血尿酸、血肌酐比值对肾小管间质损害程度的评估价值.doc

北京医学 2012年第 34卷第 4期论著 肾小管萎缩 、 肾间质纤维化是多种肾脏病的常 见病理表现 , 也是影响肾脏病进展及预后的重要因 素 1。 目前临床上评估肾小管间质损害程度的方法主 要是肾组织活检 , 但肾穿刺活检属于有创性检查 , 有 一定风险且难以多次重复 2。 因此 , 寻找评估肾小管 间质损害程度的无创性生物学标志物 , 为调整干预 治疗措施及提供疾病预后提供信息是十分必要的 。在家族性高尿酸血症的患者中 , 高尿酸和肾小管间质病变是主要的临床病理表现 3, 4。 以往的研究 也显示 , 在 IgA 肾病中 , 血尿酸水平与肾小管萎缩 、 间质纤维化相关 , 而尿酸在肾脏的代谢主要与肾小 球滤过和肾小管重吸收有关 5, 6, 因此我们利用北京血尿酸 /血肌酐比值对肾小管间质损害程度的评估价值周晶晶 1陈育青 1*刘颖 1韩佳 1师素芳 1王素霞 2邹万忠 1张宏 1【 摘要 】 目的 探讨血尿酸水平与肾小管间质损害程度的关系及血尿酸 /血肌酐比值对肾小管间质损害程度的 评估价值 。 方法共 8种病理类型 、 1797例肾脏病患者入选 , 由于肾小管间质的评分方法不同 , 将患者分为 IgA 肾病组和非 IgA 肾病组 , 探讨肾脏病中血尿酸 /血肌酐比值与肾小管间质损害程度的关系 。 结果血尿酸 、 血尿酸 /血肌酐比值与肾小管间质损害程度相关 (P 0.001 。 比值升高提示轻度小管间质损害 , 普通人群组 、 IgA 肾病和非 IgA 肾病小 管间质病变 0分组的血尿酸 /血肌酐比值分别为 3.660.02、 4.200.06、 3.630.10; 比值降低提示中重度小管间质损害 , 普通人群组 、 IgA 肾病小管间质病变 2分 组 、 非 IgA 肾 病 小 管 间 质 病 变 3分 组 的 血 尿 酸 /血 肌 酐 比 值 分 别 为 3.660.02、 2.970.17、 0.980.06。 结论血尿酸 /血肌酐比值对肾小管间质损害程度的评估有参考价值 , 比值升高或降低时 均提示出现小管间质病变 。【 关键词 】肾小管间质损害血尿酸 /血肌酐比值Clinical value of serum uric acid/serumcreatinine ratio for the degree of tubulointerstitial damageZHOU Jing-jing, CHEN Yu-qing, LIU Ying, et al(Department of Nephrology, Peking University First Hospital, Beijing 100034【 Abstract 】Objective To investigate the association of serum uric acid levels with the degree of tubulointerstitial lesion, and the predictive value of serum uric acid/serumcreatinine ratio for the degree of tubulointerstitial lesion. Methods1797cases from 8kinds of biopsy-proven kidney diseases were enrolled and dividedinto IgA nephropathy group and none-IgA nephropathy group based on different classification of tubular atrophy/interstitialfibrosis. 