产科急症子宫切除18例临床分析.doc

产科急症子宫切除18例临床分析作者：欧小敏单位：广西柳州市第四人民医院妇产科【摘要】 目的探讨产后出血行急症子宫切除术的指征，分析如何降低产科急症子宫切除术的发生率。方法对我院1998年1月至2009年12月施行产科急症子宫切除术的18例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 产科急症子宫切除的发生率为0.22%，主要指征为胎盘因素、子宫收缩乏力、DIC、巨大子宫肌瘤。结论 急症子宫切除术是严重产后出血抢救孕产妇生命的有效措施，严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率及对术中产后出血病人进行积极处理等能有效降低急症子宫切除发生率，从而提高孕产妇的身心健康和生活质量。【关键词】 产后出血；子宫切除；手术指征我院1998年1月至2009年12月分娩8356例，围生期急症子宫切除术18例，现分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 18例急症子宫切除：患者农民15例，占83.33%，工人2例，占11.11%，干部1例，占5.56%，年龄2041岁，平均31.8岁，初产妇6例，经产妇12例，平均孕周37.9周。1.2 发生率 1998年1月至2009年12月间总分娩数8356例，其中阴道分娩6297例，剖宫产2059例。18例行急症子宫切除术，占总分娩数的0.22%(18/8356)，其中剖宫产术后子宫切除16例，占剖宫产的0.78%(16/2059)，阴道分娩后子宫切除2例，占阴道分娩的0.03%(2/6297)。1.3 手术时机 15例于剖宫产术或剖宫取胎术后立即切除子宫，1例剖宫产术后4小时宫缩乏力性子宫出血并发DIC行子宫切除术，2例阴道分娩确诊并发羊水栓塞DIC1例、合并巨大子宫肌瘤1例，分别于产后2小时及20小时行子宫切除术。1.4 手术方式 15例行子宫次全切除术，3例行全子宫切除术。手术步骤：一次钳夹切断输卵管峡部、卵巢固有韧带及园韧带，余按常规步骤进行。1.5 术前出血情况 术前失血性休克13例，平均失血量1480ml。2 结果2.1 子宫切除术指征 18例中，胎盘因素10例(前置胎盘5例、胎盘植入2例、胎盘早剥3例)，占55.56%(10/18)，宫缩乏力性子宫出血4例，占22.22%(4/18)，羊水栓塞合并DIC 2例，占11.11%(2/18)，合并巨大子宫肌瘤2例，占11.11%（2/18）。2.2 手术全过程失血量 胎盘因素剖宫产出血量平均1750 ml，羊水栓塞出血量平均2800 ml，宫缩乏力性产后出血出血量平均1450ml，合并巨大子宫肌瘤出血量平均1300ml。术中失血性休克15例，占83.33%(15/18)，平均出血量1751.33ml，输血17例，输血量10006000ml。2.3 术后并发症 主要为原发疾病导致，其中急性肾功能衰竭3例，DIC 2例，缺血缺氧性脑病、肺部感染、急性肾功能衰竭1例。2.4 疗效 18例病人均抢救成功，治愈率100%，其中1例并发缺血缺氧性脑病、肺部感染、急性肾功能衰竭术后3天转到上级医院治愈。围产儿轻度窒息3人，占16.67%，重度窒息1人，占5.56%，围产儿死亡4例，占22.22%。3 讨论3.1 发生率 文献报道1急症产科子宫切除术占分娩总数的0.027%0.3%，本组占0.22%，与文献一致。而剖宫产后子宫切除术占剖宫产总数的比例国内报导为0.45%0.61%2，本文较高，为0.78%。曾荔苹报道3剖宫产术后子宫切除的比例为阴道分娩后子宫切除的23倍，本文报道为26倍，较文献高。3.2 原因分析 子宫切除是孕产妇出血严重，经各种保守治疗无效，为挽救产妇生命而采取的一项重要的有效的措施。发生率的高低与产前保健、产时产后并发症的处理技术水平密切相关。本组资料显示，胎盘因素是难治性产后出血的首要原因，其占急症子宫切除的55.56%，与国内报道60.71%4相近。其中前置胎盘伴或不伴胎盘植入、胎盘早剥是急症子宫切除的主要指征。由于人工流产的增加造成子宫内膜受损，使胎盘前置、胎盘植入发生率大大提高，从而导致产后出血。另外，由于我院面对的绝大多数孕产妇都是郊区农民及外来务工者，产妇保健意识差，医疗技术水平低，故前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力性产后出血是产科子宫切除术较文献报道较高的重要原因。3.2 子宫切除的时机 产科子宫切除对产妇的身心健康有一定的影响，特别是给年轻及未有子女者带来伤害。因发病年龄均是生育期妇女，术后使患者丧失生育功能，但失去手术时机又可导致病人死亡，故在严格掌握手术指征的同时，又需及早准确地作出判断，适时施行手术。对于产后宫缩乏力、胎盘早剥、胎盘植入/粘连等所致的难以控制的产后出血，经各种保守治疗无效时，在无动脉栓塞技术的条件下，急症子宫切除术仍为抢救产妇生命的重要措施。羊水栓塞并发DIC时，手术虽有加重休克的可能，但切除子宫后可减少胎盘剥离面及大血窦出血，并可阻断羊水内容物进入母血以及子宫病变致凝血机制的障碍，因而切除子宫得到较多专家的赞同。3.3 子宫切除术式子宫次全切除术较符合生理需要，且因急诊手术，阴道准备不充分，子宫切除易造成术后感染，因而产后出血子宫切除术式以子宫次全切除术为首选。但对羊水栓塞、DIC、子宫破裂严重无法修补，以行全子宫切除术为宜。本组18例患者行次全子宫切除术15例，3例患者行全子宫切除术（2例为羊水栓塞合并DIC，1例为巨大子宫肌瘤合并宫缩乏力性子宫出血）。因妊娠期子宫各种韧带较松，而需要切除子宫的病例病情均较紧急，故我们采用一次钳夹切断输卵管峡部、卵巢固有韧带及园韧带，余按常规手术步骤进行。3.4 预防 本组围产儿死亡4例，均为入院时胎儿已死亡，原因分别为胎盘早剥、前置胎盘、各占2例。故加强孕产期保健，提高住院分娩率目前仍是农村妇幼工作的重点，防治产科的严重并发症、降低人工流产和剖宫产率，提高产科医生对产后出血的处理技术，对减少产科子宫切除具有积极意义。【参考文献】 1Radeka G,Milasinovic L,Vejnovic T,et al.Cesarean hysterectomy in modem obstetrical practice from 1968 to 1993J.Met Pregl,1997,50(9-10):3752王德芬.产科子宫切除118例分析J.中华妇产科杂志,1991,26(4):22