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2006年临床指南要点荟萃 沈 洪 孙 菁 编译【关键词】 临床指南； 更新 盘点 2006年国际学术组织更新与制定的与急诊相关临床指南，摘其精粹作以回顾，虽未逐一介绍完整，但言简意骇，也便于临床医生学习使用。 1 急诊心血管救治指南 指南要点 AHA发布更新的CPR指南作为推荐使用是因其相关研究显示获益高于危险。 尚无研究数据能提供最佳通气/按压比，但心脏骤停最初几分钟实施按压可能比行通气更重要。新指南建议单人复苏（婴儿到成人）时按压/通气比改为30:2；双人复苏时，成人为30：2，对婴儿和儿童仍使用15：2，其原因是婴儿和儿童多因窒息发生心脏骤停，通气获益程度高于按压。 心肺复苏最重要是有效的胸部按压，按压要有力且快速（100次/min），按压间歇要求胸廓恢复完全。每次评估复苏效果要按压2分钟后检查一次脉搏。 由于室颤或无脉性室速导致的心跳骤停需立即使用AED，但对无目击者或求救时间超过4分钟的室颤或无脉性室速患者，急诊医生在使用AED前应行5组（约2min）的CPR。 双相除颤器首次除颤成功率达90，指南建议如对室颤或无脉性室速患者首次电击无效，则继续进行胸部按压；即使除颤有效，抢救人员也要继续进行5组CPR，因为多数患者在除颤后仍不能马上恢复有效的组织灌注。 指南建议首次电击能量150200 J（具有双相波）或120 J（直线双相波）。指南建议儿童首次电击能量2 J/kg，逐渐加大到4 J/kg 。 尚无证据能够证明CPR时使用血管升压药物或其他药物可以提高患者存活率。基本生命支持使用血管升压药物或其他药物的有效性仍需进一步证实。 静脉溶栓药物t-PA对急性卒中且符合治疗要求的患者可以提高患者预后。该药物需要在签署知情同意书并得到上级医生同意后方可使用。 临床重点 多数心跳骤停患者因没得到高质量的CPR，所以院前心跳骤停患者存活率只有6。新技术的使用和更多目击者参与CPR可能会改善心跳骤停患者的预后。 指南着重强度了CPR时胸外按压的重要性，提出成人按压/通气比改为30：2，对室颤或无脉性室速导致的心跳骤停患者首次除颤后要立即重新行胸外按压。摘自Circulation. Posted online Nov28;2005. 2 动脉粥样硬化疾病二级预防指南 指南要点 美国AHA/ACC更新动脉粥样硬化疾病二级预防指南。 * 临床医生接诊每位患者时都要询问其吸烟的情况，并要求患者能够戒烟。不能戒烟的患者应当接受特殊治疗，使用替代疗法帮助患者戒烟。 * 有冠心病的患者，其血压控制在140/90 mm Hg以下，如果同时存在糖尿病或慢性肾脏疾病，血压则控制在130/80 mm Hg 以下。建议的饮食控制高血压方法包括：增加水果、蔬菜和低脂肪食品摄入。受体阻断剂和ACEI是一线降压用药，噻嗪类利尿药可以辅助降低血压。 * 所有冠心病患者血脂控制应从饮食疗法开始。每日从饱和脂肪摄取的卡路里不超过7，每日总胆固醇摄入量少于200 mg。 每日摄入植物固醇2 g或更多、摄入粗纤维总量大于10 g可以降低LDL-C水平。每日进食鱼类或-3多不饱和脂肪酸至少1 g能够改善胆固醇水平。 * 冠心病患者的LDL-C水平应当小于100 mg/dL ，低于70 mg/dL 则更理想。甘油三酯在200499 mg/dL 的患者，要求非高密度脂蛋白低于130 mg/dL 。氯贝特或烟酸是甘油三酯水平高于500 mg/dL患者的首选治疗药物，其减少胰腺炎发生的危险性优于他汀类药物。 * ATP III指南要求糖尿病患者或有10年冠心病危险水平在20以上且危险因素没有减少的患者应当使LDL-C水平降至 100 mg/dL以下（不要求 60%，或最大心率的70%）。运动时间的安排最少每周3天，不能连续2天无运动。（证据等级：A） * 与低强度运动相比，每周至少4小时中高强度的有氧运动和（或）耐力训练更显著减少心血管危险事件。（证据等级：B） * 长期保持体重减少（13.6 kg或30磅）、大量运动（每周7小时中高强度有氧运动）是有益的。