半腹膜外筋膜内子宫切除改良新术式的探讨.doc

半腹膜外筋膜内子宫切除改良新术式的探讨【关键词】 ,经腹子宫 经腹子宫全切术、半腹膜外子宫全切术和筋膜内子宫全切术各具优点。我院保留其优点将3种术式融合为半腹膜外筋膜内子宫全切术。该术式具有腹腔干扰少、手术副损伤少、胃肠功能恢复快及保持阴道支持力等优点，有关资料曾报道。此后，我院在分离膀胱腹膜、处理子宫附件和解剖筋膜鞘等重要环节上做了进一步改良，取得了满意效果。1 手术方法（1）本术式适于需行子宫全切，包块大小相当于妊娠12周以内，粘连不多的良性病变，术前准备、麻醉、体位与经腹子宫全切术相同。（2）分离膀胱腹膜之间的组织连接。原术式采取多层次分离法，改良新术式为三段分离法。取下腹正中切口，分层切开达腹膜前间隙；在膀胱下方0.51cm处，用血管钳分开腹横筋膜和膀胱前筋膜达膀胱肌层表面，术者和助手同时将两手食指插入膀胱与筋膜之间的疏松组织内，沿膀胱游离缘由中间向两侧做潜行钝性分离达黄色脂肪区。整块切开游离后的膀胱前筋膜和腹横筋膜。在脐正中韧带与膀胱的交角处将膀胱上筋膜分薄。术者和助手用裹有纱布的右手食指交替上推反折腹膜，下推膀胱，游离、切断，缝扎脐正中韧带。在脐正中韧带断端的膀胱与腹膜之间向后分离1.52cm，露出膀胱上筋膜下方的疏松结缔组织。用潜行钝性分离法分离切断膀胱上筋膜达膀胱侧凹的黄色脂肪区。术者两手掌背相对向后交替扒开膀胱后筋膜达子宫腹膜反折。为防止误伤宫颈两侧静脉丛，术者左手食中二指骑跨宫颈两侧作指示，用剪刀下推膀胱至宫颈外口水平。（3）切开膀胱子宫腹膜反折托出子宫。此时盆底腹膜的近端游离缘从子宫前方移向后方。在子宫后方塞一块纱垫即可阻止盆腔内容物涌出。未改良术式因韧带单独切断结扎，改良新术式将圆韧带、卵巢子宫悬韧带、输卵管及其动静脉用两把长弯血管钳并到一起钳夹切断之。双重缝扎远侧端附件。钳夹近子宫端的两把血管钳作牵引用。分离阔韧带后叶腹膜至子宫骶韧带附着处稍下方。将移向子宫后方的盆底腹膜与阔韧带及子宫后壁浆膜的游离缘对应缝合关腹。（4）处理子宫动脉。锐性分离子宫动静脉束的宫旁组织。用一把血管钳弯背向内紧贴子宫峡部钳夹，在子宫侧缘与血管钳之间切断。双重缝扎子宫动静脉的游离残端。近子宫端的血管断端勿需处理，此时会有少许子宫残血流出，拭净即可。（5）做筋膜鞘，切除子宫。围绕子宫峡部做一深约0.3cm的环形切口，切开子宫第一层肌层。深度恰当时即露出第二层肌肉光滑发白的表面。用刀刃沿此削离面向下刮压至宫颈外口，突出的宫颈前后唇就清楚可辨。在宫颈穹隆部切开阴道，摘除子宫。此后依次缝合阴道壁、筋膜鞘和各层组织。2 结果2.1 改良新术式的手术时间与未改良手术的手术时间对比 见表1。改良新术式的手术时间显著短于未改良手术。表1 改良新术式手术时间与未改良手术的手术时间对比 （略）2.2 改良新术式的手术出血量、术后病率、腹膜穿通及膀胱浅表损伤 见表2。表2 手术出血量、术后病率、腹膜穿通及膀胱浅表损伤对比 （略） 改良新术式的手术出血量、术后病率、腹膜穿通及膀胱浅表损伤明显低于未改良组（我院做子宫切除未发生盆腔脏器的其他损伤）。3 讨论3.1 改良新术式的可行性分析 （1）腹膜与膀胱通过筋膜连接。必须分离筋膜才能完整地游离腹膜。筋膜的营养血管主要分布在筋膜内，将完整的一层筋膜进行多层分离自然速度慢、出血多。而膀胱筋膜与膀胱层之间有一层疏松结缔组织，其内仅有少许毛细血管，故全层分离筋膜不仅速度快而且出血少。根据解剖位置笔者将其分为膀胱前筋膜、膀胱上筋膜和膀胱后筋膜三段进行分离，此分离法的可行性已经解剖学专家审核认可（中国解剖学会西南审稿会经华西医大、遵义、昆医等院校五位教授审核认可三段分离法的可行性）。因此，三段分离法优于多层次分离法。（2）圆韧带、卵巢子宫悬韧带、输卵管及其动脉可以一次性钳夹、切断、缝扎，但必须认真打结，以防滑脱。（3）用一把血管钳弯背向内紧靠子宫钳夹其动静脉束。在子宫与血管钳之间切断，缝扎血管的近侧端而靠子宫端的血管可不予处理。此时子宫端会有少许残血流出，但不是循环内的有效部分。因此，子宫内动脉的来源已完全阻断。尽管子宫与盆底血管丛之间尚有交通支相连，但这些储备血管开通需要4560min，此时子宫切除早已完成。所以，用一把血管钳钳夹子宫动静脉的方法能最大限度地避免输尿管损伤是安全可行的。（4）作筋膜鞘是在子宫的第1层和第2层肌肉之间进行，用剪刀分离容易使肌鞘破碎。用刀刃刮压则层次清楚，出血少。综上所述，以上改良环节无论从解剖和临床的角度进行分析都是可行的。3.2 改良新术式的优点：（1）速度快：本术式在分离膀胱腹膜，处理子宫附件，处理子宫动静脉和做筋膜鞘等重要环节上简化了手术程序，缩短了手术时间。（2）出血少：改良新术式在血管较少的层次之间进行分离，故损伤少、出血少。