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产钳助产术116例临床分析【关键词】 阴道分娩;产钳助产术;发生率;手术指征;损伤【摘 要】 目的 探讨产钳助产术在头位难产中的应用价值及其安全性。 方法 对我院20002005年产钳助产术116例临床资料进行回顾性分析。 结果 总产钳助产率为0.98%;6年间的产钳助产率分别为:2.29%、1.73%、1.14%、0.66%、0.49%和0.37%，呈逐年下降趋势;6年间的剖宫产率分别为:38.19%、38.39%、39.32%、40.77%、42.23和42.53%，有上升趋势;产钳手术指征分别为:胎儿宫内窘迫74例，占63.79%;宫缩乏力22例，占18.97%;第二产程延长8例，占6.90%;胎方位异常6例，占5.17%;疤痕子宫4例，占3.45%;妊高征2例，占1.72%;其中74例胎儿宫内窘迫者中有脐带缠绕35例，占47.30%;新生儿窒息33例，占28.45%，无1例新生儿死亡;产妇产后出血5例，占4.31%;会阴度裂伤2例;无会阴切口感染病例。 结论 产钳助产术是阴道助产的重要手段，使用方法得当对母婴影响较小;应重视阴道分娩，提高产钳助产技术，减少产伤，保证母婴安全，以降低剖宫产率。 【关键词】 阴道分娩;产钳助产术;发生率;手术指征;损伤产钳术是利用产钳作为牵引力或旋转力、以纠正胎头方位、协助胎头下降及胎儿娩出的产科手术。是解决头位难产、缩短第2产程的重要手段，在分娩的第2产程中发现异常及时结束分娩是有效措施之一。但有些产妇对产钳助产有恐惧心理，主要害怕产钳损伤母婴健康，更害怕产钳带来的并发症。本文对我院2000年1月2005年12月间产钳助产术116例临床资料进行回顾性分析，探讨其安全性，为降低剖宫产率寻找切实可行的办法。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年1月2005年12月，我院分娩总数11847例，其中产钳助产术116例，总产钳助产率为0.98%。初产妇107例，占92.24%，经产妇9例，占7.76%。年龄:19岁3例，占2.59%;2029岁89例，占76.72%;3040岁24例，占20.69%。孕周:4000克）2例，低体重儿（体重2500）1例，我院阴道助产使用的产钳类型为Simpson产钳和Kielland产钳，均由高年资住院医师或主治医师及副主任医师操作。 1.2 产钳术的分类 我院根据手术时胎头在骨盆位置不同将产钳术进行了临床分类。高位产钳:胎头双顶径在骨盆入口平面以上;高中位产钳:胎头双顶径已入盆但未达到坐骨棘水平;中位产钳:胎头双顶径通过骨盆入口，胎儿颅骨质最低点达到坐骨棘水平或稍下处;低中位产钳:胎头双顶径已达坐骨棘水平，颅骨最低部分已下降至盆底达+1.5+3，胎头矢状缝在骨盆出口平面的横径或斜径上;低位产钳:胎头双顶径位于坐骨棘水平以下，胎头骨质最低部已达会阴部，胎头矢状缝在骨盆出口前后径，低位产钳术包括了出口产钳。 1.3 方法 常规消毒，铺巾，导尿，再次阴道检查。宫口开全触摸囟门位置和产瘤大小、胎方位及先露下降平面，再次排除头盆不称，如为枕横位、枕后位则行使徒手旋转胎头，纠正至正枕前位，行会阴左侧切（我院使用双侧阴部神经阻滞麻醉或硬膜外阻滞分娩镇痛），然后左手以握毛笔方式握左叶钳柄，钳叶垂直向下，右手伸入胎头与阴道壁之间做引导，使左叶产钳沿右手掌慢慢进入胎头与阴道壁之间，直至到达胎头左侧顶颞部，钳叶与钳柄在同一水平位，将左钳柄交助手握住并保持原位不变;术者用右手垂直握右钳柄如前述，以左手中、食指伸入阴道后壁与胎头之间诱导右钳叶在左产钳上面缓慢滑向胎头右侧方到达与左侧对称的位置全拢钳柄;再次检查钳叶位置:略抬高钳柄，触摸矢状缝是否在两叶之间，检查钳叶与胎头之间有无夹持宫颈组织，正确扣合锁扣;待阵缩来临时嘱产妇屏气，嘱助手保护会阴，术者右手置于钳胫，左手置于钳柄，运用手腕部力量，向外向下牵引胎头，当枕前位枕骨出现在耻骨联合下胎头拨露时，逐渐将钳柄向外旋转使胎头逐渐仰伸，当胎头逐渐仰伸时松开锁扣，按放置产钳的相反方向取出右叶产钳，再取出左叶产钳，胎头娩出后按自然分娩机转完成分娩1 。 