1535individuals from a community based cohort were enrolled as controls. ResultsBoth serum uric acid levelsand serum uric acid/serumcreatinine ratio were associated with the degree of tubulointerstitial damage. Higher serum uric acid/serumcreatinine ratio suggested slighter tubulointerstitial lesion. The creatinine levels of controls, T0of IgA nephropathy group and T0of none-IgA nephropathy group were 3.660.02, 4.200.06, 3.630.10respectively, and lower serum uric acid/serumcreatinine ratio suggested severe damage. The serum uric acid/serumcreatinine ratios of the controls, T2of IgA nephropathy group and T3of none -IgA nephropathy group were 3.660.02, 2.970.17, 0.980.06respectively. ConclusionsSerum uric acid/serumcreatinine ratio can reflect the degree of tubulointerstitial damage. Bothincreased and decreased ratio suggest tubulointerstitial lesion.【 Key words 】Tubulointerstitial lesionSerum uric acid/serumcreatinine ratio基金项目 :首都医学发展科研基金 (2009-20191. 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏疾病研究所 卫生部肾脏疾病重点实验室 (邮编 100034 2. 电镜室 *通讯作者253北京医学 2012年第 34卷第 4期组别 血尿酸 (mol/L血肌酐 (mol/L血尿酸 /血肌酐非 IgA 肾病组 (n =1178 0分组 323.05.9151.69.83.630.101分组 360.45.2106.14.84.360.082分组 394.19.1282.918.32.200.123分组368.713.7478.725.50.980.06P 0.0010.0010.001IgA 肾病组 (n =619 0分组 362.04.690.51.54.200.061分组 411.912.4120.25.53.770.202分组449.112.8222.019.32.970.17P0.0010.0010.001组别性别 (男 /女 年龄 (岁 血尿酸 (mol/L血肌酐 (mol/L血尿酸 /血肌酐普通人群组 (n =1535 760/77559.90.2299.12.082.70.43.660.02肾脏病组 (n =1797947/85038.80.4*362.22.8*160.54.4*3.630.04非 IgA 肾病 (n =1178606/57241.70.5354.63.6188.06.43.440.06IgA 肾病 (n =619341/27833.30.5376.64.3108.13.14.000.06与普通人群组比较 , *P 0.05大学第一医院肾内科建立的肾脏病数据库资料 , 选 择 2000-2009年在北京大学第一医院接受过肾组织 活检的患者对小管间质损害程度进行分级 , 探讨血 尿酸 /血肌酐比值与肾小管间质损害程度的关系 , 报 告如下 。对象与方法一 、 一般资料选 择 较 常 见 的 病 理 类 型 , 共 纳 入 1797例 , 男947例 , 女 850例 ; 平均年龄 (38.80.4 岁 。 其中 , IgA肾病 619例 , 特发膜性肾病 (IMN 302例 , 微小病变 肾病 (MCD 202例 , 狼疮性肾炎 (LN 191例 , 肾小管 间质肾病 (TIN 150例 , 新月体性肾小球肾炎 (CN 126例 , 局灶节段性肾小球硬化症 (FSGS 110例 , 血 管性疾病的肾损伤 97例 (包括血栓性微血管病 、 原发性高血压肾损伤 。同时纳入 1535例来自流调社区普通人群作为 正常对照 。 男 760例 , 女 775例 , 平均年龄 (59.90.2 岁 。