骨科专科护理指引.doc

宜兴市人民医院B8区骨科二 2013-8-1制定骨科专科护理指引一、预防足下垂护理指引 概述:足的功能正常与否直接关系到日常生活能力的高低。1、护理目标 预防或减轻足下垂的发生 2、护理措施 1）能够准确评估发生足下垂高风险患者，如截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者。 2）截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人卧床休息保持足背伸90度中立位，可穿“L”型足套或在足底部放置一个软枕，避免足部下垂。 3）教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。 4）指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝泵运动，每日4次每次5-10分钟。 5）指导截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人被动做从足踝关节做屈曲和伸展活动，每日4次，每次15-20分钟。 6）及时准确的记录护理过程 3、护理评价 能有效预防或减轻足下垂的出现。 二、下肢骨牵引病人护理指引概念：骨牵引法用不锈钢针穿入骨骼，通过牵引钢针直接牵引到骨骼。下肢牵引的穿刺部位胫骨结节、骨股髁上、跟骨 。目标：病人骨骼牵引有效、安全、减轻疼痛，能保持最佳功能位。 护理指引 1、 向病人解释牵引的目的及配合护理的注意事项 2、 保持有效牵引 1) 确保整个牵引系统完整，保持身体长轴与牵引方向在同一轴线上。患肢保持中立位严禁旋转。下肢牵引抬高床尾20-30cm，以保持有效反牵引力 。2) 保持牵引两边平衡持续牵引，不能随意中断。每日检查牵引弓螺母有无松动，应旋紧。3) 确保牵引绳在滑轮上，并经常检查牵引绳的完好。4) 病人足板不能接触床尾。确保正确有效牵引重量，避免秤砣接触地面或随意加减重量。3、牵引针眼护理：观察针眼情况有无红、肿、热、痛、渗液等异常情况。 建议每天用75%酒精消毒针眼。发现针眼异常分泌物报告医生。 4、牵引肢体专科观察 1） 病人主诉疼痛、麻木、肿胀感；患肢末梢血运、感觉活动是否正常；肢体动脉搏动、皮温、颜色情况；观察有无足下垂等腓总神经受压的症状产生。2） 需报告医生异常情况疼痛异常、针眼渗液渗血、足下垂、严重肿胀等 。5、牵引皮肤护理1）每天检查针眼周围皮肤有无拉紧，检查皮肤有无受压、发红、擦损。2）防止受压每隔4小时协助转换体位一次,高危人群每2小时翻身一次。3）加强足跟皮肤护理建议悬空足跟4）冬季牵引患肢可用开口棉腿套保暖，避免感冒与腹泻5）避免局部受压包括腓骨外侧腓神经、足背、足跟、骶尾骨。 6、牵引病人功能锻炼。1）鼓励病人深呼吸练习2）鼓励双手握床吊架做引体向上练习及抬臀练习 3）鼓励做踝泵运动4）鼓励做双下肢骨四头肌舒缩锻炼5）观察并发症的症状及给予合适的有效指导 三、外固定架护理指引 一术前准备 1、 心理护理：外固定支架是骨科常用的骨折固定技术，护士应积极宣传外固定支架的优越性，消除病人恐惧心理。 2、 备齐各项常规检查，如血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图，X线片等。 3、 手术前做血型测定必要时备血，按医嘱完成常规药物的皮肤敏感试验，全身清洁，手术前禁食12小时。4、 转运时妥善固定患肢，防止加重损伤。5、 按医嘱给术前用药。 二术后护理 1、 按臂丛或硬膜外麻醉常规护理。 2、 卧位：上肢骨折术后用薄枕垫高患肢。下肢骨折术后将薄枕垫于腘窝及小腿处，使膝关节屈曲2030度，以促进淋巴和静脉血液回流，减轻肿胀。合并血管损伤或骨筋膜高压征患肢不宜垫高，以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死。术后密切观察外固定支架 3、 预防钉孔感染：密切观察体温，钉孔处有无红、肿、热、痛及分泌物，如有异常及时汇报医生；钉孔处每日用75%酒精点滴2次，直至拔除。4、 功能锻炼1） 肌肉锻炼：术后当日即可做肌肉的静力收缩或舒张，每日23次每次1530分钟。2） 关节锻炼：上肢骨折以肩关节和肘关节为重点。下肢骨折主要锻炼膝关节、踝关节屈曲。 三健康指导 1、 嘱病人保持钉孔周围皮肤干燥，每日用75%酒精滴2次。 2、每日坚持功能锻炼。 3、定期门诊复查。 4、 发现钉孔脓性分泌物较多时，应及时去医院就诊处理。 四、预防深静脉血栓形成护理指引 概述：深静脉血栓形成(DVT)是指血液深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。 护理目标1、让病人及家属了解自身病情、知晓下肢深静脉血栓的相关知识，积极参与预防下肢深静脉血栓的发生。 2、通过正确的预防及护理，减少下肢深静脉血栓的发生和进一步的损害。 护理措施 1、 评估发生DVT的高危人群对每位入院病人进行风险评估。