2 结果 2.1 20002005年产钳助产率与剖宫产率比较 见表1。 表1 20002005年产钳助产率与剖宫产率比较（略） 2.2 产钳助产的主要指征 胎儿宫内窘迫居第1位，占63.79%，74例胎儿宫内窘迫者中有脐带缠绕35例，占47.30%，见表2。 2.3 产钳助产术对母体的损伤 低位产钳术对母体各类损伤发生率明显低于中位产钳术，差异有显著性（P0.05），见表3。 表2 产钳助产的主要指征（略） 表3 产钳助产术对母体的损伤（略）2.4 产钳助产术对新生儿的损伤 低位产钳术对新生儿的损伤，如头皮血肿及头面部皮肤损伤发生率明显低于低中位钳术，差异有显著性（P0.05），见表4。 表4 产钳助产术对新生儿的损伤（略） 2.5 出生1min Apgar评分 3分7例，占2.59%;47 分26例，占22.41%;89分83例，占71.55%。33例窒息新生儿经积极复苏治疗后，转本院新生儿科继续监护治疗，均痊愈出院，无1例新生儿死亡。 3 讨论 本文资料表1中反映出我院产钳助产率6年间有下降趋势，剖宫产率6年间有上升趋势，与国内外情况相似。分析阴道助产减少的原因:一是由于计划生育的实施使初产妇的比例极高，高龄初产也增多，对分娩的恐惧、害怕产痛、担心母婴安全等使剖宫产率增加;二是随着围生医学的建立，近年来对孕前保健及孕期保健的重视，先天性疾病的产前诊断和胎儿监护技术的不断发展，孕妇学校的设立，围产期知识宣教的不断加强，提高了孕妇自我保健意识，使其自觉主动接受正规产前检查，有利于做好孕期系统监测，及早发现高危因素并给予恰当的指导与管理，及时发现和处理妊娠合并症及并发症，减少和纠正了部分高危妊娠;以产妇为中心的导乐陪伴分娩服务模式，有利于提高产时服务质量和促进母婴安全从而减少了阴道助产。另外，由于社会和媒体的舆论导向，患者的法律意识不断增强，加之产科的高风险性，致使医生害怕使用产钳可能导致的软产道裂伤、新生儿产伤等引起医疗纠纷常使医生倾向于选择剖宫产2 。 3.1 产钳术的应用价值 有人认为产钳术与剖宫产术、胎吸术相比较对母婴损伤大，但同时也认为产钳术不能被取代。国内外多数学者关于产钳助产的取舍问题比较一致的意见是废弃高、中位产钳，应用低位或出口产钳术3 。我院116例产钳术指征依次为:胎儿宫内窘迫;宫缩乏力;第2产程延长;胎方位异常;疤痕子宫;母体合并症;与大部分文献报道产钳指征相一致。胎儿宫内窘迫发生在第2产程或第1产程末且胎头已降至低位，产钳助产是最合适的选择:（1）剖宫产会拖延胎儿分娩时间，致使胎儿宫内缺氧时间延长，宫内窘迫发展为新生儿窒息的几率增加;（2）子宫下段拉长变薄，胎头过低时出头困难，剖宫产取头易引起子宫下段切口撕裂，尤其是从阴道上推抬头时易引起上行感染，造成母婴损伤;（3）胎头吸引器助产易滑脱，必须借助宫缩的力量，胎儿娩出所需时间较产钳长，且反复吸引对胎儿窘迫不利，造成新生儿窒息率增;（4）情况紧急时即使无宫缩力，仅靠术者牵引产钳即能迅速结束分娩，可及时解除危害母体或胎儿的情况。因此，大多数学者认为产钳术具有剖宫产和胎头吸引术不能具有的独特优点，非其它产科手术所能完全取代，故在产科工作中仍具有一定的地位。据报道，低位产钳术和自然分娩的围产儿死亡率和病率无差异3 ，本组资料也说明了相同的问题。 3.2 正确掌握产钳术的适应证及禁忌证是产钳术成功的关键 术者须对胎儿大小、骨产道及胎头径线有较准确的估计，应根据产妇宫底高底、腹围、腹壁厚薄、羊水量、是否破膜、先露高低、近期B超检查胎儿双顶径、腹围、股骨长及羊水指数等进行综合分析，准确估算胎儿大小。阴道检查是产钳术成功至关重要的一个步骤，了解耻骨弓角度、对角径（骶耻内径）、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、盆侧壁是否内聚、骶骨弧度及骶尾关节活动度等，以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度;明确宫口是否确已开全，确立胎方位和胎先露的高低，排除骨盆狭窄或头盆不称等产钳禁忌证。