解读上饶市医院一级评审细则.doc

解读上饶市医院一级评审细则 (与护理相关的部分）（一）管理组织（2分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求护士长负责制5分明确一名业务院长分管护理工作。查护士长例会记录本：（总结本月护理工作检查情况，指出存在的问题和解决办法，布置下月工作重点）；提问管理人员工作职责。医院护理管理体系构架图（1分）管理人员工作职责（1分）护士长例会记录本：每月一次（邀分管护理院长参与或主持）（1分）分管护理院长、总护士长熟悉工作职责（各1分）（二）人力资源（15分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求人员管理5分查人事部门护士工同酬情况，享受与在编护士同等福利待遇，参加医疗、养老、失业等社会保险。全院护士花名册，聘用护士合同及财务资料（2分）聘用护士回答待遇问题，不出现对医院不满，护士待遇差别较大（5分）岗位配置5分核定床位数30张（实际开放床位不超过批准设置床位数的10%）；病房护士与实际开放床位比0.4：1；医护比1：1.2-1.4。抽查排班表，查看实际开放床护比。全院护士岗位分布图护士排班表（5分） 岗位要求2分护理人员持证、注册上岗，护士长具备大专学历，护师职称，并参与市以上的管理岗位培训，手术室、急诊科护士及其他特殊治疗室都要有专科岗位培训。护士排班表各级各科护理人员的资质证明及培训合格证。（2分） 教育培训3查看护理人员技术档案，护理部有各级护理人员培训计划及考核。护理人员技术档案（1.5分）有新护士岗前培训制度护理人员毕业后规范化培训手册护士“三基三严”培训计划各项培训及考核的原始资料（1分） （三）制度建设（13分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求工作制度5分健全切实可用护理各项规章制度，特别是护理核心制度要求所有护理人员掌握（2分）1、随机考核科室护士长及护理人员（2名）对护理核心制度的掌握情况 ：2、现场检查护理核心制度落实情况（3分）： 参加病区晨会交班，了解交接班制度落实情况； 病区交班本，看交接班制度的落实情况； 随机抽查护理人员在各项操作、治疗、处置中是否执行“三查七对”。护理各项规章制度及制度的培训和考核资料，特别是护理核心制度包括：（1）危重病人抢救制度 （2）查对制度（3）护理交接班制度 （4）分级护理制度 （5）执行医嘱制度（6）消毒隔离管理制度 各级护理人员熟知护理各项规章制度，特别是护理核心制度工作职责3分岗位职责明确、齐全、切实可用，所有护士履行岗位职责。抽查2名护理人员。职称岗位和各班岗位（2分）所有护士熟知岗位职责（1分）技术常规5分有常见的疾病护理常规，抽查2名护士掌握并执行护理常规情况。常见的疾病护理常规（2分）所有护理人员熟知（3分）（四）质量管理（15分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求目标管理5分护理工作有计划及总结，有月重点及周安排护理部年计划、总结（3分）护士长管理手册（2分） 持续改进5分有明确的护理质量控制指标，建立护理质控小组，有目标的实行护理质量控制，按照护理质量评价标准定期考核，护理质量管理达标率95%以上。常用的护理质量控制指标（季统计达标率）各项护理质量评价标准质控小组名单。 监督检查5分护理质控小组职责明确，对护理工作中存在的问题有反馈。有整改措施及效果评价。护理质控会每月召开一次，通报、汇总、反馈、总结本季护理质量检查结果，制定整改措施。全院护理质量讲评会：每季召开一次，通报、反馈本季护理质量检查结果及整改措施。质控记录本整改通知单质控检查表护理质控会议本护理质量讲评会记录本 （五）护理安全（15分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求 安全措施8分有护理安全管理制度及重点护理环节风险防范措施，有紧急情况下的护理应急预案，有毒气体泄漏、突发事件（如火灾、地震等）时的紧急疏散 ；除以上外，相应专科还应有相应预案及处理程序。仪器、设备、抢救物品规范管理。（五定）完好率100%。有安全操作流程、安全记录及警示标示，处于备用状态。提问护士长及临床护士对护理安全措施及对应急预案的掌握、处理及反应能力。查看安全措施的落实如床栏等。抢救车管理护理安全管理制度（8分）护理应急预案，至少包括有：猝死、窒息、休克、自杀、输液（输血反应）、静脉空气栓塞、护理事故、坠床、跌倒、躁动、停水 、泛水、停电、失窃、地震等。（3分）重点护理环节风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等（2分）仪器、设备的安全操作流程、安全记录及警示标示（氧气、高危药品、设施）（3分）抢救物品、仪器设备交班本 所有护士熟知并掌握 识别标示3分 主要的安全标示有：手术、危重病人的腕带标示、防坠床、跌倒、压疮、管道及分级护理、饮食等标示。 各种标示齐（3分） 缺陷管理4分 护理差错和护理不良事件报告管理制度，有讨论、分析和处理。护理缺陷讨论会：每月召开一次，组织讨论，确定差错性质，总结教训，提出处理意见和防范措施。重大差错及时组织讨论。查护理部、病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录）护理缺陷讨论会记录本护理不良事件报告登记；建立：患者跌倒（坠床）登记、报告制度患者皮肤压疮评估、报告制度输液（输血）反应登记、报告制度导管滑脱登记、报告制度 （6） 护理水平（20分）评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求责任制护理4分基础护理与等级护理措施到位，按要求为患者提供及时正确的治疗、护理，准确记录护理记录单。