二 、 方法1. 病理资料分析 :IgA 肾病肾小管间质病变评 分采用最新的牛津评分规则 7, 8。 0分 , 小管萎缩间质 纤维化面积 总面积的 50%。非 IgA 肾病根据病理报告 , 初步评估肾小管萎 缩及间质纤维化的面积 。 0分 , 无间质小管受累 ; 1分 , 间质小管局灶受累 (总面积的 75% 9。2. 检测项目及方法 :血尿酸 、 血肌酐为距离肾穿刺活检前最近的一次生化检查结果 , 分别采用尿酸 酶法 (HMMPS 法 和碱性苦味酸法 , 由我院检验科完 成 。 血尿酸的正常值范围男性 420mol/L, 女性 360mol/L。 血肌酐的正常值范围 44133mol/L。三 、 统计学方法应用 SPSS13.0统计软件 , 计数资料以例数 (N 和百分比 (%描述 , 计数资料的比较采用 掊 2检验 。 计 量资料先进行正态检验 , 符合正态分布的以 x 軃 s 表 示 ; 连续变量采用 ANOVA 进行假设性检验 , 组间比 较采用 LSD 检验法 。结果一 、 普通人群 、 IgA 肾病和非 IgA 肾病人群临床 指标的比较3组人群性别差异无统计学意义 (P =0.063, 普通人群组的年龄高于病例组 (P 0.001 。 普通人 群血尿酸 /血肌酐比值平均为 3.660.024, 与普通人 群相比 , IgA 肾病和非 IgA 肾病患者血尿酸水平和肌 酐水平均升高 , 见表 1。二 、 不同肾小管间质损害程度组血尿酸 、 血肌 酐 、 血尿酸 /血肌酐比值的比较 (表 21. 非 IgA 肾病组 :血尿酸 、 血肌酐和血尿酸 /血表 13组人群基本指标的比较 (x 軃 s 表 2非 IgA 肾病组和 IgA 肾病组不同肾小管间质损害 程度分组的血尿酸 /血肌酐比值 (x s 254北京医学 2012年第 34卷第 4期病理类型病理评分血尿酸 /血肌酐0分 1分 2分 3分 MCD 139(68.860(29.22(1.01(0.54.160.10IMN 87(28.8204(67.58(2.63(1.04.610.08FSGS 33(30.058(52.717(15.52(1.83.640.18LN 37(19.4123(64.426(13.65(2.64.330.13HT+MHT14(14.4 35(36.1 26(26.8 22(22.72.820.23TIN 51(34.015(10.031(20.753(35.31.180.07CN5(4.014(11.159(46.848(38.11.140.07P0.0010.001HT+MHT:恶性高血压 /原发性高血压肾损伤肌 酐 比 值 均 与 肾 小 管 间 质 损 害 程 度 相 关 (P 均 0.001 , 且各组间两两比较的差异也有统计学意义 。但是血尿酸和血肌酐的变化趋势不一致 。血 尿 酸 的 变 化 呈 现 先 上 升 后 下 降 的 趋 势 , 在02分组 , 随着局灶小管间质损害的加重 , 血尿酸水 平升高 ; 但在 3分组 , 即出现弥漫性肾小管间质损害时 , 血尿酸反而降低 。 血肌酐的变化呈现先下降后上 升的趋势 , 在 1分组 , 即轻度肾小管萎缩间质纤维化 时 , 血肌酐较 0分组降低 ; 但随着小管间质病变的加 重 , 血肌酐明显升高 。当轻度肾小管萎缩 /间质纤维化时 , 血尿酸 /血肌 酐比值明显升高 , 但当中重度肾小管萎缩 /间质纤维 化时 , 血尿酸 /血肌酐比值明显降低 。2. IgA 肾病组 :血尿酸 、 血肌酐和血尿酸 /血肌酐 比值均与肾小管间质损害程度相关 (P 均 0.001 。 随着小管间质损害的加重 , 血尿酸 、 血肌酐水平升高 , 血尿酸 /血肌酐比值下降 。三 、 不同病理类型的肾脏病中小管间质损害程 度及血尿酸 /血肌酐比值的比较8种 肾 脏 病 的 小 管 间 质 损 害 程 度 不 一 (P 0.001 , 血尿酸 /血肌酐比值差异有统计学意义 (P 0.001 。 TIN 、 CN 和血管疾病的肾损伤小管间质损害 程度较重 , 血 尿 酸 /血 肌 酐 比 值 低 ; IMN 、 MCD 、 LN 、 FSGS 和 IgA 肾 病 小 管 间 质 损 害 程 度 较 轻 , 血 尿 酸 /血肌酐比值高 , 见表 3。