贫血实验室检查 血象 小细胞低色素mcv 80flmch 27pg mchc 32 血涂片rbc形态不一 小细胞多见 中心淡染区扩大 ret 骨髓象 增生活跃 幼红增生明显活跃 早中幼红增生为主 粒系 巨核细胞系正常 老核幼浆 现象 铁染色 铁粒幼细胞 细胞内铁 极少 15 细胞外铁缺乏血清铁蛋白 12ug l血清铁 总铁结合力 血清铁 8 95 mol l 50 g dl 总铁结合力 64 44 mol l 360 g dl 34 ida 35 血象 骨髓象 缺铁性贫血诊断 诊断 根据原发疾病 临床表现及实验室检查1 血象 小细胞低色素性贫血2 血清铁蛋白4 5ug ghb 36 缺铁性贫血治疗 治疗病因治疗铁剂治疗1 口服铁剂 首选疗法2 注射铁剂 37 口服铁剂 方法 无机铁 硫酸亚铁0 1 0 3g tid有机铁 右旋糖酐铁50mg tid 琥珀酸亚铁0 1 0 2g 富马酸亚铁0 2g tid多糖铁复合物150mgbid葡萄糖酸亚铁山梨醇铁注意事项 餐后服用 以减轻对胃肠刺激 茶 乳类 谷类可减少铁的吸收 肉类 鱼 vitc可增加铁的吸收疗效观察 口服铁剂5 10天ret 达高峰 二周后hb开始 二个月左右hb可达正常 hb正常后再服铁剂4 6个月 以补足贮存铁 38 注射铁剂副作用多 方法 右旋糖酐铁 首次50mgim以后100mgimqd qod补铁总量mg hb量150 患者hb 体重kg 0 33指征 口服不能耐受者 口服不能吸收者 39 营养性巨幼细胞性贫血 营养性巨幼细胞性贫血 指叶酸和 或 维生素b12缺乏引起细胞核dna合成障碍所致的贫血 老年人发病率为5 7 6 5 男性多见 男女之比2 3 1 40 营养性巨幼细胞性贫血 病因叶酸缺乏 摄入量不足 吸收不良 叶酸利用障碍 需要量增加维生素b12缺乏 摄入量不足 吸收不良 主要原因 药物影响 需要量增加 41 营养性巨幼细胞性贫血 临床表现 贫血表现消化道症状 食欲减退 腹胀 腹泻 舌炎等 以舌炎最为突出 舌质红 舌乳头萎缩 表面光滑 称 牛肉舌 伴疼痛神经系统症状 vit 2缺乏 四肢麻木 软弱无力 共济失调 行走困难 感觉障碍 腱反射减退或消失 大小便功能障碍 精神症状 42 实验室检查 血象 大细胞性贫血 mcv 100fl ret可正常血涂片 可见大椭圆形红细胞 大小不一 中性粒细胞核分叶过多骨髓象 增生活跃 红系为主 各系巨幼变 胞体大 胞浆成熟 老浆幼核 成熟粒细胞多分叶 巨核细胞减少 体积增大分叶过多 骨髓铁染色增多 43 营养性巨幼细胞性贫血 生化检查血清叶酸 正常 7ng ml缺乏时 3ng ml 6 8nmol l 红细胞叶酸 正常165 600ng ml红细胞缺乏时 150ng ml红细胞血清vit 2 正常150 300pg ml缺乏时 90pg ml 恶性贫血 40pg ml 44 巨幼细胞性贫血 骨髓象 血象 45 营养性巨幼细胞性贫血 治疗1 病因治疗2 补充叶酸或vitb12叶酸缺乏 口服叶酸5 10mgtid 贫血消失停用 如伴vitb12缺乏 需补充vitb12 否则加重ns症状 维生素b12缺乏 50 100ugimqd贫血纠正后100ug 每月1次3 输注红细胞4 皮质激素治疗 恶性贫血 胃粘膜萎缩者 46 慢性系统性疾病的贫血 慢性系统性疾病的贫血 指继发于其他系统慢性疾病 直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血 如肝脏 慢肾衰 内分泌异常 症状无特征性 除原发病外 还有贫血和其他血液学异常 易漏诊 误诊 47 慢性系统性疾病的贫血 一 慢性肾性贫血发病机制 红细胞生产减少红细胞破坏增加出血红细胞无效生成其他 48 慢性肾性贫血 慢性肾性贫血临床表现 慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征贫血的症状与体征 49 慢性系统性疾病的贫血 慢性肾性贫血 实验室检查 肾功能检查 buncr 血常规 正细胞正色素贫血骨髓涂片检查 一般正常治疗 血液透析 肾移植药物 重组人红细胞生成素50u kgiv ih3次 周铁剂 叶酸 维生素b12 50 肝脏疾病所致贫血 肝脏疾病所致贫血发病机制 消化道出血食欲下降 吸收障碍红细胞寿命缩短血容量增加 51 肝脏疾病所致贫血 临床及实验室特征变性各种肝病的临床症状与体征贫血骨髓片 增生正常 活跃 红系常明显活跃治疗治疗原发病补充造血物质 必要时输血 52 内分泌疾病所致贫血 甲亢 甲减 垂体前叶功能不全 肾上腺皮质功能减退等伴贫血原发病临床表现 贫血 正细胞正色素 治疗 原发病治疗补充造血原料 53 慢性病性贫血 慢性病性贫血 感染性疾病 