美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南.doc

美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南【发布日期】 2004年【出处】 世界急危重病医学杂志 2005年5月第2卷第3期【中文正文】 酮症酸中毒和高渗性昏迷是糖尿病的两个最严重的急性并发症，即使在正规治疗中也可能发生。这些急症可发生在1型和2型糖尿病患者。糖尿病酮症酸中毒(Diabetes keto-acidosis，DKA)死亡率不到5 ，而高渗性高血糖状态(hyperosmolar byperglycemic state，HHS)的死亡率则高达15。老人和小孩或合并昏迷、低血压者预后更差。1 发病机理 DKA与HHS这两种代谢紊乱的发病机制基本是一致的，就是血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种升血糖激素水平升高，如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等。DKA及HHS患者由于这些激素水平的变化而导致肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。DKA时，由于胰岛素作用减弱，以及升糖激素作用增强共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血液循环。并在肝脏氧化分解产生酮体 -羟丁酸( -hydroxybutyrate， -OHB)和乙酰乙酸，从而造成酮血症及代谢性酸中毒。另外，HHS是由于血浆胰岛素水平不足,胰岛素敏感组织不能有效利用葡萄糖,却足以抑制脂肪组织分解，并不产生酮体，而目前与此有关的证据尚不充分。DKA和HHS均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水、失钠、钾及其它电解质成分。DKA和HHS的实验室及临床典型表现摘要(见表1、表2)。如述，DKA和HHS在脱水及酮血症(酸中毒)的程度是有区别的。2 诱发因素 DKA和HHS最常见的诱因是感染，其它有脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗、外伤和药物影响。另外，新确诊或已确诊的1型糖尿病患者终止胰岛素治疗，或用量不足容易发生DKA。新近确诊或已确诊的老年患者(尤其是合并慢性病的患者1血糖逐渐升高却没能及时发现，或在急需补充水分的时候而未能及时饮水，就可能发生HHS。影响糖代谢的药物如皮质类固醇类、噻嗪类利尿剂、拟交感胺类药可能促DKA或HHS发生。年轻1型反复发生酮症酸中毒的患者中，约20由于饮食相关的心理所致。年轻患者忽视胰岛素的原因有：担心代谢改善后体重增加，担心发生低血糖症，不依从专家意见，强调自己患慢性疾病而不在意。3 诊断 3.1病史和体格检查 HHS发病缓慢,历经数日到数周,而1型、甚至2型糖尿病DKA常呈急性发病,发病很快。尽管糖尿病控制不良的症状可存在数天,但酮症酸中毒的代谢改变在短时间形成(一般250 mgdl)。此外，饥饿性酮症的碳酸氢盐不低于18 mmolL。而AKA可严重酸中毒。DKA还必须与其它阴离子间隙升高的代谢性酸中毒相鉴别，包括乳酸酸中毒、药物性酸中毒f水杨酸，甲醇，乙二醇，乙醛)、慢性肾功能衰竭(还可为典型的高氯性酸中毒，而不是高阴离子间隙增高的酸中毒)。应该询问患者有无过量服药或使用二甲双胍的病史，测量血中乳酸盐、水杨酸盐、甲醇的含量将有助于鉴别诊断。如果尿中有草酸钙和马尿酸盐结晶则提示乙二醇。乙醛中毒有特征性的呼出气味。由于这些中毒的物质都是低分子量的有机化合物所以不仅造成阴离子间隙升高。但能造成渗透压升高。5治疗 成功救治DKA和HHS必须做到：对患者行严密的监护，辨别诱发因素，纠正脱水、高血糖、电解质紊乱。DKA和HHS的治疗流程，摘录于图12。表3包含所有主要推荐意见及其等级。DKA诊断标准：血糖250mg/dl，血pH7.3，碳酸氢盐15mmol/L，中度酮尿症或酮血症。病史采集、体格检查之后，检查动脉血气分析、血常规及分类、尿常规、血糖、电解质、BUN、Cr、血液生化检查、心电图，如有必要拍胸片及细菌培养。因为高血糖的原因，血钠值要进行矫正（血糖每升高100mg/L，则血钠浓度增加1.6mmol）。根据美国糖尿病学会证据等级系统，高级（A级）是严格进行的随机对照试验所得出的结论，包括定性等级的meta分析；中级（B级）是根据严密进行的队列试验、或经对照组研究得出的结论；低级（C级）是根据无对照组或很差对照组研究得出的结论，或有矛盾的结果；专家共识（E级）。参考“diabetescare24(suppl.1):S1-S2,2001”。 5.1补液治疗 5.1.1成人患者初始补液治疗是直接扩充血管内和血管外容量，恢复肾脏的有效灌注。