（证据等级：B） * 2型糖尿病患者除有禁忌证外，建议每周3次以全身肌肉为训练目标的耐力训练。整个过程包括3组每组810次重复举重的训练。（证据等级：A） * 为减少低血糖事件发生，使用胰岛素或促胰岛素分泌药物的患者在运动前、运动结束、结束几小时后（至少要等到其血糖水平能够预测对运动的反应）检测毛细血管血糖水平。对易发生低血糖的患者，需要减少运动前胰岛素或促胰岛素分泌药物使用的剂量、运动前或运动中进食少量碳水化合物。（证据等级：E） 临床重点 * 糖尿病患者进行运动锻炼可以预防心血管疾病发生、提高血糖控制水平。 * 糖尿病患者运动使血糖控制受益不依赖于体重减轻。运动使心血管系统受到保护的机制有：减少炎症反应、提高心脏舒张期充盈、改善内膜功能和减少腹部脂肪。 摘自Diabetes Care 2006;29:1433-1438 8社区获得性肺炎（CAP）诊疗指南 指南要点 * IDSA/ATS 发布指南的主题之一是减少抗生素的滥用。指出耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株与CAP相关性增加。 * 建议有临床指征的患者进行血液培养和革兰氏染色。需血液培养的临床指征如嗜中性粒细胞减少症、慢性重症肝病、严重COPD和脾切除。如果患者近期有过旅游、军团菌检测阳性或肺炎链球菌尿抗原检测阳性，则需要进行痰培养。 * 建议使用肺炎严重指数（PSI）评估患者是否需要住院治疗，用CURB-65（意识不清、尿素7 mmol/L，呼吸频率30/min，收缩压90 mm Hg，舒张压60 mm Hg，年龄65岁）进行评估。评估30天住院死亡率时，如果CURB-65评估3，患者需要住ICU治疗；如果评分为2，患者接受普通住院治疗；评分为0或1，则接受门诊治疗。CURB-65也适用于急诊病人。 * 有脓毒性休克或需要机械通气的患者收入ICU治疗。如果患者有严重CAP的次要指标：呼吸频率30/min，PaO2/FIO2250，肺泡渗出、意识不清、尿毒症、嗜中性粒细胞减少症、血小板减少症和体温过低。 * 既往健康且3个月内未使用过抗生素治疗的患者，建议使用大环内酯类或多西霉素治疗。如果患者出现并发症或3个月内使用过抗生素，则需要改变抗生素种类。尤其对使用过喹诺酮的患者，不能继续使用喹诺酮。使用过大环内酯类的患者，不能继续使用此类药物。 * 治疗选择有：氟喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）、内酰胺和大环内酯或泰利霉素（无肠道革兰阴性菌危险）。肝功能异常的患者不建议使用泰利霉素。由于加替沙星的副作用，不推荐使用。 * 收入ICU的患者需要联合使用内酰胺和阿奇霉素或喹诺酮类药物。 * 老指南建议开始使用抗生素治疗的时间窗在患者就诊和评估后4小时内。新指南对抗生素使用时间窗无特别规定，推荐抗生素使用越早越好，同时需要兼顾存在个体差异。急诊就诊的患者，在急诊室即应当开始接受抗生素治疗。 * 如果患者4872小时内无发热、临床不稳定症状少于1项，则疗程可缩短至5天；如果治疗无效、或因肺外感染如脑膜炎和心内膜炎出现并发症、或出现菌血症尤其是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或铜绿假单胞菌感染。 摘自IDSA 44th Annual Meeting: Update on Practice Guidelines. Presented October 13, 2006 9 食物过敏诊治指南 指南要点 * 有哮喘病家族史的儿童，食物过敏发生率是正常儿童的4倍。 * Ig E介导的食物过敏常见于胃肠道、呼吸道和皮肤。 * 免疫反应包括：急性Ig E介导、局部吸入、全身细胞介导反应，如过敏性皮炎和小儿乳糜泻。 * 儿童后期对食物如牛奶、小麦和鸡蛋的过敏会减轻。对花生、坚果（核桃、腰果、巴西坚果等）、海鲜食品过敏可能会持续终身。 * 随着年龄增长，对水果和蔬菜过敏反应会因同源蛋白质和空气变应原（如花粉）接触而发展。 * 由食物引起的过敏反应包括：呼吸道、皮肤、心血管和其他器官系统。 * 食物过敏诊断需要有详细的过敏源暴露史和阳性体格检查结果。 * 真皮内皮肤实验有危险性所以不推荐作为诊断方法。 * 对于有致命性过敏反应史、有医疗条件、组胺控制无反应、妊娠妇女，这类患者进行试管血清实验有助于诊断。如患者有过敏反应病史，且IgE特异抗体阳性，则不需要再进行其他检查和评估。 * 激发中和实验不作为诊断方法。头发成分分析、食物特异IgG抗体检测、细胞毒性实验和免疫复合物测定只是实验性方法，有效性仍未明确。 * 哮喘患者因谷胺酸钠引起的血管水肿、荨麻疹或支气管痉挛少见。亚硝酸盐可导致5哮喘患者发生支气管痉挛。 * 预防食物过敏的方法包括：母乳喂养、母乳期间饮食限制、过敏食物介绍、低过敏原婴儿配方，这些方法的有效性仍需要进一步研究。 * 避免接触过敏原是处理的关键。 * 有IgE介导全身过敏反应史的患者需要注射肾上腺素治疗。延迟使用肾上腺素是患者死亡的常见原因，而致命的过敏原多为花生、坚果。 临床重点： * 诊断IgE介导的食物过敏需要有详细病史、皮肤穿刺实验结果和试管血清实验检查。 *对于IgE介导的食物过敏反应，治疗的主要策略是避免接触过敏原，对有全身过敏反应史的患者使用肾上腺素。 摘自Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:S1-S68 10急性外耳炎诊疗指南 指南要点 美国AAO-HNSF（American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation）使用多学科综合小组回顾分析1965年至2005年的240篇关于急性外耳炎（Acute Otitis Externa, AOE）的相关文献，通过20个随机研究荟萃分析AOE的治疗。 * 临床医生考虑AOE时，要鉴别其他能引起耳痛或耳漏的疾病。耳镜检查或鼓室测压法有助于AOE和急性中耳炎的鉴别。疖病是指外耳道毛囊感染，可通过定位病灶和非弥散的炎症诊断。助听器、镍耳环可导致耳道炎症发生，戴耳饰者常会对耳饰成分过敏。 * 临床医生要对影响AOE治疗的危险因素进行评估，包括糖尿病、HIV感染或其他免疫受损状态、放疗史、鼓膜造孔插管或非损伤性鼓膜。所有患者都要考虑到系统和局部的治疗。 * 所有AOE患者要进行疼痛评估，主要使用口服药物止痛。使用苯唑卡因可能掩盖AOE恶化的症状并导致局部皮炎，使AOE病情复杂化。 * 对无并发症的AOE患者推荐只采用局部抗菌疗法。口服抗生素可能对AOE伴随的疼痛效果不佳，而且会增加患者的耐药性和AOE复发的可能。 * 被诊断AOE后，患者需要连续710天避免剧烈运动。 * 荟萃分析发现，AOE的局部治疗能使6590患者在710天内症状改善。研究结果显示，类固醇加抗微生物药优于单独使用类固醇，类固醇辅助抗生素有助于症状改善后缩短病程时间。无并发症的AOE患者一般需要7天的局部治疗。 * AOE局部治疗耐受性好，但有耳道皮炎或频繁使用抗菌药的患者避免使用新霉素。 * 如果患者的鼓膜有损坏，需要使用喹诺酮类药物。 * 如患者接受治疗后4872小时内无效果，则需要考虑是否存在其他病因。 临床重点 * AOE 通常是多种微生物感染所致，常见致病菌有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。耳垢可预防AOE的发生。 * 无AOE并发症的患者推荐不使用口服抗生素治疗。不同类别的局部抗生素治疗以及局部治疗时是否使用类固醇对AOE患者的预后无显著性差异。 摘自Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134 (suppl):24-48 11 医疗人员流行性感冒疫苗接种指南 指南要点 * 强调流感疫苗接种对于医疗人员（HCP）和患者均有益处。 * 高年资医疗人员或领导人员接种疫苗可以提高特殊医疗人员疫苗接种率。 * 流感疫苗接种不论是时间还是地点都要方便可行。 * 应当记录疫苗接种率并将结果公布于众，这样可鼓励医疗人员接种疫苗的积极性。拒绝接种疫苗的医疗人员