检查患者知情同意权与告知制度的落实情况，（护理技术操作必要告知内容）随机提问责任护士对患者相关信息的掌握情况：一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）；主要诊断；主要病情（住院原因、目前身体状况：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）；治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及措施；病情变化观察的重点。运行病历责任护士分管病床。对所管的患者做到（十知道）等级护理6分基础护理合格率80%（3分）危重患者护理合格率80%（3分）护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。随机抽查一级护理（特护）五名，患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑各类管道通畅、位置正确患者卧位符合疾病护理要求病情观察及时准确 护理措施具体、到位，符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症。运行病历及5名患者口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。健康教育根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。适时为患者提供康复和健康指导，覆盖率100%；知晓率80%。内容应包括：患者住院须知（包括科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境及住院探视制度）；疾病相关知识；用药知识；饮食知识；特殊检查注意事项及检查前的准备；出院指导（饮食、活动、康复锻炼、预防知识及复诊时间等）现场检查：科室健康指导手册（资料）。抽查2名患者心理护理落实情况及3名患者健康指导落实情况。工休座谈会每月召开一次，听取并征求住院病人及家属意见，进行健康小讲课。5名患者技术操作4分护理技术操作规范、熟练，掌握常用的急救技术：CPCR、除颤、吸痰、简易呼吸器使用等。护理技术操作符合规范，操作流程体现以人为本，符合消毒隔离、安全有效的原则护理技术操作合格率85%抽考护理部主任、1名护士现场操作。（2分）护理技术操作规程（4分）护理文书4分护理文书书写符合卫生部医疗文书书写规范、江西省医疗文书书写规范要求，护理部对全院护理文书定期进行质量检查、评价，有记录，护理文书书写质量合格率85%。随机抽查5份病历中护理文书书写质量，要求：1、医嘱单：执行及时、准确，签字规范、无漏项2、体温单：项目齐全准确，页面清洁整齐、绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确3、护理记录单书写符合要求：护理评估真实、准确、完整；记录及时；护理问题符合患者实际；护理措施落实、有效；护理记录须与病历中的病程记录一致4、手术护理记录单：记录要准确无漏项、字迹工整、项目齐全，签名准确。护理文书书写考核标准（7） 手术室护理质量管理评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求工作制度落实手术室护理质量管理制度，定期进行质量检查及评价分析，针对存在问题制定改进措施并进行跟踪，有记录。查相关资料和记录1、制定并落实手术室管理核心工作制度。2、制定并实施各项工作细则。1、手术室管理核心工作制度：手术室患者安全管理制度 ；手术室查对制度；交接班制度；无菌物品管理制度；消毒隔离制度 ；感染手术管理制度；手术间管理制度；药品管理制度；手术室参观制度； 卫生、清洁制度等。2、各项工作细则：无菌技术操作常规；各类手术配合；一次性物品管理细则；贵重及特殊仪器使用与管理细则；病理标本处理细则 ；接送患者细则；差错防范细则等。（8） 医院感染控制评审项目考评要素及方法文字资料的准备各级护理人员的应备要求病区1、病情较重的患者、特殊感染患者需安排住单人间病室；对多重耐药菌感染患者和定植者实施隔离措施，单间隔离或同类患者安置在同一房间，不能将多重耐药菌感染或定植者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制者安置在同一房间2、感染与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。感染患者在一览表中有明显标识3、认真执行医疗废物管理条例及其相关的法律法规，正确进行医疗废物的处置，禁止在病房走廊抖动或暂存污物4、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒5、规范拖把的管理，专区专用，有标识，悬挂沥干。医院感染控制管理制度多重耐药菌感染管理培训治疗室（含处置室、换药室）1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施。2、医务人员进入室内应严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手。3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过4时不得使用。4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间。5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周