2、 基本预防1） 保持合适体位，协助患者更换体位，进行深呼吸及咳嗽练习。鼓励和协助早期下床活动。避免长时间坐，以免压迫腘窝、影响静脉回流，每坐半小时步行数分钟以助静脉回流。休息或卧床时应把双腿抬高，以利于静脉回流。2） 做好踝泵运动及股四头肌舒缩运动，建议每次维持10-15秒钟，白天每小时做15-20次。3） 保持大便通畅，避免便秘，增加体液摄入，合理调理饮食，宜食低脂、清淡、易消化富含纤维素的食品，以保持大便通畅，以免因排便困难引起腹压增高而影响下肢静脉回流。4） 对于吸烟的患者劝其戒烟，尼古丁对血管有强烈的收缩作用，使血液的粘稠度增加。5） 避免下肢静脉注射及侵入性操作。 3、药物预防：遵医嘱合理使用低分子肝素钠等抗凝药物并观察有无出血情况。 4、机械性预防：使用腿长型抗血栓压力袜、抗血栓压力泵使静脉血流加速，降低术后深静脉血栓发病率。护理评价1）病人无发生DVT。 2) 早期辨别病情的异常变化，能及时发现异常并作出正确的处理。 五、脊髓损伤肠道护理之便秘护理指引 概念: 便秘通常是指排便次数减少每周2次、硬便排便困难以及排便不尽感等。多见于上运动神经元损伤者，即颈脊髓至脊髓圆锥受损。 护理目标: 帮助病人建立规律的排便时间，促进排便功能恢复，提高病人生活质量，减少因便秘引起的并发症。 护理措施 1、 评估病人不能自行排便原因。2、 评估患者生命体征平稳、饮食方面，规律性排便训练应在患者可开始正常饮食后进行。3、 向病人和家属解释便秘的危害及护理干预的重要性(即护理目标)取得患者和家属的支持、配合。 4、 普通饮食，多吃菜汁、水果汁蜂蜜水，进食富含纤维的食物，麦胶、水果、蔬菜、玉米等，多饮水，每日不少于2000ml2500ml 。5、 排便训练计划 1) 协助患者左侧卧位，即用开塞露润滑肠道，清除大便；经开塞露润滑肠道不能排出大便者，再用0.2%肥皂水39-41度、500ml灌肠清除大便。 2) 遵医嘱给予患者口服促进肠蠕动药，开塞露润滑肠道。 3) 病人早餐后行顺时针方向按摩下腹部20分钟，促进肠蠕动。 4) 评估患者排便情况，如患者大便松软，可尝试停药，只用按摩下腹部。 若康复进展良好及病情许可，应教导患者自行施行上述计划，并鼓励患者坐起或厕所内进行。六、骨筋膜室综合征评估专科观察护理指引 概念：骨筋膜室综合征是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。 护理目标：掌握专科护理要点，能预防或早期发现骨筋膜室综合征的发生及时处理。 护理指引 1、 辨别发生骨筋膜室综合征的高风险部位，如前臂和小腿。 2、 列出可能引起骨筋膜室综合征的评估要点。 1） 剧烈疼痛，进行加重，鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。2） 被动牵拉痛，检查右下肢足背屈曲时有无疼痛。3） 肢体肿胀，观察病人患肢末稍神经血管情况。4） 感觉障碍，检查患肢有无出现感觉异常，两点辨别，轻触或灼热痛。5） 血管搏动减弱或消失。 3、 如出现以上任何两项症状，应立即去除患肢所有的敷料，及时报告医生处理，并做好切开减压术的术前准备工作。 4、 双侧肢体进行对照，肿胀、足背动脉搏动、皮温，正常皮肤温度33-35度、感觉。 5、 测量患肢直径，客观评价肢体肿胀消退情况。 6、 保持夹板、石膏绷带等外固定松紧适度，班班检查。可疑骨筋膜室综合征立即松解。 7、 倾听病人主诉尤其有无肿胀感、剧痛感、麻木感。 评价标准 ：能预防或早期发现病人骨筋膜室综合征，处理得当。七、髋关节置换术后护理指引 定义：是实行手术将人工全髋关节安装入病人体内，替代有疾病或损伤而不能正常活动的髋关节。人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成 1、 护理要点 1） 保持患肢外展15-30度中立位，可选用三角枕。 2） 循序渐进指导病人行踝泵运动及股四头肌舒缩锻炼。3） 预防感染及下肢深静脉血栓的形成。4） 屈髋避免大于90度，防止脱位： 坐位膝盖要低于髋部； 下床时健肢先下；上床时患肢先上。 助步器行走：助步器患肢健肢。 上楼梯时：健肢拐杖患肢；下楼梯时：拐杖患肢健肢。5）指导病人术后注意事项：术后日常生活应遵循“四不四免”。 四不：不负重、体重超重者应注意减肥，不盘腿、不交叉腿，不坐矮凳子。 四免：避免髋关节大范围剧烈活动项目:如武术、柔道等，避免在髋关节内收内旋时坐位上站起，避免在双膝并拢双足分开情况下身体向术侧倾斜取物，避免在不平整或过于光滑的路面行走。 6）出院后的注意事项 防止脱位：一旦因活动或跌倒导致髋部受伤；在髋关节部位有异常声音，如“咔咔”声或其他假体脱位的征兆时应立即与医生联系。 预防感染：防止着凉，若是感冒、身体其他部位感染情况或拔牙情况时，要与医生沟通告知，正规使用抗生素治疗；若体重超重、肥胖者建议减肥。 定期检查、复诊。 功能锻炼及日常活动：出院后根据计划进行功能锻炼，完全康复后可进行的体育活动散步、骑车、游泳、跳舞等并保持适当体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动如跳跃、快跑、滑雪等。 