结缔组织病和恶性肿瘤所发生的贫血 常有典型的铁代谢失常和相似的血象变化 54 慢性病性贫血 临床表现原发病表现 中度贫血实验室检查血常规 正细胞正色素贫血骨髓象 增生活跃铁代谢失常 fe 总铁结合力 治疗 针对原发病 一般的抗贫血治疗对本病无效 55 再生障碍性贫血 aa 再障是多种病因引起的骨髓造血功能衰竭 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少为特征的疾病 临床表现 严重贫血 出血 感染一般无肝脾 淋巴结肿大免疫抑制剂治疗有效 56 二 老年造血系统恶性肿瘤 1 老年急性髓系白血病 1 老年急性髓系白血病 aml 成人急性白血病中 aml占80 其中发病年龄在60岁以上的aml患者比例约为50 且近年来有上升趋势 既往研究提示 老年aml的完全缓解率为50 中位生存期仅为5 6月 1 老年急性髓系白血病 一般认为 老年aml的生物学特征与年轻患者有较大差异 主要表现为 a 白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞 诊断前mds的发生率较高 b 预后不良染色体核型的发生率较高 c 不良fab亚型 如m0 m5 m6 比例较高 d cd34表达 多种耐药基因产物表达等 1 老年急性髓系白血病 老年人由于肝肾功能不佳 对化疗相关并发症耐受性较差以及化疗完全缓解 cr 率较低等原因 既往一般倾向于应用较小剂量的姑息化疗 但近年来的研究提示 应根据患者的具体情况进行个体化治疗 1 老年急性髓系白血病 对于相对年轻 55 65岁 全身机能状态较好 器官功能正常 正常核型或较好细胞遗传学表型 无耐药基因产物表达以及denovoaml 由于预后较好 cr率可达70 80 且对强烈化疗耐受性较好 可选用标准aml化疗方案 1 老年急性髓系白血病 而对于全身机能状态较差 器官功能不正常患者 则应用小剂量姑息化疗 即使具有预后不良因素但机能状态好 研究发现 强烈化疗优于姑息化疗 1 老年急性髓系白血病 另外 非清髓性异基因移植也是适用于老年患者的一种重要的治疗手段 关于集落刺激因子的应用 研究发现对老年aml患者的cr率 cr持续时间生存率等无显著影响 2 老年all 老年all的发病率约为0 9 10万 约占成人all的31 男性和女性的发病率相仿 与年轻患者相比 老年all患者突出的生物学特性是common pre b表型者和ph染色体阳性者更多 30 20 老年all的预后较差 其cr率 总体存活率及缓解持续时间均较年轻患者低 2 老年all 治疗方案包括姑息性治疗和类似年轻患者的强烈化疗甚至移植 均可应用于老年all患者 但大部分学者认为 至少在近期 对于大部分患者 不应为了追求更高的cr率而强调强烈化疗的应用 应强调个体化治疗 2 老年all 新近研究证实 中剂量氨甲喋呤 mtx 对老年b细胞all疗效良好 且耐受性良好 各种研究中的新药很多 但尚缺乏确定的结论 2 老年all 脂质体蒽环类抗肿瘤药物的心脏毒性降低 可使更多患者耐受全量葸环类药物 单克隆抗体是近年治疗老年all的一大进展 如抗cd20单抗可应用于老年all患者 其毒性较小 但其确切疗效目前尚待进一步研究确定 2 老年all abl 酪氨酸激酶抑制剂目前已应用于复发 难治和初治的ph阳性all 但据既往应用于慢性髓细胞性白血病 cml 急淋变 复发难治ph阳性all的治疗经验 除非同时或随后进行常规化疗 其疗效难以持久 2 老年all 支持治疗的应用对老年all患者是有益的 新近的研究证实 老年all患者应用g csf有提高cr率 降低死亡率的趋势 但与未应用的患者相比未发现统计学差异 3 老年非霍奇金淋巴瘤 老年非霍奇金淋巴瘤 nhl在老年人并不少见 且病情通常较重 生存期短 对放射 药物等治疗不敏感 较常用的治疗方案是 放疗 期 环磷酰胺 ctx 长青新碱 vcr 和泼尼松 pre cvp 方案 瘤可宁 期惰性nhl chop结合放疗 期侵袭性nhl 老年非霍奇金淋巴瘤 但因ch0p对于老年人而言 其粒细胞减少性发热 心脏和神经毒性较大 近年来提出了很多其他方案 如cap bop cnop p doce p vabec p ve bec vam ctvp vncop b等 其有效率达46 75 2 5年生存率45 64 老年非霍奇金淋巴瘤 但一个综合了12个大型随机试验的研究发现 包含蒽环类药物的方案疗效最佳 毒性最低 故chop仍是治疗老年nhl的金方案 4 慢性白血病 慢性白血病 慢性白血病包括慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 慢性粒 单核细胞白血病等