如果无心功能障碍，首先，第1h输入生理盐水速度是1520mlkg-1h-1(一般成人11.5L)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说，如果矫正后血钠浓度正常或升高，则以414mlkg-1h-1的速度补充0.45%NaCl是合适的，如果校正后血钠浓度低于正常，则以同样的速度输入生理盐水。一旦确定肾功能正常，就开始补钾，2030mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为KPO4)，直到病情稳定，并能接受口服补液。补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、临床表现。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。血浆渗透压的下降速度应该控制在不大于3mOsmkg-1H2Oh-1对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现液体超载。 5.1.2青少年患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿。第1h用等渗盐水（0.9%NaCl），以1020mlkg-1h-1的速度为宜。在严重脱水，可能需要再次输液，但在前4h内补液的总量不能超过50ml/kg。继续输入的液量，以48h内均匀地补足丢图1 成人DKA处理失液量为度。通常用0.45%0.9%NaCl(根据血钠水平)，输入24h生理需要量（约5mlkg-1h-1）的1.5倍，可缓慢补足脱水，同时应使渗透压下降速度不超过3mOsmkg-1H2Oh-1。如果肾功能正常，并已知钾的浓度,则开始补钾，2040mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为磷酸钾)。一旦血糖下降到250mg/dl，输液应改为5%GS和0.45%0.75%NaCl，补钾方法同前。治疗中应监测中枢神经系统的情况，以便及时发现脑水肿，这可能是医源性液体超载的表现。 5.2胰岛素治疗除非DKA的症状特别轻微，否则应选用静脉短效胰岛素。对于成年患者，如果血钾不低，建议使用首剂静推负荷量短效胰岛素，用量为0.15U/kg，继以持续静滴短效胰岛素，0.1Ukg-1.h-1(57U/h)。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量胰岛素，开始就以0.1Ukg-1.h-1的速度持续静滴短效胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以5075mg/dl的速度下降，能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果。如果血糖在第1h内不能下降50mg/dl，那末要检查患者的容量情况；如果是可以接受的，那末胰岛素用量加倍，直到血糖能够平稳地以每小时5075mg/dl的速度下降。DKA患者的血糖降到250mg/dl，HHS患者的血糖降到300mg/dl，就应当减慢胰岛素的滴注速度至0.050.1Ukg-1.h-1(36U/h)，并开始输入5%10%GS溶液。但应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持上述水平，直到DKA的酸中毒或HHS的神经症状及高渗状态得到缓解。 消除酮血症常比降血糖要花费更长时间。直接检测血中的-OHB对监测DKA更有指导意义。硝酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮，而-OHB在酸中毒中作用最强，起主要作用，但却不能被检测。在治疗过程中，-OHB转化为丙酮，这可能会使临床医生误认为酮症加重。因此，不能把“用硝酸盐法检测尿或血中酮体水平”作为评价治疗效果的依据。在DKA和HHS的治疗过程中，应每24h复查电解质、血糖、BUN、Cr、渗透压、静脉血pH(对于DKA)。通常没必要反复检查动脉血气，静脉血pH(通常比动脉血pH低0.03)和阴离子间隙可作为监测疗效的指标。对于轻症DKA，每小时皮下或肌注短效胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮体的作用。轻症DKA，每小时皮下或肌注给正规胰岛素和静脉给药，对降低血糖和酮体具有同样效果。轻症DKA患者先给一个“引爆”剂量的正规胰岛素，0.40.6U/kg,半量用于静推，半量皮下或肌肉注射，此后，应该给予正规胰岛素0.1Ukg-1.h-1皮下或肌注。 酮症酸中毒缓解标准是：血糖18mmol/L，静脉血pH7.3。一旦DKA纠正后，患者仍不能进食，则继续静脉输液及静脉使用胰岛素，如有必要，每4h再给皮下注射正规胰岛素，成人患者，如果血糖在150mg/dl以上，那么每升高50mg/dl就增加正规胰岛素5U,皮下注射，如果血糖超过300mg/dl，胰岛素最大增加至20U。如果患者能够进食，就要开始有计划地使用复合制剂的胰岛素，即联合使用短效和中效或长效胰岛素来控制血糖。