B-lynch子宫束带状缝合术治疗剖宫产难治性出血30例.doc

B-lynch子宫束带状缝合术治疗剖宫产难治性出血30例作者：李慧娟,王亚军,孙丽红,杜,晶单位：宁夏石嘴山市第一人民医院【摘要】目的总结剖宫产术中出血应用B-lynch子宫束带状缝合术的手术方法及优缺点。方法 对因剖宫产术中出血应用B-lynch子宫束带状缝合术成功救治30例患者资料进行分析。结果 30例患者出血均渐止，无再次出血及切除子宫者。结论该方法可积极治疗因子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍引起的产后出血，避免了子宫切除，最大程度地减少了损伤。 【关键词】B-lynch子宫束带状缝合，剖宫产难治性出血我院2003年6月-2009年6月应用B-lynch子宫束带状缝合术成功救治术中出血30例,取得良好效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：30例剖宫产术中出血的患者，第1胎19例，第2胎8例(其中5例为前次剖宫产)，第3胎3例(其中2例为前次剖宫产)。患者年龄19岁-39岁，平均27岁;孕周35-42+6W，平均孕周40+2W;剖宫产指征为胎儿宫内窘迫，相对头盆不称，巨大儿，臂位，高血压疾病，剖宫产再孕，前量胎盘，社会因素等。手术切口均采用耻上3-4cm处横切口，子宫切口为子宫下段横切口;新生儿出生体重2300-4800g;30例患者胎盘胎膜均娩出完整(包括2例边缘性前置胎盘，2例部分性前置胎盘及5例胎盘黏连行徒手剥离胎盘术患者)，无子宫附件合并症及其他内、外科合并症，均采用腰硬联合麻醉。30例患者在B-lynch子宫束带状缝合术前采用了按摩子宫，子宫体注射缩宫素，静脉注射缩宫素，舌下含服米素前列醉片，肛塞卡孕栓，宫体多点注射稀释后垂体后叶素，温热盐水纱垫湿热敷子宫，子宫动脉缝扎等止血措施处理，观察20-30 min无效。30例患者失血量500-2300ml，平均1200ml。1.2 手术方法：综合止血措施失败后，清除宫腔内积血，在子宫下段横切口的下缘一侧中外1/3交接处用1号薇乔线自距切缘2-3cm处垂直进针，穿透子宫下段肌层及蜕膜层进入宫腔，尾线留至下段子宫外以钳牵引。针线在宫腔内引针自同侧横切口上缘2-3cm处穿透子宫至子宫外，针引线在同侧宫底距离宫角3-4cm处穿过宫底肌层，使线绕于子宫同侧后壁至对应下段切口处进针，穿透子宫后壁肌层、黏膜层进入宫腔。针线平行横切口，至另侧子宫后壁对应同侧切口中外1/3交接处进针穿透子宫，上行绕同侧宫底距宫角3-4cm处并穿透宫底肌层，使针线绕行子宫同侧前壁至横切口上缘。在距切口2cm处对应后壁出针处进针入宫腔，针线下行自切口下缘距切口2-3cm处穿透子宫下段外，缓慢拉紧缝线，首尾线打结，使子宫呈束带状加固捆绑。观察子宫无出血后，用1号薇乔线连续缝合子宫切口，子宫束带状缝合后因暂时性缺血出现子宫体暗紫色改变，需继续观察20 min左右子宫色泽转红润，血运恢复后子宫无出血，温盐水冲洗腹腔常规关腹。2 结果2.1 术中出血及术后出血:30例患者术中出血量500-2300ml，平均1200ml,其中出血500-1000ml者16例，1000-1500ml者9例，1500-2000ml者3例，>2000ml者2例。应用B-lynch子宫束带状缝合术后出血均渐止，无再次出血或切除子宫者。2.2 术后并发症:1例患者术后第2d阵发腹痛，阴道恶露排出量少，行B超检查提示宫腔积血块，行钳刮术清理宫腔积血块后再无出血。术中出血>1000ml者，术后给予输注红细胞悬液及血浆治疗，术后密切监测血压、心率、呼吸变化，每15min按压1次子宫促排积血至术后6h。术后给予抗生素预防感染治疗，腹部切口术后3d换药1次。30例患者均母子平安，其中2例早产儿转儿科治疗后痊愈出院，1例腹部切口因脂肪液化行二期缝合后愈合良好出院，另29例均II级切口甲级愈合如期出院。2.3 术后随访:部分病人随访缺失，未采集到月经恢复情况，其中参加随访18例中产后恶露持续20-35天，平均30d;月经恢复期为产后2-13个月，经量及经期与孕前相比无明显变化有1例患者3年后受孕，再次行剖宫产娩一女婴，术中无特殊;3例意外怀孕行药流术，10例放置宫内节育器(其中1例带器妊娠行人流术无异常)。3 讨论剖宫产术中出血主要来源是胎盘剥离面，生理性止血机制包括内源性子宫收缩激素-缩宫素，前列腺素等作用下使子宫收缩，使胎盘创面从直径20cm缩小到7-8cm，压迫子宫胎盘剥离面断裂的动静脉，同时胎盘剥离后子宫胎盘循环终止，绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血减少。如各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血因素缺乏，均可造成严重产后出血1。国内报道剖宫术后子宫切除率是0.045%-0.06%，其中以术中出血为首位原因2。切除子宫对妇女身心健康有非常大的影响，能够有效处理剖宫产术中因子宫收缩乏力造成的严重术中出血，是降低孕产妇并发症及病死率的关键。B-lynch束带状缝合术原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管有效挤压，血流明显减少、减缓，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。这种术式通用于子宫收缩乏力，前置胎盘，胎盘黏连，凝血功能障碍引起的产后出血及晚期产后出血3。我院30例剖宫产术中出血患者在应用子宫按摩子宫肌层直接注射缩宫素及静脉注射缩宫素,温热盐水湿敷子宫,多点注射垂体后叶素,含服米索前列醇等治疗措施均无效后，采用B-lynch子宫束带状缝合术,使子宫出血得到控制,避免了严重后果的发生。而此术式仅需可吸收缝线1根，无需特殊耗材，比髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞、纱条填充宫腔等止血方法要简单而且效果可靠。但值得提出的是,因其观察病例数有限,不良结局虽未发生,应需引起注意。2006年Treloar4等报道B-lynch子宫束带状缝合术后3周出血发热切除子宫病检为子宫坏死，其原因是此术式本身还是操作不当值得思考。B-lynch子宫束带状缝合术虽也用于前置胎盘引起的产后出血，但效果不如在单纯宫缩乏力，可以将切口下缘缝合位置下移能引起不错的效果5，术中此点体会甚为重要。我们在缝合中强调穿透宫底肌层时多缝些组织，以防缝线滑脱使腹腔其他器官套叠引起梗阻。总之，该术式积极治疗术中出血，避免子宫切除，最大程度地减少损伤，以提高年轻妇女的生活质量。如早期使用，可以避免输血、医源性感染等并发症，对月经恢复，再次分娩无影响，减轻了病人的经济负担，实用价值高，优点显著，尤其适合在基层医院推广使用。【参考文献】 1 黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题J.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):85-89.2 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析J.实用妇产科杂志，2004,20(4):255-256.3 林建华 凝血功能障碍致产后出血的诊治J.中国实用妇产科杂志,2009,25(2):93.4 应豪，段涛.B-