检查及判断胎方位的方法有两种。（1）触摸胎头骨缝法:以一手食指及中指触摸胎头骨缝，呈“十”字形则为大囟门部位，呈“人”字形则为小囟门部位，应特别注意当临产时间长，胎头严重水肿及颅骨重叠明显时有摸不清楚的可能，须认真体会，正确判断。（2）触摸胎耳法:将手伸入阴道较高位，以食指及中指触摸及拨动胎儿耳廓，体会耳廓的朝向，耳廊所指方向即枕骨之所在，如果两侧耳朵高底不一，则提示前后及左右侧的不均倾，颏后位、额位、高直位、倾势不均或其他异常胎位是阴道助产的禁忌证。而在临床工作中往往容易把高直位、倾势不均误诊为枕后位和枕横位。因此，以胎头双耳的标志最为准确。另外，须特别注意因临产时间长，致胎头塑形、水肿、在阴道口可见到较多的胎儿头皮，误认为胎头已深入骨盆，实际上胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或为单顶入盆，骶骨凹处空虚，腹部检查可触及胎头大径，此为明显头盆不称之表现，应认真识别，避免因判断失误造成母婴不应有的损失。 3.3 提高产钳助产术的技巧是减少母婴并发症的必要条件 从本组资料看，产钳术的成败，对母婴损伤的大小程度与放置产钳时胎头位置的高低及技术熟练程度密切相关。为减少母婴并发症的发生，在认真确定适应证的基础上，常规行会阴侧切，尤其枕后位的产钳或巨大胎儿会阴切口应加大，胎头位置不正时，要尽量用手旋转胎儿头成正枕前位或正枕后位，如旋转的胎头不易固定，可一手固定胎头，另一手按单手上产钳法上钳，置钳动作要轻巧，将钳匙紧贴，术者引导手的掌侧，顺骨盆弯及胎头轻轻滑入，切忌直进直出，谨防钳匙刮伤胎儿面颊，切忌暴力与反复，不可强行扣合产钳;牵引产钳应循宫缩起伏，宫缩时牵拉，间歇时松开钳柄，牵引力量应缓慢均匀平稳，牵引力不应过大，仅用前臂的力量足以完成手术，避免用全身暴力;牵引方向应沿产道弯曲方向进行，牵引低中位产钳时，阵缩开始，将钳柄向外稍向下（与水平形成约30）牵拉，胎头到达阴道下部按水平方向牵引，胎头拨露时，逐渐抬高钳柄，使胎头上仰娩出。牵引低位产钳时一开始向外向下牵引的角度略小于低中位产钳，牵引出口产钳时一开始就向外向上牵引;枕横位的胎头旋转极为重要，手转胎头时，最好在胎头已下降的原水平操作，尽可能地不要将胎头过度上推，术者应以手指的指腹或第一、二指节握持胎头进行旋转，切忌以指尖抠压胎头，以免造成胎儿颅骨凹陷性骨折。此外，术者一手在 阴道内旋转胎头时，另一手可在腹壁外，耻骨联合上方，帮助胎头旋转。亦可由助手在台下、立于产妇侧方，双手放在产妇腹壁上，推动胎肩及胎背帮助其向前旋转，例如右枕横位时应将胎头顺时针方向转动90成正枕前位后，再继续沿顺时针方向转动510，以免由于胎体未能随之转动待松手后胎头又有不同程度的转回，而造成置针时夹偏，转胎头至满意后，右手仍需固定胎儿头，引导放置左叶产钳，放妥后右手退出阴道之前，令助手握持固定该叶产钳，还应让产妇向下屏气用力，使胎头有所下降并嵌于盆腔;处理持续性枕后位时，如胎头高度变形并降至盆底时，手法转正胎儿头至枕前位困难时，即将儿头转成正枕后位，置钳后先向外向下牵引，直至额部露出，再向外向上牵引，使胎头俯屈娩出，为防止会阴度裂伤，应避免牵引方向改变，用力应平稳，不得左右摇摆，与助手密切配合保护会阴。本资料会阴度裂伤2例，均系操作不当所致。本组病例虽无失败改为剖宫产的个例，但需要提出的是，应避免产钳困难，果断施行剖宫产:发现异常胎位，有明显头盆不称表现，转胎头困难或失败，产钳放置困难或无法扣合，产钳牵引阻力大或滑脱，术者本身对手术没有把握或经验不足等，应当机立断实施剖宫产结束分娩，不能侥幸地试用，以免贻误抢救胎儿的时间及损伤母体。同时，产房必须具备有紧急手术的条件和新生儿窒息复苏抢救设备，为产钳助产提供有力的保障。 3.4 正确掌握产钳助产 产钳助产是解决头位难产的重要手段之一，正确使用产钳可达到缩短产程、抢救母儿的作用。过硬的基本功是产钳助产成功的保证，准确的阴道检查是产钳助产成功的关键;排除因胎头受压时间长，产瘤形成、颅骨重叠、