开始使用混合胰岛素的12h内仍要继续使用静脉胰岛素，以维持足效的血浆胰岛素水平。如突然终断静脉胰岛素治疗，而皮下胰岛素未能生效，将导致病情恶化，因此，在皮下注射胰岛素治疗与静脉胰岛素治疗有适当的重叠。对于已确诊的糖尿病患者，可以按照他们发生DKA或HHS之前所用的胰岛素用量继续治疗，并可根据病情做进一步调整。对于新确诊的糖尿病患者，开始使用胰岛素的总量，一般是0.51.0Ukg-1d-1，分两次，包括短效及长效胰岛素，逐步调整用量直至找到最理想的用量。最后，某些2型糖尿病患者可给口服降糖药及饮食疗法。 5.3补钾治疗尽管机体的总钾量不足，但高血糖急症患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。为防止发生低钾血症，在血钾降至5.5mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加2030mmol钾盐(2/3KCl,1/3KPO4)，以保证血钾在45mmol/L的正常水平。在极少见的情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血症，在这种情况下，补液治疗应和补钾治疗同时进行，而胰岛素的治疗应推迟到血钾浓度恢复至3.3mmol/L，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。 5.4补碱治疗在DKA的治疗中，碳酸氢盐的使用是有争议的。若pH7.0，则无需使用。当胰岛素的活性恢复后就能够有效地阻止脂肪分解，从而解决酮症酸中毒的问题。对于pH介于6.97.1的DKA患者，经前瞻性随机研究没能证实使用碳酸氢盐治疗对病残率及病死率影响是有益还是有害。对于pH6.9的DKA患者，尚无使用碳酸氢盐的随机的前瞻性研究的报道。考虑到严重的酸中毒会导致极大的血管副作用，在成人患者慎重地使用碳酸氢盐是可取的。若pH7.0，则不必使用碳酸氢盐。碳酸氢钠和胰岛素治疗均可降低血钾浓度，因此，在补液治疗过程中一定要坚持补钾并严密监测血钾浓度，补钾方法如前所述。应每2h检测静脉血pH值，直至pH值升至7.0，如果有必要,应该每2h重复补碱。 对于青少年患者、pH6.9的患者，尚无随机研究。若经过第1h的补液治疗后pH值仍7.0则不必补碱。 5.5磷酸盐的使用在DKA患者，尽管机体磷酸盐的总量平均减少1mmol/kg体重，但血清磷酸盐的浓度常表现为正常或升高。随着胰岛素的使用，磷酸盐的浓度会下降。经前瞻性随机研究未能表明补充磷酸盐的治疗对DKA的临床结果有何益处。而且过量补充磷酸盐能够引起原因不明的手足抽搐的严重的低钙血症。然而，为避免与低钙有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度70%），仅7%14%的患者能够痊愈而不留后遗症。脑水肿的发病机制尚不完全清楚，大概是由于在治疗DKA或HHS的过程中，血浆渗透压下降过快，在渗透性趋使下，使水进入中枢神经系统。目前尚缺乏关于成人脑水肿的有关资料，因此，任何有关成年患者的治疗意见都是根据临床判断而没有科学依据。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mosmkg-1H2Oh-1)，当血糖下降到250mg/dl时，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在250300mg/d水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。 低氧血症和罕见的非心源性肺水肿可能使DKA的处理更加复杂。低氧血症的产生归因于胶体渗透压下降所致的肺水肿及肺的顺应性下降。在DKA患者，如果首次动脉血气检查存在肺泡动脉氧分压差增大或肺部啰音，将有很高的发展为肺水肿的危险。7预防 许多DKA和HHS是可以预防的，如在病情突然加重时，进行精心治疗、接受有关教育、与医师很好沟通。据观察，在城区美籍非洲公民因经济困难而停用胰岛素是最常见原因，这就激起和强调医疗保健对这个问题的需求，这是一个费用和临床方面的严重问题。 对所有患者应定期检查突然加重期间的处理，这包括如下的特殊信息：突然加重后就诊时间；血糖控制水平和短效胰岛素的使用；退热与治疗感染的方法；开始服用易消化的含碳水化合物和盐的流食。最重要的是，嘱咐患者不要中断胰岛素治疗，突然加重后应及早就诊。病情加重期的良好处理取决于患者和家属的参与，在血糖300mg/dl时，患者和家属必须能精确测定和记录血糖、尿和血酮体结果，应准确记录胰岛素的使用、体温、呼吸、脉搏和体重，同时应把这些资料与医师及时沟通。医师和家属的适当监护与帮助可减少许多HHS患者住院，这由于HHS常因脱水所致，老年人不能识别和治疗所自己发生的问题。对监护者和患者的良好教育可减少HHS的严重性与发生率，教育内容有：糖尿病的症状与体征；促使糖尿病恶化的病情、操作及药物；进行血糖监测。 从人口学调查所得到的DKA每年发病率是每1000例糖尿患者约4.68.0人次，近20年内住院