讨论肾小管间质损伤是肾小球固有细胞 (系膜细胞 、 内皮细胞 、 足突细胞 肾小管上皮细胞 、 成纤维细胞 、 浸润炎细胞和炎症因子 、 炎症介质等多个环节相互作用的综合结果 , 肾小管间质病变又可导致肾小球 滤过功能受损 , 所以肾小管间质病变并与肾功能进 展和预后有密切联系 1。 以往关于肾小管间质病变与 肾脏病进展和转归的临床病理研究多集中在全世界 发病率高的 IgA 肾病 。 1990年 , Bogenschutz 等 10通 过研究 239例 IgA 肾病患者 , 发现肾小球无病变而 间质损害严重的病例预后不佳 ; 相反 , 间质无明显改 变的病例预后良好 , 故提出肾脏间质纤维化是预测 肾脏病情的最重要指标 。 近年来 , 国内许多研究显 示 , 肾小管间质损害在 IgA 肾病中起重要作用 1114。近年来 , 国内外的研究发现 , 在 IgA 肾病中血尿 酸水平与肾小管间质损害相关 1517。 在本研究中 , 我 们利用北京大学肾脏病研究所的病例资源 , 以临床 常见肾脏病为研究对象 , 探讨血尿酸与肾小管间质 损害程度的关系 。 由于小管间质的评分方法的不同 , 我们将病例分为 IgA 肾病组和非 IgA 肾病组 。 结果 显示在 IgA 肾病及非 IgA 肾病中 , 血尿酸水平都与 肾小管间质损害相关 。 但在 IgA 肾病中 , 随着小管间 质损害的加重 , 血尿酸水平升高 ; 而在非 IgA 肾病 中 , 血尿酸呈现先升高后降低的趋势 。 所以 , 血尿酸 水平并不能特异地代表肾小管间质损害程度 。 并且 尿酸在肾脏中的代谢过程复杂 , 包括肾小管滤过 、 肾 小管重吸收 、 肾小管分泌和分泌后重吸收 5, 6。 本组结 果也显示 , 在非 IgA 肾病中 , 血尿酸和血肌酐的变化 趋势并不一致 , 当肾小管间质局灶损害时 , 血尿酸升 高 , 血肌酐反而降低 ; 当出现弥漫性肾小管间质病变 时血肌酐明显升高 , 而血尿酸降低 。 前者血肌酐降低 可能是因为残余肾单位的代偿作用导致高滤过 , 后 者血尿酸降低的原因可能是肾小管弥漫损伤 , 尿酸 重吸收减少 。 所以在本研究中 , 我们联合代表肾小管 滤过功能的血肌酐 , 探讨血尿酸 /血肌酐比值对肾小表 3不同病理类型肾脏病血尿酸 /血肌酐比值的比较 例 (% 255北京医学 2012年第 34卷第 4期管间质损害程度的评估价值 。结果显示 , 在普通人群中 , 血尿酸 /血肌酐比值 范围是 3.660.02, 在 IgA 肾 病 和 非 IgA 肾 病 患 者 中 , 随着小管间质损害的加重 , 血尿酸 /血肌酐比值 均呈现出先升高后降低的趋势 。 在肾脏病早期 , 小管 间质损害较轻 , 由于残余肾单位的代偿作用 , 血尿 酸 /血肌酐比值升高 ; 随着疾病的进展 , 小管间质出 现弥漫性损害 , 血尿酸 /血肌酐比值降低 。为了验证血尿酸 /血肌酐比值对肾小管间质损 害程度的评估价值 , 我们分别在不同病理类型的肾 脏病中分析了肾小管间质损害程度与血尿酸 /血肌 酐比值的关系并发现了相同的趋势 。 即在以肾小管 间质基本正常或局灶损害为主的膜性肾病 、 肾小球 微小病变 、 狼疮性肾炎 、 局灶节段性肾小球硬化症和 IgA 肾病中血尿酸 /血肌酐比值升高 ; 相反 , 在以弥漫 性小管间质损害为主的肾小管间质性肾病 、 新月体 性肾炎和血管疾病的肾损伤中血尿酸 /血肌酐比值 降低 。本组结果提示 , 血尿酸 /血肌酐比值对肾小管间 质损害程度有一定的评估作用 , 当比值升高或降低 时均提示出现小管间质病变 , 其中比值升高提示局 灶肾小管间质损害 , 比值降低提示弥漫小管间质损 害 。 血尿酸和血肌酐都是常规生化检查项目 , 以血尿 酸 /血肌酐比值作为估测肾小管间质损害程度的参 考指标较简单 , 在基层医院实用性强 。本研究的局 限 性 为 , 以 流 调 普 通 人 群 的 血 尿 酸 /血肌酐比值作为参考 , 而社区普通人群的年龄偏 大 , 有的可能还伴有高血压 、 糖尿病等慢性疾病 , 这 些均对血尿酸和血肌酐有影响 。 寻找更大样本 、 更广 泛年龄分布的普通人群参考是下一步研究的重点 。(致谢 :本研究的社区普通人群的资料来自于北京市高血压联盟研究 所 , 感谢刘力生教授的支持 , 特此致谢 参 考 文 献1DAmico G. 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