3、评价效果 病人能掌握日常生活注意事项，避免因姿势不正确导致假体脱出。 八、颈椎损伤、颈椎术后呼吸功能评估护理指引 概述：颈椎损伤手术后功能的观察评估护理具有重要意义。评估颈椎损伤病人或颈椎手术病人的呼吸功能，及时发现中枢呼吸抑制、咳嗽反射迟钝，呼吸肌麻痹、气道狭窄等，及时采取有效的气道护理。 1、 护理目标 ： 保持呼吸道通畅，预防肺通气和换气功能障碍。 2、 护理措施：1） 收治颈椎骨折/颈椎脱位病人前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。2） 教会病人深呼吸及正确咳痰方法。 3） 评估病人的意识状态，如睁眼、言语和运动反应。病人主诉喉咙有痰难于咳出伴烦躁不安要提高警惕。 4） 评估病人呼吸的深浅度、节律、呼吸音及肺部的湿罗音、血氧饱和度。当病人出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时警惕喉头水肿。 5） 评估病人伤口敷料有渗血、引流管是否通畅，一般颈椎术后24h 内根据医嘱及病情3060分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况马上报告医生，引流量2小时超过200ml/h，呈血性，提示有活动性出血的可能，患者出现颈部肿胀、呼吸困难示有颈部切口血肿发生的可能，需及时汇报医生处理。 6） 评估病人咳嗽反射及痰液的粘稠度，痰液粘稠度度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难伴有血氧饱和度小于90%的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。 3、 效果评价：病人肺通气和换气功能正常，呼吸道无梗阻。九、膝关节手术后腓总神经受压/损伤护理指引 1、护理目标 能正确摆放患者膝关节术后的功能体位，利于关节功能康复 2、 护理措施 ：1）向患者/家属说明保持功能体位的重要性。 2) 评估患者功能位是否正确。3) 患侧膝屈曲15-20度，膝下垫软枕。4) 经常变换体位，指导活动踝关节，避免局部受压损伤神经。 5) 注意观察患侧肢体肢端温度、颜色、感觉、活动、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况和患肢肿胀等，发现异常及时报告医生处理。 3、效果评价：病人功能体位正确，无腓总神经受压/损伤。 十、正确使用骨科助行器、拐杖护理指引 概述：骨科病人损伤或手术后康复期通常需要借助与辅助具如助行器、拐杖等下床活动，帮助病人正确的评估和选择合适的辅助期具是骨科护士应具备的基本技术之一。 1、 护理目标：能正确评估患者的认知能力、行为能力以及对患者活动环境的评估，帮助病人早期进行自主活动，选择合适助行工具，避免病人跌倒。 2、 护理措施： 1） 评估病人的合作能力及学习能力，使用评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上。2) 评估环境安全，评估病人跌倒风险，注意防跌倒护理。3) 评估病人病情，警惕体位性低血压导致的晕倒。 4) 正确调整助行器高度，患者仰卧双手放在身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离加2.5cm,持助行器站立时肘轻屈30度。 5) 协助并指导患者正确离床，关节置换患者从健侧离床，下肢骨折术后，截肢、不完全截瘫、下肢单侧无力从健侧离床。6) 教会患者正确使用助行器，步行前站立在助行器中间，双足尖与靠近肢体脚架在同一水平线上，行走时先向前移动助行器20cm患肢先迈步健肢跟上。 3、护理评价：病人能正确使用骨科助吸行器、拐杖，并掌握相关注意事项。十一、危重病人抢救配合指引 心跳呼吸骤停、中毒、各种脏器功能衰竭、病情突然发生变化、生命体征不稳定、病情危重有生命危险、必须立即进行复苏。 一、一人抢救定位法 1、当护士发现病人有上述情况时，护士应守在病人身边，叫其他人通知医生。 2、医生未到时护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如畅通气道给予吸氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、心脏按压、测生命体征。 3、医生到位后站在病人头位，负责气管插管、心脏按压，护士协助医生执行口头医嘱，护士复诵一遍，保留所有安剖抢救结束后经两人核对记录后才能弃去并提醒医生及时补开医嘱。 4、一边抢救边联系病人家属或单位，同时报告主任、护士长。抢救结束6小时内及时做好抢救记录整理并补充用物。 二、二人抢救定位法 头位：核心人物、经验丰富高年资护士或护士长 1、负责呼吸系统即气道管理如吸痰、吸氧、面罩加压吸氧、配合气管插管或切开，观察病情变化及时采取急救措施。2、负责生命体征监测记录